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乙肝

乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type b,简称乙肝)系由乙肝病毒(hbv)引起,以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现。部分病例有发热和黄疸;少数病例病程迁延转为慢性,或发展为肝硬化甚至肝癌;重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎;另一些感染者则成为无症状的病毒携带者。乙肝通过血液与体液传播,具有慢性携带状态。因其可能通过性生活传播,国际上将其列入性传播疾病乙型病毒性肝炎在中国流行广泛,人群感染率高,在某些地区感染率达35%以上。乙型肝炎与肺结核艾滋病并列世界上最常见的传染病。乙型肝炎是导致全球死亡的第10位,全世界约有3.5~4亿人感染乙型肝炎病毒,人数高于艾滋病感染者的八倍以上。

所有人群

有传染性性传播,垂直传播,血液传播

常见症状:转氨酶增高、消瘦乏力、恶心、食欲不振、肝肿大、抵抗力下降、发热、精神萎靡。本病潜伏期为6周~6个月,一般为3个月。从肝炎病毒入侵到临床出现最初症状以前,这段时期称为潜伏期。潜伏期随病原体的种类、数量、毒力、人体免疫状态而长短不一。

临床表现

1.全身表现

患者常感身体乏力,容易疲劳,可伴轻度发热等。失眠、多梦等可能与此有关。

2.消化道表现

肝炎时,肝功异常,胆汁分泌减少,常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。

3.黄疸

病情较重时,肝功能受损,胆红素的摄取、结合、分泌、排泄等障碍,血液中胆红素浓度增高。胆红素从尿液排出,尿液颜色变黄,是黄疸最早的表现。血液中胆红素浓度继续增加,可引起眼睛、皮肤黄染。由于胆汁酸的排出障碍,血液中胆汁酸浓度增高,过多的胆汁酸沉积于皮肤,刺激末梢神经,可引起皮肤瘙痒。

4.肝区疼痛

慢性乙肝一般没有剧烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛、压痛或叩击痛。如果肝区疼痛剧烈,还要注意胆道疾病肝癌胃肠疾病的可能性,以免误诊。

5.肝脾肿大

由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积,患者常有肝脏肿大。晚期大量肝细胞破坏,纤维组织收缩,肝脏可缩小。急性肝炎慢性肝炎早期,脾脏无明显肿大,门静脉高压时,脾脏淤血,可引起脾脏肿大

6.肝外表现

慢性乙肝,尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗,称肝病面容。手掌大、小鱼际显著充血称肝掌。皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣,其他部位也可出现。男性可出现勃起功能障碍,对称或不对称性的乳腺增生、肿痛和乳房发育,偶可误诊为乳腺癌;女性可出现月经失调、闭经、性欲减退等。这可能与肝功能减退,雌激素灭活减少,体内雌激素增多有关。

7.肝纤维化

慢性乙肝炎症长期不愈,反复发作,肝内纤维结缔组织增生,而其降解活性相对或绝对不足,大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴肝小叶结构的破坏(肝再生结节),则称为肝硬化。临床上难以将两者截然分开,慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程。

临床分型

1.急性乙型肝炎

(1)急性黄疸型肝炎:按病程可分为3期,总病程2~4个月。黄疸前期:起病较缓,主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。少数有呼吸道症状,偶可高热、剧烈腹痛,少数有血清病样表现。本期持续数天至2周,黄疸期:巩膜及皮肤黄染明显,于数日至2周内达高峰。黄疸出现后,发热渐退,食欲好转,部分病人消化道症状在短期内仍存在。肝大,质软,有叩痛及压痛。约有5%~10%的病人脾大。周围血白细胞一般正常或稍低,alt(血清丙氨酸氨基转移酶)显著升高,此期持续2~6周。恢复期:黄疸渐退,各种症状逐步消失,肝脾回缩至正常,肝功能恢复正常,本期持续4周左右。

(2)急性无黄疸型肝炎:起病徐缓,症状类似上述黄疸前期表现,不少病人症状不明显,在普查或查血时,偶尔发现血清alt升高,病人多于3个月内逐渐恢复,约有5%~10%转为慢性肝炎

2.慢性乙型肝炎
肝炎病程超过半年,亦可隐匿发病,常在体检时发现。症状多种多样,反复发作或迁延不愈。消化功能紊乱症状多见,表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。多数病人有乏力、肝区不适。常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。部分病人有低热及神经功能紊乱表现,如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。部分病人可有出血倾向,表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑。少数病人无任何自觉症状。中、重度慢性肝炎病人健康状况下降,可呈肝性病容,表现为面色晦暗,青灰无华。可见肝掌、蜘蛛痣,肝脾肿大,质地中等或较硬,有触、叩痛,脾脏可进行性肿大。部分病人发生内分泌紊乱,出现多毛、痤疮睾丸萎缩男性乳房发育、乳头色素沉着,乳房可触及界限清楚的硬块。
实验室检查显示alt及胆红素反复或持续升高,ast(天门冬氨酸转氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(asal)、碱性磷酸酶也升高。胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重。靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变。中重度慢性肝炎病人清蛋白(a)降低,球蛋白(g)增高,a/g比值倒置,γ球蛋白和igg亦升高。凝血酶原的半寿期较短,能及时反应肝损害的严重程度,凝血因子v、Ⅶ常减少。部分病人可出现自身抗体,如抗核抗体、抗平滑肌抗体,抗线粒体抗体,类风湿因子及狼疮细胞等阳性。

肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎为多见。消化系统可有胆囊炎胆管炎胃炎胰腺炎等;呼吸系统可有胸膜炎、肺炎;肾脏可有肾小球肾炎肾小管酸中毒等;循环系统可有结节性多动脉炎心肌炎心包炎等;血液系统可有血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症再生障碍性贫血溶血性贫血等;皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎(gianotti病)、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等;神经系统可有脑膜炎脊髓炎多发性神经炎格林-巴利综合征等;还可有关节炎、关节痛等症。
病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关:
①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应。
②免疫复合物的形成和沉积。
③机体细胞免疫反应引起的病变。
④继发于肝实质损害的影响。

3.重型乙型肝炎

(1)急性重型肝炎:又称暴发型肝炎。初起类似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛。起病10天内出现精神症状,如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。黄疸迅速加深,肝浊音界迅速缩小,有扑击样震颤及病理反射。病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水。发生脑水肿概率高,部分病人发生脑病。晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭。病人周围血白细胞总数升高,血清胆红素>171μmol/l,或平均每日以17.1~34.2μmol/l的速度迅速增长。多数病人出现酶疸分离现象。病情危重、预后甚差,病程常不超过3周。

(2)亚急性重型肝炎:又称亚急性重型肝炎。发病时常类似急性黄疸型肝炎。症状较严重,病人极度乏力,明显食欲缺乏,频繁恶心呕吐,腹胀难忍,出现腹水。肝界进行性缩小,黄疸迅速上升,血清胆红素大于171μmol/l,明显出血倾向,凝血酶原时间延长、活动度小于40%.血清蛋白降低,a/g比值倒置,早期alt上升,随后出现酶疸分离,ast/alt比值>1.肝性脑病常出现在病程后期,后期还可出现严重出血、电解质紊乱肝-肾综合征,严重感染,发生多脏器衰竭。病程较长,可达数月。部分病人可恢复,但多发展为坏死后肝硬化

(3)慢性重型肝炎:临床表现酷似亚急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎肝硬化乙肝病毒携带状态的基础上,发生了严重肝功能损害。可由慢性肝炎反复发作,渐进性加重而成为慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎,死后尸解证实诊断。主要表现为黄疸进行性加深,凝血酶原活动度进行性下降,出现难以消退的大量腹水、反复严重感染,难以纠正的电解质紊乱。此型病人常有低氧血症,存在通气换气障碍。近年由于治疗的加强,半数以上病人不出现肝性脑病,或仅在临终前出现,常因上消化道出血肝-肾综合征及严重感染而死亡。

4.淤胆型肝炎
急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状较轻,黄疸进行性加重并持续3周以上,病人皮肤瘙痒,大便色变浅,短期内可呈灰白色。肝大,血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主。r-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升高。疾病初起,alt明显升高,但很快下降,出现酶疸分离。部分病人入院时凝血酶原活动度下降,但经补充维生素k1,3~7天后即迅速得到纠正。B超检查无肝外梗阻表现。

1.实验室检查
(1)肝功能检查。
(2)乙肝五项检查
又称乙肝两对半,包括乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc),是确定乙肝病毒(HBV)感染的重要标志。
(3)其他相关检查(血常规、肾功能、蛋白、脂肪及糖代谢、血清免疫学、甲胎蛋白检查等)。
2.影像学检查
包括腹部超声、ct、磁共振检查等
3.肝穿刺病理检查
对各型肝炎的诊断有很大价值,通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以knodellhai计分系统观察,对肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均可得到正确数据,有利于临床诊断和鉴别诊断。

诊断

根据临床特点,参考流行病学资料,排除其他相关疾病,确定诊断依靠病原血清学检查,对临床表现不典型者,应进行肝穿刺病理检查。

鉴别诊断

1.药物性肝炎

特点为:
①既往有用药史,已知有多种药物可引起不同程度肝损害,如异烟肼,利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现,长期服用双醋酚丁,甲基多巴等可致慢活肝,氯丙嗪,甲基睾丸素,砷,锑剂,酮康唑等可致淤胆型肝炎。
②临床症状轻,单项alt升高,嗜酸性粒细胞增高。
③停药后症状逐渐好alt恢复正常。

2.胆石症

既往有胆绞痛史,高热寒战,右上腹痛,莫非征(murphy征)阳性,白细胞增高,中性粒细胞增高。

3.原发性胆法性肝硬化

特点为:
①中年女性多见。
②黄疸持续显著,皮肤瘙痒,常有黄色瘤,肝脾肿大明显,alp显著升高,大多数抗线粒体抗体阳性。
③肝功能损害较轻。
④乙肝标志物阴性。

4.肝豆状核变性(wilson病)

常有家族史,多表现有肢体粗大震颤,肌张力增高,眼角膜边缘有棕绿色色素环(k-f环),血铜和血浆铜蓝蛋白降低,尿铜增高,而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。

5.妊娠期急性脂肪肝

多发生于妊娠后期,临床特点有:
①发病初期有急性剧烈上腹痛,淀粉酶增高,似急性胰腺炎。
②虽有黄疸很重,血清直接胆红素增高,但尿胆红素常阴性,国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎,供参考。
③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害,alt升高,但麝浊常正常。
④B型超声检查为脂肪肝波形,以助早期诊断,确诊靠病理检查,病理特点为肝小叶至中带细胞增大,胞浆中充满脂肪空泡,无大块肝细胞坏死。

6.肝外梗阻性黄疸

如胰腺癌,总胆管癌,慢性胰腺炎等需鉴别。

1.一般治疗
急性肝炎及慢性肝炎活动期,需住院治疗、卧床休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供给,严禁饮酒,恢复期应逐渐增加活动。慢性肝炎静止期,可做力所能及的工作,重型肝炎要绝对卧床,尽量减少饮食中的蛋白质,保证热量、维生素,可输人血白蛋白或新鲜血浆,维持水电解质平稳。
2.抗病毒治疗
急性肝炎一般不用抗病毒治疗,而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。
①干扰素:重组DNA白细胞干扰素(IFN-α)可抑制HBV的复制。隔天肌注,连续6个月,仅有30%~50%患者获得较持久的效果。丙型肝炎的首选药物为干扰素,可与利巴韦林联合应用。
②拉米夫定:是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物,具有抗HBV的作用。口服拉米夫定,血清HBV-DNA水平可明显下降,服药12周HBV-DNA 转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT,改善肝脏炎症,但HBeAg阴转率仅16%~18%,治疗6个月以上,可发生HBV的变异,但仍可继续服用本 药,副作用轻可继续服用1~4年。
③泛昔洛韦:是一种鸟苷类药物,它的半衰期长,在细胞内浓度高,可以抑制HBV-DNA的复制。本药副作用轻可与拉米夫 定干扰素等合用提高疗效。
④其他抗病毒药物:如阿昔洛韦、阿德福韦、恩替卡韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。
3.免疫调节剂
常用的有:
①胸腺素α1(日达仙) 有双向免疫调节作用,可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。
②胸腺素 参与机体的细胞发生免疫反应,诱导T淋巴细胞的分化成熟,放大T细胞对抗原的反应,调节T细胞各亚群的平衡。
③免疫核糖核酸 在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。
4.导向治疗
新的免疫治疗(如DNA疫苗免疫复合物治疗等)、基因治疗(反义核酸治疗转基因治疗)正在研究中。
5.护肝药物
护肝药:
①促肝细胞生长素 促进肝细胞再生,对肝细胞损伤有保护作用,并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。
②水飞蓟宾 有保护和稳定肝细胞膜作用。
③甘草酸二铵(甘利欣) 具有较强的抗炎,保护细胞膜及改善肝功能的作用,适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。
④腺苷蛋氨酸(思美泰) 补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。

1、养成良好的生活方式,规律作息,保证充足睡眠,避免熬夜和过度劳累。
2、保持轻松、愉快的心情,避免紧张、焦虑等不良情绪。
3、适当进行体育锻炼,比如散步、慢走、打太极拳等。
4、合理饮食,不吃油腻、辛辣刺激性食物,忌烟酒。
5、根据天气变化情况,增减衣物,注意预防感冒。
6、牙刷、毛巾、剃须刀等个人物品需专用,避免与他人交叉使用。
7、进行性生活时采取保护措施,比如使用安全套。

急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%,而乙肝如不及时治疗,就会导致很多并发症,目前没有完全有效治愈乙肝的方法,所以预防乙肝是关键。预防乙型病毒性肝炎的一般措施如下:
1、控制传染源
各型急性肝炎患者的隔离期按各型病毒性肝炎的传染期而定。对无症状hbv和hcv携带者应该进一步检测各项传染性指标,包括hbeag、hbv dna 、抗hcv和hcv rna,阳性者应该禁止献血和从事托幼工作。
2、切断传播途径
防止通过血液和体液的传播。每个献血员和每个单元血液都要经过最敏感方法检测hbeag和抗hcv。严禁阳性者献血,禁用阳性血液。提倡使用一次性注射用具和针灸针,重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡2小时消毒。漱洗用具要专用。接触患者后用肥皂盒流动水洗手。保持良好的生活习惯。
与不清楚是否携带乙肝病毒的人进行性行为前应采取安全预防措施。正确地使用避孕套,可以减低感染的机会。 不用他人的有可能与血液及体液接触的私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及针筒。 对纹身、纹眉、穿耳洞、针灸、脱痣等接触血液的手术谨慎对待,尤其不应使用消毒不合格的仪器进行,尽量使用“用后即弃”(一次性)的器具。 如工作需要与病者接触,应实行一些安全措施。如会接触大量病者的血液及体液,应戴上手套、面罩和保护外衣。也可用稀释的家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污的物品。
3、保护易感人群
凡新生儿(尤其是母亲hbeag阳性者)出生后24小时内都应立即接种基因重组乙型肝炎疫苗,注射3次后保护率约为85%。hbeag阳性孕妇在怀孕后3个月注射乙肝高价免疫球蛋白(hbig),可能对母婴传播起预防作用。

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