无特殊人群

有传染性血液传播，垂直传播，医源性传播，母-婴传播，性传播

以往根据其症状体征及肝脏的病理改变分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎。
1、慢性迁延性肝炎：患者的症状体征及肝功能改变均不严重，常见症状为乏力，食欲不振，肝区轻微疼痛，偶尔出现黄疸，肝脏轻度肿大，质地可中等硬，轻微压痛。少数病人可有脾肿大。alt升高或反复升高，其他肝功能试验及蛋白代谢大致正常。其主要病理变化特点为汇管区的细胞浸润，浸润细胞以淋巴细胞、组织细胞为主，中性粒细胞很少。肝实质内可见少量肝细胞变性或点状坏死。但肝小叶完整，没有肝细胞再生结节形成，因而不发展或肝硬变，一般预后良好。
2、慢性活动性肝炎：临床症状较重，病程经过以病情反复加剧为其特征。乏力、厌食、腹胀、肝区痛等症状明显，中等度黄疸，肝肿大，脾脏常可触及，肝病面容，有蜘蛛痣及肝掌。及有肝外系统表现，关节炎、脉管炎、皮疹、alt持续或反复升高，蛋白代谢异常，白细胞及血小板减少，并可有贫血。其病理特征为汇管区的慢性炎性细胞浸润及其向周围肝实质内侵入发展，破坏肝小叶界板，肝细胞变性坏死和小叶内间隔形成，随后逐渐出现肝细胞再生结节，病变逐渐向肝硬变转化。一般认为慢活肝容易导致肝硬变。

慢性肝炎的诊断：
一、组织病理学检查慢性肝炎的基本病变为小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴有不同程度的肝纤维化，根据其程度分别分为1~4级(g)和1~4期(s).二、辅助检查(1)生化学检查：
1).alt和ast血清水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
2).胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，也可出现胆红素与alt和ast分离现象。
3).凝血酶原时间(pt)也是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标。
4).胆碱酯酶、血清白蛋白反映肝脏合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。
5).甲胎蛋白(㈣明显升高往往提示hcc,故用于监测hcc的发生；afp升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意afp升高的幅度、持续时间、动态变化及其与alt、ast的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。
(2) hbv血清学检测：hbv血清学标志包括hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbe、抗-hbc和抗-hbc igm,目前常采用酶免疫法(eia)、放射免疫法(ria)、微粒子酶免分析法(meia)或化学发光法等检测。
(3) hbvdna、基因型和变异检测：
1).hbv dna定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性hbv感染的诊断、血清hbv dna及其水平的检测，以及抗病毒疗效。
2).hbv基因分型常用的方法有：
①基因型特异性引物pcr法；
②限制性片段长度多态性分析法(rflp);
③线性探针反向杂交法(inno-lipa):
④pcr微量板核酸杂交酶联免疫法：
⑤基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(sfda)正式批准的hbv基因分型试剂盒。
3). hbv耐药突变株检测常用的方法有：
①hbv聚合酶区基因序列分析法；
②限制性片段长度多态性分析法(rflp);
③荧光实时pcr法；
④线性探针反向杂交法等。
(2)病原学检查：病毒性慢性肝炎有相应病毒血清学标志阳性结果，自身免疫性慢性肝炎有多种自身抗体阳性，如抗核抗体(ana)、抗平滑肌抗体(asma)、线粒体抗体(ama)、肝细胞膜抗体(lsp抗体和抗lma),但病毒性慢性肝炎偶尔可测到某些自身抗体低浓度升高。
(3)超声检查可供分度参考：轻度：肝脾无明显异常改变；中度：可见肝内回声增粗，肝脏和(或)脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽；重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”.诊断1.临床及组织学诊断诊断依据：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或hb5ag携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超综合分析，亦可作出相应诊断。临床分三度：
①轻度(相当于原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动肝炎):症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；组织学为g1~2、s0~2;B超示肝脾无明显异常改变。
②中度(相当于原中型慢性活动性肝炎):症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；组织学为g3、s1~3;B超示肝内回声增粗，肝脏和(或)脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。
③重度(相当于原重型慢性活动性肝炎):有明显或持续的肝炎症状和体征。实验室检查血清alt和(或)ast反复持续开高、白蛋白降低或a/g比值异常；除前述多件外，凡白蛋白≤32g/l、胆红紊>5倍正常值上限、凝血酶原活动度为60%~40%、胆碱酯酶≤2500u/l.四项中有一项达到上述程度者即可诊断；组织学为g4、s2~4;B超示肝回声明显增粗，分布不均匀，肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲，门静脉和脾静脉内径增宽，脾脏肿大，胆囊有时可见“双层征”.2.病原学诊断(1)慢性乙型肝炎临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症hbv感染标志阳性。即：
①血清hbsag阳性。
②血清hbvdna阳性。
③血清抗一hbc igm阳性。
④肝内hbcag和(或)hbsag阳性或hbvdna阳性。
(2)慢性丙型肝炎临床符合慢性肝炎，血清抗-hcv阳性。或血清和(或)肝内hcvrna阳性。
(3)慢性丁型肝炎临床符合慢性肝炎，血清抗-hdv igg持续高滴度，血清hdvdna持续阳性，肝内hdv rna和(或)hdvag阳性。
3.诊断要点按病因分类。如慢性病毒性肝炎(乙型、丙型),自身免疫性慢性肝炎，药物性慢性肝炎等；按照病变程度分为轻、中、重3度(1)轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；
(2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；
(3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门脉高压症者。并以组织学炎症坏死程度分级(g1~4级).以肝纤维化程度分期(s1~4期).4.诊断(1)慢性迁延型肝炎：
1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者；
2)肝功能检查alt持续或间歇异常；
3) hbv标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗hbc igm滴度低于1:32或阴性，血清hbsag或hbv-dna任何—项阳性，病程持续半年以上；
4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。疑似病例：
1)+2)+3).确诊病例：疑似病例+4)或3)+4).(2)慢性活动性肝炎：有明显的肝炎症状。
1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸(排除其他原因)2)肝功能检查：alt反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，a/g蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。
3) hbv标记物检测：符合慢性乙肝的病原学指标，抗hbc igm滴度低于1:32或阴性，血清hbsag或hbv-dna任何一项阳性，病程持续半年以上；
4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，其至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并侬据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。疑似病例：
1)+2)+3)+4).确诊病例：疑似病例+5)或4)+5).(3)重型肝炎；
1)急性重肝：a.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状(Ⅱ度以上的肝性脑病),黄疸迅速加深，严重的消化道症状；b.体征：肝浊音界迅速缩小等；c.肝功能异常：特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%;d.hbv检测：符合急性乙肝的病原学指标，但hbsag可阴性而早期出现抗hbs阳性和抗hbe阳性；e.肝病理组织特点：有条件者可做肝活检，急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀，胞膜明显，胞浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有少数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆，急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死，坏死处肝细胞消失，遗留网织支架，肝窦充血，有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。疑似病例：a+b+c.确诊病例：疑似病例+d或c+d.2)亚急性重型肝炎：a.以急性黄疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以内，出现意识障碍(Ⅱ度以上的肝性脑病),同时黄疸迅速升高，并有出血倾向；b.实验室检测：肝功能全面损害，血清胆红素大于171μmol/l或每天上升大于17.1μmol/l,胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40%:c.hbv标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标；d.肝脏病理组织学特点：可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死，网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象，可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团，呈假小叶样结构。疑似病例：a+b.确诊病例：疑似病例+c或c+d3)慢性重型肝炎：在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎。
4.淤胆型肝炎：
1)急性黄疸型肝炎起病，黄疸持续2~4个月或更长；
2)临床表现为肝内梗阻型黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸；
3)实验室检查：血清胆红素升高以直接胆红素为主，碱性磷酸酶，r-gt,胆固醇明显升高；
4) hbv标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标；
5)肝脏病理组织学特点：必要时可做肝脏活检，其表现与急性黄疸型肝炎相似，并有毛细胆管内胆栓形成，该细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状颗粒，汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。疑似病例：
1)+2)+3).确诊病例：疑似病例4)或疑似病例+4)+5).鉴别诊断：首先应作病因学鉴别(病毒性、自身免疫性、药物性、酒精性等),根据病史及实验室检查一般不难鉴别。此外，应与下列疾病鉴别：
(1)隐匿性肝硬化：有乏力、纳差、肝区痛等病史，肝功能正常或轻度异常，鉴别有困难时须做肝活检或做腹腔镜检查。
(2)非特异性反应性肝炎：系由全身性疾病所引起的肝非特异性炎症，临床和病理与慢性肝炎相似，通过了解原发病而鉴别。
(3)肝炎后综合征：在急性病毒性肝炎恢复后患者仍有乏力、食欲不振、上腹不适等症状，但肝功能正常，肝活检亦无异常发现。

根据国际工作小组1994年底在世界胃肠病大会上建议的原则，我国肝病专家在1995年第五次全国传染病会议上，对病毒性肝炎防治方案进行修改。对无论是乙型、丙型、丁型或新型病毒引起的慢性肝炎，均被划分为轻度、中重、重度3类。
1、轻度相当于原先认识的慢性迁延型或轻型慢性活动型，临床上病情较轻，生化指标仅1~2 项轻度异常。
2、中度相当于原慢性活动型肝炎的中等病理改变者，其症状、体征、实验室检查结果居于轻、重度之间。
3、重度有明显而持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀及便溏等，可有肝病面容，肝掌，血管痣和肝脾肿大而排除其他原因引起者，临床上无门脉高压症证据，血清alt反复或持续升高，白蛋白减低或白/球比值异常，蛋白电泳丙种球蛋白明显升高。凡白蛋白<329/l,胆红素>85 5mmol/l,凝血酶原活动度<60~40,3项中只需一项达标者，即可诊断为慢性肝炎重度。

西医治疗：  
西药治疗用于治疗慢性肝炎的西药很多，并主张以抗病毒治疗为主。

(1)抗病毒理想方案应为：
①必须有抗病毒活性；
②药物必须具备和抗原结合的特性；
③必须有调控免疫的作用；
④防止肝细胞损伤。目前尚无理想药物同时具备上述四个条件。

(2)抗病毒药物与用法：目前大多为联合用药。

①强的松+α-干扰素；

②胸腺肽+α-干扰素；

③双脱氧鸟苷+萘啶酸；

④鞣酸+木脂类复合物；

⑤胸腺肽+黄酮类药物；

⑥干扰素+肝细胞刺激因子(hgf);

⑦免疫球蛋白+(hgf).
(3) 抗病毒药物的疗效：用抗病毒药治疗慢性肝炎，远期效果不理想。其原因有二，①病毒存在部位。 hbv中的超螺旋共价闭环形(cccdna)为hbv中复制的核心，在肝细胞核中复制。抗病毒药物不可能进入细胞内，更不可能进入细胞核，即使血液中抗病毒药物达到相当浓度，细胞内却达不到有效浓度，因此达不到抗病毒作用。
②某些药物作用于病毒的一个环节，而不是病毒复制的全过程。如阿糖腺苷、无环鸟苷等对hbv-dnap及双股hbv-dna有作用；磷甲酸、苏拉明等对逆转单股hbvdna有作用；干扰素使hbv前基因降解，阻止单、双股dna及dna合成，因此用药后血清hbvm有一过性转阴， 但hbv复制并未终止。因此停药后又出现阳性。       中医治疗：　      
中药治疗应用中药治疗肝炎有以下思路方法：
第一辨证论治：应用传统辨证方法(宏观辨证)即运用望闻问切手段和中医理论归纳分析，“司内揣外”.强调“探微求索”、‘防微杜渐”,追求辨证的精确入微。这种治法有利于辨证分型，有针对性地治疗特殊证型和特殊见症。但对慢性肝炎发病机理、肝功异常等现代医学研究尚嫌不足。
第二宏观辨证与微观辨证相结合：即针对现代医学对慢性肝炎发病机理、生化、免疫、病毒指标，结合宏观辨证的证型选药。因为这些药物难以直接杀灭病毒，故应针对下述问题考虑治疗。

(1)调控免疫：许多中草药对免疫有较好的调节作用。其中能增强网状内皮系统功能的有黄芪、人参、党参、白术、白花蛇舌草、鱼腥草、黄连、黄柏、黄芩、栀子等；能提高白细胞数量及促进其吞噬功能者有灵芝、蘑菇、人参、黄芪、白术、甘草、金银花、补骨脂、山芋肉、女贞子、生地、鸡血藤、元参、益智仁、苡仁、紫河车等；能增加t淋巴细胞数量及提高其转化率者有白木耳、黄芪、yin羊霍、五味子、茯苓、桑寄生、红花、丹参、王不留、黄连、黄芩、蒲公英、地丁、水牛角、金银花等；能促进抗体形成或延长其半衰期者有鳖甲、元参、天冬、麦冬、沙参。肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳、黄精，人参等；能抑制抗体形成的有大枣、黄芪、甘草、大黄、桃仁、牛膝、生地、当归、川芎、红花，丹参等。解裂免疫复合物的有柴胡、葛根、竹叶、防己、秦艽、徐长卿、豨莶、茜草等。

(2)降酶：降alt归纳为疏肝理气、清泄邪热、健脾益气、,气血双补、活血化瘀、祛风解毒、攻补兼施、清热利湿、酸收、泻肺等降酶法。

①降低病人反应性：一部分慢性肝炎病人alt持久不降与过敏体质有关。临床常有过敏现象，如慢性荨麻疹。皮肤划痕试验阳性或者瘙痒，过敏性鼻炎，外周嗜酸性细胞增高等表现。改变这些病人全身反应性，有助于改变肝细胞的通透性，减少酶的释放，从而达到降酶、的目的。能抑制反应性炎症，解除过敏状态的中药有丹皮、三七、徐长卿、白茅根、夏枯草、龙胆草、苦参等。

②调整肝细胞的酸碱环境：肝细胞处于偏酸环境则酶的释放少，因此许多酸味中药有降酶作用。对热象和毒邪较盛者选用酸寒之品，如牛膝、鱼腥草、马齿苋、酢浆草、白芍等；对脾肾虚者选用健脾固肾的赤石脂、乌梅、复盆子、山芋肉等。

③调整病人脂肪代谢：慢性肝炎病人脂肪代谢不正常，有alt升高，轻则低酶，重则高酶，调整脂肪代谢有助于降酶。常用药物有生地、熟地、白术、苍术、山药、茯苓、丹皮、地骨皮、泽泻、茵陈、生山楂等。

(3)调整蛋白：

①提高白蛋白：因白蛋白降低和虚证有关，故多用补益法。对有轻度白蛋白降低者(白蛋白30.1~34.9g/l)在口服辨证论治中药基础上，加水牛角粉：
1.5g,2次/日：有重度白蛋白降低者(白蛋白<30g/l),再加用三七粉1.5g,2次/日。

②降低球蛋白：球蛋白中主要是γ球蛋白升高，对有γ球蛋白轻度升高者(20.1%~30%),用桃仁、红花、当归、川芎；重度γ球蛋白升高者(>30.1%)用三棱、莪术、桃仁，、红花；上述各类中一律加茜草、豨莶、萆藓等药物。

(4)消退黄疸：慢性肝炎重度黄疸(t.bil>171μmo1/l)详见本节“淤胆型肝炎”.轻、中度黄疸根据胆红素的结合与排泄障碍分别论治。结合障碍(d/t. bil<60%或更低=可用丹参，葛根；若系排泄障碍(d/tbil>60%,尿胆红素强阳性)可用行气破血药。
以上药物由于性味归经主治功能不同，均应根据证型选药组方。      预后：     
慢性肝炎系难治性疾病之一，若为水平传播，肝功能正常，血清中肝炎病毒复制标志转阴后，肝细胞内复制标志尚未转阴，坚持治疗6~12个月可获痊愈而不复发。若系母婴垂直传播，则因其细胞免疫功能低下或缺陷，治疗难度很大，给予恰当治疗，坚持用药3~5年有可能阻断其发展为肝硬化或肝癌。约有70%的丙肝呈慢性临床经过，主要表现为轻至中度alt升高，若控制不好，则发展为慢性肝炎，其中约有15%~30%发展为肝硬化，10%左右发生癌变。乙、丙，乙、丁或乙、丙、丁重叠感染则预后更差。乙、丙重叠感染者约有80%发展为慢性重型肝炎， 70%左右癌变、乙、甲或乙、戊重叠感染的慢性乙肝，常常病情迅速恶化，临床类似于亚急性重型肝炎，但病死率高达90%以上。      疗效评价：      (1) 临床基本治愈：
①该证候的主次证消失；
②肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛及叩痛；
③肝功能检查恢复正常；
④乙型肝炎病人则要求病毒复制指标阴转而且hbsag仍可阳性；
⑤以上各项保持稳定6~12个月者。

(2)显效：
①该证候中的主次证消失占半数以上或好转占三分之二以上；
②肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛或叩痛；
③肝功能检查正常或轻微异常， ttt≤8马氏单位，alt(gpt)≤37. 5iu (正常值以30iu为准);
④乙型肝炎病人要求病毒复制指标有一项阴转而hbsag仍可阳性。

(3)好转：
①该证候中的主次证消失占三分之一以上，或好转占半数以上；
②肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛及叩痛；
③肝功能检查较原检测值下降一半以上；
④乙型肝炎病人的病毒复制指标有所下降而且hbsag仍可阳性。

(4)无效：未达到上述标者。说明：本标准中“该证候的主次证”均按“消失”、“好转”、“无变化”,三级判定。
慢性肝炎近期临床基本治愈不难，但易出现病情反复。因此对住院病人一般不宜做出“痊愈”的判断；对住院或门诊病人，肝功能复常后，至少应随访与治疗1~2 年。若肝功能”始终保持正常，肝炎病毒复制标志始终阴性，则可认为达到治愈标准。感染性指标(hbsag、抗-hbcigg)转阴很难，有的甚至终身阳性。但对病人预后无重大影响。

1、注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。

多食蔬菜、水果，以补充足够的维生素和纤维素，也助于促进消化功能。肝脏功能减退时常常影响脂肪代谢，所以很多慢性肝炎患者合并有肝炎后脂肪肝。因此饮食要低脂肪、低糖(过多的糖进入人体内易转化为脂肪)、高蛋白。高蛋白饮食要包括植物和动物蛋白，如豆制品、牛肉、鸡肉、鱼肉等，动植物蛋白质要各半搭配。摄入蛋白质在消化后被分解为氨基酸才能吸收，然后在肝脏制造成人类最重要的肌肉和血液成分的蛋白质。人体有8种氨基酸自身不能制造，一定要由外源供给。当动植物蛋白质每天各半搭配、均衡提供时，可弥补各自的不足，明显增加蛋白质的利用率。适量的植物蛋白质能抑制动物性脂肪量，减低对动脉硬化的影响，保证必需氨基酸的充分吸收利用。挑食对肝病康复是不利的。