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肝性脑病

肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy) 是急、慢性重症肝病较为常见的并发症,由于肝功能损害导致毒素在脑部积聚,而引起患者的行为、情绪、言语、睡眠或行动方式发生异常变化。轻微型肝性脑病的症状并不明显,甚至被患者及其家人所忽视。但是,无论是否有明显的体征,慢性肝病尤其是肝硬化患者,只要发现有个性、行为变化的迹象,就要及时就医。正确、规范的治疗有助于控制患者病情,否则症状将不断恶化。
我国肝硬化患者伴发肝性脑病的比例从 10%~50% 不等。接受经颈静脉肝内门体静脉分流术 (TIPS) 治疗的患者,术后肝性脑病的总体发生率为 25%~45%。肝性脑病是重症慢性肝病患者的主要死亡原因,1 年生存率低于 50%,3 年生存率低于 25%。

当肝脏的正常结构或功能发生严重损害,无法清除体内毒素,并在脑部逐渐积聚,就会形成肝性脑病,影响患者的精神状态和行为模式。
诱发肝性脑病的临床危险因素主要包括消化道出血、感染代谢紊乱、服用镇静类药物。
肝性脑病患者的临床表现差异极大。轻微型肝性脑病一般没有明显临床症状;肝硬化相关肝性脑病呈现连续进展的趋势,患者的语言、行为、精神状态不断恶化;急性肝功能衰竭相关肝性脑病可迅速发病并陷入昏迷,甚至死亡;门静脉-体循环分流相关肝性脑病的肝组织结构正常,以神经、精神异常为主要特征。
如果慢性肝病患者发生精神、性格、行为异常,必须在复诊时及早告知医生或尽快去医院就诊。早期识别、及时治疗非常关键,可以降低患者死亡风险。
肝病科与神经内科医生会诊,详细观察患者的症状和体征,并开展一系列实验室、神经心理学和影像学检查,评估病情的严重程度,制定相应的治疗方案。
临床医生会同时从多个环节入手,采取综合性治疗措施:去除病因、减少毒素的产生和吸收、合理的营养支持,并根据患者具体病情施行相应的个体化治疗方案。
肝性脑病患者应积极配合医生,加强疾病管理,改善饮食习惯。
慢性肝病患者必须定期复诊,并关注精神状态和行为模式的变化。

患有严重肝病的人

无传染性

肝性脑病有哪些症状?

肝性脑病患者的临床表现差异较大。
轻微型肝性脑病一般没有明显临床症状,只有通过神经心理测试才能发现异常。
肝硬化相关肝性脑病:

慢性、反复发作的性格与行为的改变;
言语不清,动作缓慢甚至木僵、昏迷;
常伴有扑翼样震颤:手臂不由自主的摇晃。


急性肝功能衰竭相关肝性脑病:

多无明显诱因,常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深度昏迷,甚至死亡;
并伴有急性肝功能衰竭的表现,如黄疸、出血等,以及脑水肿颅内高压


门静脉-体循环分流相关肝性脑病:

无明显肝功能障碍,肝组织结构正常;
以神经、精神异常为主要特征。

1.血氨
慢性肝性脑病、PSE患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。
2.脑电图
大脑细胞活动时所发出的电活动,正常人的脑电图呈α波,每秒8~13次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。Ⅱ-Ⅲ期患者表现为δ波或三相波,每秒4~7次;昏迷时表现为高波幅的δ波,每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强,尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外,脑电图对亚临床肝性脑病和i期肝性脑病的诊断价值较小。
3.诱发电位
是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位,其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)和躯体感觉诱发电位(SEP),诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种p300事件相关电位,其与传统的诱发电位相比,具有不受刺激部位生理特性影响的特点。轻微肝性脑病患者的p300潜伏期延长。
4.心理智能测验
适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。其缺点是受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝,影响结果。其他可用于检测轻微肝性脑病的方法尚有划线及系列打点试验。
5.影像学检查
急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外,MRI检查可发现基底神经节有T1加权信号增强,与锰在该处沉积有关。开展的磁共振波谱分析(MRS)是一种在高磁场强(1.5t以上)磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。用质子(H1)MRS检测慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸等的含量发生变化。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。
6.临界视觉闪烁频率检测
轻度星形细胞肿胀是早期的病理改变,而星形细胞肿胀(alztrimerⅡ型)会改变胶质-神经元的信号传导,视网膜胶质细胞在时形态学变化与aiztrimierⅡ型星形细胞相似,故视网膜胶质细胞病变可作为时大脑胶质星形细胞病变的标致,通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断,初步应用结果认为方法敏感,简单而可靠,可用于发现及检测轻微肝性脑病。

肝性脑病需要做哪些检查来诊断?
诊断肝性脑病必须综合考虑如下检查结果:

肝功能、凝血功能和血氨检查。

神经生理检查:例如脑电图、脑诱发电位等。

神经心理检测:例如数字连接试验、数字符号试验、轨迹描绘试验、系列打点试验等检查。这些检查有助于发现那些没有明显异常表现的的轻微型肝性脑病患者。

影像学检查:例如 CT、磁共振。

什么是检查肝性脑病的数字连接试验?
受检者以最快的速度将试验纸上特定的杂乱分布的 1 至 25 这 25 个数字按从小到大的顺序逐个连接起来,工作人员记录受检者连接完成的时间。如果受检者在连接数字的过程中出现连接错误,工作人员将指出错误并从发生错误处继续连接。记录受检者最终完成数字连接的时间,一般认为大于 60s 被认为是异常,也就是数字连接试验结果为阳性,但具体的测试结果要参考患者的年龄和受教育程度。
什么是检查肝性脑病的数字符号试验?
数字符号试验是由 1 至 9 这 9 个数字、以及每个数字所对应的符号所组成,受检者按照特殊设计的数字和符号的对应关系,尽快在表格中填上数字所对应的符号,每填对 1 格得 1 分,,计算受检者在 90 秒内的总得分。如果达到如下的标准,则说明结果异常,也就是患者的数字符号试验结果为阳性:年龄 < 35 岁,得分 < 40 分;35 岁至 44 岁,得分 < 35 分;45 岁至 54 岁,得分 < 28 分;55 岁至 64 岁,得分 < 26 分。
医生是如何诊断肝性脑病的呢?
医生是通过综合考虑如下各方面的表现后,再做出肝性脑病诊断的:

患者患有严重的肝脏疾病或者曾有门体分流手术的病史。

出现性格改变、行为异常、精神紊乱、昏睡或者昏迷等精神神经异常的表现。

发病前有导致肝性脑病的某一项或某几项诱因(详见全部问答中的相关问答)。

检查发现肝功能损害、血氨升高、脑电图改变、数字连接试验及数字符号试验阳性等。

肝性脑病容易和哪些疾病混淆,要注意患者的哪些情况,挂对号?
肝性脑病需要和脑血管意外、酒精性脑病、酒精戒断综合征、急性药物中毒、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症脑病以及精神病等可能出现神经精神症状的多种疾病进行区别。区别的重点之一是患者发病前的基础疾病情况,例如一位有多年慢性乙肝病史的患者近期出现了皮肤颜色明显变黄、腰围迅速增大,接着出现了性格、行为的改变,甚至出现了昏迷,我们应该在医院就诊期间首先排除有无肝性脑病的可能性。而如果一位没有慢性肝病史的糖尿病患者,在昏迷前血糖长期控制欠佳,我们就应该首先考虑是不是因为血糖异常造成患者的昏迷。
常规的肝功能检查项目中包括血氨吗?
肝功能检查不包括血氨指标,因此需要单独检测。
血氨检查结果升高,就一定是肝性脑病吗?
不一定。肝性脑病患者可以因为体内氨代谢的异常而出现血氨升高,但是影响血氨检查结果的原因比较多,因此不能仅仅凭血氨结果这一项指标的升高,就诊断肝性脑病。
血氨升高的程度越高,肝性脑病就越严重吗?
不一定。虽然血氨的升高可以对诊断肝性脑病有一定的参考意义,但血氨数值的高低不能完全反映肝性脑病的具体分期,也就是说,血氨的高低与肝性脑病的严重程度不成正比。

早期识别、及时治疗是关键,可以降低患者死亡风险。临床医生会同时从多个环节入手,采取综合性治疗措施:去除病因、减少毒素的产生和吸收、合理的营养支持,并根据患者具体病情施行相应的个体化治疗方案。
如何治疗肝性脑病?

去除病因

其他部位的感染:医生会尽早开始经验性抗生素治疗。
消化道出血:医生一般会选择药物、内镜或血管介入等方法尽快止血。
电解质紊乱:医生会要求患者暂停服用利尿剂,并适当补充液体及白蛋白。
便秘:在医生指导下服用通便药物。
服用镇静剂:医生会根据患者具体情况,考虑暂停或减少药物剂量。若必须服用此类药物,控制病情,医生会与患者家属进行充分沟通,告知相关利弊。


肝性脑病常用的治疗药物

乳果糖(Lactulose):医生一般会优先选择的治疗肝性脑病的药物,美国食品药品管理局(FDA)批准可长期用于治疗肝性脑病。它不会被肠道吸收,能酸化肠道,促进排便,减少氨的吸收。
拉克替醇(Lactitol):疗效与乳果糖相当。
肠道非吸收型抗生素:利福昔明(rifaximin)-α晶型,肠道几乎不吸收,可广谱、强效地抑制肠道内细菌生长。
门冬氨酸-鸟氨酸(L-Ornithine-L-Aspartate,LOLA)、益生菌可有助于降低肝性脑病患者的血氨水平。


营养支持

肝性脑病患者首选肠内营养。
合理补充营养和热量有助于改善症状。

一般护理
对肝性脑病病人要设专护,床上安床挡,躁动者用约束带,以保证病人的安全。备好抢救物品和药品。取舒适体位并定时变换,防止产生褥疮。做好口腔护理,保持呼吸道通畅,防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧,必要时头置冰帽、降低颅内温度,减少脑细胞耗氧,保护细胞功能。保持大便通畅,减少肠道细菌产氨。建立静脉通路,及时合理用药。注意严格控制液体输入速度,防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。
饮食护理
昏迷前期开始数日内禁食蛋白质,共给足量的维生素,以高糖补充热能,待病情改善,逐步增加蛋白质供给。昏迷不能进食者给与鼻饲流汁。

慢性肝病患者应定期复诊,并关注精神状态和行为模式的变化。

定期复诊:及早发现肝功能、血氨水平的变化情况。
调整生活习惯:戒酒戒烟,避免高蛋白饮食,增加水果和蔬菜。
日常应关注患者的精神状态和行为模式的变化,早发现,早诊治。

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...觉 是不是肝性脑病需要查查血氨高不高不好说啊你好 这种情况是可以喝乳果糖的不客气只能卧床了喝点乳果糖吧有没有证据不会的是的很多肝硬化的患者喝这个不客气
王荣飞 聊城市第二人民医院
2022-03-15
...况的呢会有肝性脑病症状呢根本病因还是肝癌问题混乱呢
陈慧聪 茂名市电白区人民医院
2021-02-05
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张金梅 华中科技大学协和深圳医院
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