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肝肾综合征

肝肾综合征(Hepatorenal syndrome,HRS)是终末期肝病出现的以肾功能损伤、血流动力学改变、内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征
该病是急性肾脏损伤(AKI)的一种特殊形式,由极度血管舒张引起,且对扩容治疗无反应。肝硬化腹水合并急性肾功能衰竭的患者,即出现肾小球滤过率急性显著下降,血清肌酐浓度 >1.5 毫克/分升(133 μmol/L)时,可诊断为急性肾脏损伤,排除其他引起急性肾脏损伤的病因,结合肾脏无明显器质性病变等,可做出肝肾综合征的诊断。
临床可分为Ⅰ型肝肾综合征和Ⅱ型肝肾综合征

Ⅰ型肝肾综合征为快速进展性肾功能损害, 2 周内 SCr(血清肌酐浓度)成倍上升,超过基础水平 2 倍或 >226 μmol/L(2.5 mg/dl),或内生肌酐清除率下降 50% 以上或 <20 毫升/分钟。
Ⅱ型肝肾综合征为缓慢进展性肾功能损害,中度肾功能衰竭,SCr 水平在 133 ~ 226  μmol/L(1.5~2.5 mg/dl),常伴有顽固型腹水,肾功能下降过程缓慢;多为自发过程,有时也有诱因,预后相对于Ⅰ型较好。


以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要表现。
该病与感染、岀血、大量放腹水而未补充白蛋白,使用血管扩张药、应用肾毒性药物等触发因素有关。
本病占住院肝硬化合并急性肾功能衰竭患者的 20% 左右。患者合并肝肾综合征时,提示预后不良。
主要治疗方法为一般治疗、扩容治疗加血管收缩药物的应用、肾脏替代治疗、经颈静脉肝内门体分流术、肝移植术等。

好发于肝癌晚期的患者

无传染性

临床以少尿(24 小时少于 400 毫升)或无尿(24 小时少于 100 毫升)为主要表现,还可有下肢浮肿、腹胀明显、恶心、厌食等消化道症状加重的表现。
肝肾综合征有哪些症状?

Ⅰ型(急进型):快速出现少尿或无尿。快速进展性肾功能损害,2 周内,SCr(血清肌酐浓度)成倍上升,超过基础水平 2 倍或 >226 μmol/L(2.5 mg/dl),或内生肌酐清除率(eGFR)下降 50% 以上或 <20  毫升/分钟。可无诱因,也可伴随某些诱因,如自发性细菌性腹膜炎、上消化道大出血、大量腹腔穿刺放液等。平均生存期少于 2 周。
Ⅱ型(渐进型):逐渐出现少尿或无尿。缓慢进展性肾功能损害,中度肾功能衰竭,SCr 水平在 133 ~ 226 μmol/L(1.5 ~ 2.5 mg/dl),或内生肌酐清除率 <40 毫升/分钟,通常见于肝硬化肝功能相对稳定,利尿剂无效的难治性腹水患者,平均生存期为 3 ~ 6 月。

肝肾综合征常见并发症有哪些?

肝性脑病
自发性细菌性腹膜炎
消化道大出血
顽固性胸水;
顽固性腹水;
肝功能衰竭
弥散性血管内凝血

1.尿常规
蛋白阴性或微量,尿沉渣正常或可有少量红细胞、白细胞,透明,颗粒管型或胆染的肾小管细胞管型。
2.尿液检查
尿比重常>1.020,尿渗透压>450mmol/L,尿/血渗透压<1.5,尿钠通常<10mmol/L。
3.血生化检查
(1)低钠血症。
(2)血氯低。
(3)BUN和Scr升高。
(4)肝功能  ①ALT升高。②白蛋白降低。③胆红素升高。④胆固醇降低。⑤血氨升高。

我的哪些病史对医生诊断很重要?
之前有过肝炎、肝硬化、心功能不全的病史,当前或近期有过口服肾毒性药物的病史,近期查血肌酐升高
怀疑肝肾综合征时,需要做哪些检查?
肝肾综合征是排除性诊断,在做出肝肾综合征的诊断之前,应先排除肝病患者中急性或亚急性肾损伤的其他潜在病因。

肝功能:如有转氨酶升高、胆红素升高,提示有肝功能损害。

肾功能:如有血肌酐升高,提示有肾功能损害,可以协助诊断疾病。

腹部超声:明确有无肝硬化、腹水,评估肝病病情;排除肾实质疾病及梗阻性肾病,可以协助诊断疾病。

尿常规:尿红细胞 < 50 个细胞/高倍镜视野(未留置导尿管时)且蛋白排泄量小于 500 mg/d,可以协助诊断疾病

血常规:如有白细胞、中性粒细胞升高,提示有感染存在。

肝肾综合征容易与哪些疾病混淆?

肾小球肾炎:和肝肾综合征一样,表现为肝肾功能损害。对于肝硬化患者来说,经过一个疗程的氨基糖苷类药物治疗、给予放射造影剂、脓毒症发作或伴血压降低的出血之后,肝硬化患者可能出现急性肾小管坏死,进展快,可根据急性病程和肌酐快速升高加以鉴别。另外,尿沉渣镜检可有相应表现(含有红细胞、红细胞管型)。

肾前性疾病:对于肝硬化患者,恶心、呕吐等胃肠道液体丢失、出血或者应用利尿剂或非甾体类抗炎药进行治疗后,可诱发肾前性疾病,表现为肾功能异常。在鉴别方面,应停止应用可能的肾毒性药物并尝试补液后,肾功能仍没有改善,此时不考虑肾前性疾病。

一般治疗

卧床休息,给予高热量、易消化饮食,提高机体抵抗力。
加强护理防治感染。
监测出入量、体重、尿比重变化。
避免过量摄入液体,防止液体超负荷和稀释性低钠血症发生。

扩容治疗

给予血浆 600 ~ 1000 毫升/天或白蛋白 30 ~ 40 克/天,连续 4 天。
扩容仅对 Ⅰ 型肝肾综合征有一定疗效,对 Ⅱ 型肝肾综合征疗效不明。

药物及其他治疗

Ⅰ 型或 Ⅱ 型肝肾综合征可应用特利加压素(4 ~ 6 小时 1 毫克)联合人血白蛋白(20 ~ 40 克/天)治疗 3 天;如果 SCr(血清肌酐浓度)未降低至少 25%,可逐步增加至最大剂量,每 4 小时 2 毫克。如果有效,则治疗疗程为 7 ~ 14 天;如果无效,则停用特利加压素。在有效的情况下病情复发,可重复应用。
肝硬化顽固型腹水合并低钠血症的肝肾综合征患者,可使用托伐普坦。
该病患者应暂停使用非选择性的 β 受体阻滞剂,且不推荐使用血管扩张剂。
血管收缩药物治疗无效,且满足肾脏替代治疗标准的 Ⅰ 型肝肾综合征, 可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等,但不推荐 Ⅱ 型肝肾综合征行肾脏替代治疗。
对血管收缩药物治疗无应答、且伴有大量腹水的 Ⅱ 型肝肾综合征患者,可行经静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)治疗。不推荐 Ⅰ 型肝肾综合征患者行 TIPS 治疗。
出现肝肾综合征时,均应优先纳入肝移植计划。

肝肾综合征的发展及转归

肝肾综合征的预后极差。
若无新的治疗方法出现,Ⅰ 型肝肾综合征患者的中位生存时间为 1.7 周,90% 的患者 7 周内死亡。
Ⅱ 型肝肾综合征患者的中位生存时间约 6 个月,1 年存活率为 30%。

(1)患者居室内阳光要充足,空气新鲜流通,但要避免病儿直接吹风,以防感冒,加重病情。患者有蛋白尿、浮肿未退时,应卧床休息,限制活动。
(2)患者浮肿时给高蛋白低盐饮食 浮肿消退时可给普通饮食。在激素治疗过程中,饭量明显增多,要协助病儿调整饭量,以免伤食。长期使用激素治疗的患者,骨质较稀疏,要避免各种剧烈活动、跌扑等,以防骨折的发生。
(3)防止并发症,尤其是呼吸道感染注意保护患者的皮肤,使之清洁干燥、特别是皮肤折皱处。患者的内衣裤要柔软、宽松并以棉、丝织品为主。

可以采取如下预防措施:

预防感染:肝硬化腹水患者应积极预防腹腔感染。

慎用大剂量利尿剂和大量放腹水。大量腹水患者,放腹水要结合输注白蛋白,每次、每天放腹水 4~5 L,同时每升腹水补充白蛋白4 g。

血钠降低的肝硬化腹水患者,在慎用利尿剂的同时,不限钠饮食;血钠基本正常者,可先适当限钠,避免因低钠血症引起肾功能损害。

慎用非选择性β受体阻滞剂。

明显食道、胃底曲张未出血或已出血的患者,应分别采取一级或二级预防措施。

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相关问答-肝肾综合征

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能否把您的检查报告单传给我看看呢?另外就是您有什么不舒服的症状吗?如果按照您目前所说是肝癌引起的后面一系列的问题,甚至影响到肾脏,以目前的医学手段最多也就是改善症状,是无法做到治愈的可能的。而且按照您说的情况,应该是晚期的表现,不管是中医还是西医都没有解决手段的肝脏肿瘤能够引起腹水,伴随黄疸,再加上肝细胞上的肿瘤到底是肝脏自身的肿瘤还是其他地方转移过来的,目前您没有给我提供检查结果,所以我也不好说,而且发黄说明存在胆管阻塞,往往意味着恢复效果很差,目前西医如果经过pet ct检查没有发现转移,手术是最佳的措施,而如果有转移,只能进行姑息性放化疗或者介入治疗了。肾脏问题只是肝脏疾病导致的血容量不足的表现,肾脏本身并没有坏。当前的主要治疗方向就是扩充血容量,放腹水,补充白蛋白这方面我没法给您建议,因为首先中医对肿瘤无解,对有并发症的肿瘤治疗效果差,其次中医药的治疗是需要通过中医把脉,辨病论治,明确中医辩证后才能开立的,所以无法根据片面的语言描述做出判断很是不好意思
李扬扬 皖东人民医院
2018-12-07
你好,请问您有什么不舒服吗?恩替卡韦?可以尝试口服托伐普坦缓解症状的用点白蛋白,可以适当利尿那怎么还会肝硬化到这种程度肾病综合征很可能也是乙肝造成的比较强的利尿剂确实非常不乐观,不过撑的话,应该还可以一段时间的
陈铭聿 苏州大学附属第一医院
2022-06-28
你是什么原因引起的呢?肝硬化吗目前血小板多少可以先升血小板然后做手术可以输血小板,用丙种球蛋白再提升提升问问介入科到多少才给做手术嗯嗯是的血小板低,手术出血止不住,没人给你做手术您理解的对能都是关联的肝是肾引起得对的刚才在忙不客气如果您对我的回答满意,请给个好评,界面上方有评论提醒,多谢支持!嗯嗯
王玉娟 陕西省人民医院
2018-12-01

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