药食中毒、原发肝脏疾病患者继发

常见症状：食欲不振、恶心欲呕、黄疸、肝臭、出血、腹水、肺水肺、昏迷、紫癜
(一)症状：
一。早期症状
在肝功能衰竭病发早期会出现一些全身症状。

1.黄疸 俗称黄病，由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。

(1)黄疸出现后短期内若总胆红素>171μmol/l,且同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶原时间延长、alt升高等，表示肝功能异常。若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆；

(2)黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段，若经2~3周黄疸仍不退，提示病情严重；

(3)黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎；当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。

2.持续低热 病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常。若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

3.全身症状 乏力、倦怠、无食欲，严重者甚至生活不能自理。

4.消化道症状明显 频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。

5.出血倾向 如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。

6.腹水 因白蛋白半衰期较长(2周左右),一般在病后2~3周才出现低白蛋白血症，病程超过2~8周者多有腹水。

7.性格改变 如原性格开朗，突变为忧郁，或相反。睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，随地便溺等均为肝性脑病征兆。继而出现意识障碍，进入肝昏迷。

8.进行性肝缩小、肝臭、扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。

9.心率加快、低血压，与内毒素血症有关或有内出血。

10. 脑水肿、肺水肺 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。
二。后期症状
在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

1.脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

2.凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。
出血原因：
(1)血小板质与量异常 fhf时血小板较正常小，电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。

(2)凝血因子合成障碍 血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原时间明显延长。

(3)dic伴局部继发性纤溶 血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为g-杆菌、g+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

4.肾功能衰竭 fhf时肾功能异常达70%,急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。

5.电解质酸碱平衡紊乱低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。

6.其他低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。可出现肝肾综合征、休克等严重并发症。

(二)诊断：在病程中因有多脏器受累，故临床症状复杂多样。起病急，病情演变进展迅速。
诊断标准：

①起病8周内出现肝性脑病，神经精神症状；

②无慢性肝病体征；

③同时有严重肝功能损害临床表现；

④常规生化及血液学检查有肝细胞功能减退，早期alt升高，凝血酶原时间延长；

⑤有肝炎接触史或药物、毒物致肝损害史；

⑥肝病理检查有大块肝细胞坏死。

肝功能衰竭的诊断检查：根据主要临床特点，参考辅助检查，作出hf的诊断。国际肝病委员会专家小组推荐的hf临床诊断标准如下：
(一)ahf诊断标准1.既往无肝病史，急性起病，迅速进展至肝功能不全，起病4周内发生肝性脑病是其主要特征。超急性ahf是指急性起病10天内发生肝性脑病，急性ahf是指10~30天间发生肝性脑病。如有慢性肝病史，又由于wilson病，药物，毒物或病毒性肝炎等，发生ahf者，仍诊断为ahf.2.凝血酶原时间(pt)和v因子等凝血参数是比肝性脑病更为敏感的早期指标，对诊断及判断预后均有价值。凝血酶原活动度<40%是诊断ahf的重要指标。
3.如能明确病因，诊断时应注明病因。
(二)肝功能衰竭的诊断标准1.既往无肝病史，肝功能不全呈进行性发展，一般在发病后5~24周(1~6个月)出现腹水和(或)肝性脑病。
2.如能明确病因，诊断时应注明病因。
3.shf除外标准：
①超声波检查有胆管扩张；
②食管静脉曲张大于i级；
③酒精性肝病；
④慢性肾功能衰竭；
⑤有kayser-fleischer角膜环或低血清铜蓝蛋白水平；
⑥组织学检查有慢性肝炎表现。
(三)肝功能衰竭诊断1.有慢性肝病，肝硬化等病史。
2.在某些因素促发下，病变迅速发展为hf,出现深度黄疽、腹水、出血倾向、感染等一系列症状，随之发生肝性脑病。鉴别诊断：hf主要与下列疾病鉴别：
1.败血症：败血症与ahf有很多相似之处，如：也可出现脑病、黄疸、凝血功能异常，易误诊为ahf.第Ⅷ因子检测有重要鉴别诊断意义，ahf时正常，败血症时则降低。
2.急性妊娠脂肪肝：与急性妊娠脂肪肝引起的ahf很难鉴别，因二者可重叠出现，诊断更难以鉴别。但两者的处理是相同的：终止妊娠。
3.淤胆型肝炎：淤胆型肝炎与ahf亦有许多相似之处，特别是由于其他原因引起严重消化道症状时，而二者的治疗却很不相同，更应注意二者的区别。淤胆型肝炎主要不同点是：
①常有梗阻性黄疸的临床和生化检查特征，而B超检查无肝内外胆管扩张；
②pt时间和pta检查一般正常或轻度异常；
③肝脏不缩小，甚至肿大；
④一般不会发生肝性脑病。

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。

①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。

②短期内黄疸进行性加深。

③出血倾向明显，pta≤40%,且排除其他原因。

④肝脏进行性缩小。

(2)亚急性肝衰竭：起病较急，15d~26周出现以下表现者：

①极度乏力，有明显的消化道症状。

②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/l.
③凝血酶原时间明显延长，pta≤40%并排除其他原因者。

(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：

①有腹水或其他门静脉高压表现。

②可有肝性脑病。

③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。

④有凝血功能障碍，pta≤40%.

及早发现、及早针对病因治疗非常重要，但多数患者预后不良。患者应绝对卧床，避免并去除诱发肝昏迷的诱因，预防和控制感染，及时救治出血，加强对症支持疗法。有条件者应考虑肝脏移植手术。