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心律失常

什么是心律失常?
心律失常不仅仅指心脏跳的过快或过慢,还包括心脏跳动变得不规律,原因是:心脏跳动的起源点不正常,电信号在心脏内部传导的速度或者路径不正常以及心脏各部分被激动的顺序紊乱。
医学上,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。而又因其各自的特点不同,治疗方法也有很大差异,造成后果的严重程度也不相同。
正常心律是怎样形成的?
要了解心律失常,我们首先要知道正常心律是如何产生的。我们的心脏中有一套独特的传导系统,心脏跳动受它的指挥。
这套系统中,信号由最高指挥中心「信号发生器」——窦房结,发给「信号中继站」——房室结和「线缆」——结间束、希氏束——「线缆」分叉分为左右束支以及普肯耶纤维。最后信号到达心肌细胞,心脏能够规律的收缩舒张。
心传导系模式图
图片来源:丁文龙《系统解剖学》(第9版)
正常情况下,窦房结按着一定的规律发放信号冲动,这个信号首先会传导到周围的心房组织,并通过结间束以及心房肌传导到房室结,信号会在房室结产生短暂的延迟再向下传导到希氏束,继而是左右束支、普肯耶纤维,信号在左右束支及普肯耶纤维传递得极为迅速,这使得左右心室同时激动,完成一个心动周期。

心律失常有哪些表现形式?
心律失常的表现形式包括心动过速、心动过缓、传导阻滞、期前收缩、心脏停搏、心跳无规律。其中期前收缩是指早于基础心律而提前出现的异位搏动
心律失常有哪些症状?
心律失常的表现最常见的就是心悸或者心慌,感觉心跳很快或者心跳混乱,有患者会感到漏跳感、失重感或者仅仅是乏力。
严重的心律失常时,患者还会感到头晕、胸痛、心力衰竭、眼前发黑、突然意识丧失甚至猝死。除了心脏相关症状外,心房颤动还会出现栓塞的症状,尤其是脑梗塞症状。

1.发作时的体检
应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血液动力状态的影响。
(1)听诊心音  了解心室搏动的快、慢和规则与否,结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况,有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。
(2)颈动脉窦按摩  对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外,应使患者在平卧位有心电图监测下进行,老年人慎用,有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦,一次按摩持续时间不超过5秒,可使心房扑动的室率成倍下降,还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。
2.发作间歇期体检
应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。
体表心电图是诊断心律失常最便捷的方法,心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常性质的重要依据。正常窦性心律的心电图特点为:P波规律出现,且P波形态表明激动来自窦房结(即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立,在aVR倒置)。正常窦性心律的频率一般为60~100次/分。
动态心电图也称Holter监测,通过24小时连续记录心电图,可能记录到心律失常的发作、自主神经对心律失常的影响等,可弥补体表心电图只能做短暂记录的不足。

心律失常应该做哪些检查?
心电图(ECG)检查是最重要的检查手段。
动态心电图(Holter ECG)使用便携的记录器连续记录患者 24 小时的心电图,便于了解心律失常事件发生的规律,症状与心律失常事件之间的关系,心律失常与日常活动的关系,评估心律失常治疗的效果。
运动试验便于发现运动中出现的心律失常。
食管心电图利用食管与左心房解剖上的临近关系,将电极插入食管至心房水平能帮助分析确诊室上性心动过速,并且能够进行心房快速起搏或程序电刺激(根据心律失常不同的类型,选择不同的刺激方案)。
电生理检查是将几根多电极导管经静脉和(或)动脉插入心脏,安置在心腔内的特定位置记录各部位的电活动。可用于诊断和治疗各种心律失常。

心律失常应前往哪个科室进行治疗?
心血管内科。
心律失常如何治疗?
首先要消除诱因、治疗病因,可以避免或减少心律失常的发作。
控制心率和恢复节律。对于心动过速和期前收缩,恢复窦性心律不仅能消除症状,而且能避免诱发或加重心功能不全或恶化为更严重的心律失常。严重的窦性心动过缓或窦性停搏,恢复正常窦性心律可以改善重要器官供血。对于一些导致心脏功能性停搏的严重室性心律失常,迅速有效地终止心动过速或颤动是心脏复苏的关键。
预防复发。对于不能有效治愈,反复发作的心律失常,适当的药物治疗可减少发作。
主要的治疗手段有药物治疗和非药物治疗。
心律失常的药物治疗有哪些?
心律失常的药物治疗主要是抗心律失常药物,分为抗快速心律失常药物和抗缓慢性心律失常药物。
抗快速心律失常药物主要针对期前收缩、心动过速和心脏扑动或颤动。包括四类:I 类是钠通道阻滞剂,II 类是 β 受体阻滞剂,III 类是钾通道阻滞剂,IV 类是钙通道阻滞剂。
抗缓慢性心律失常药物针对心动过缓、传导阻滞。包括 M 胆碱能受体阻滞剂和 β 肾上腺素能受体兴奋剂。
所有的抗心律失常药物都有导致心律失常的作用,所以一定要在医师的指导下选用。
为什么房颤的病人需要口服抗凝药?
心房颤动是由于心房无规则的快速颤动,频率在 350~600 次,心房不能有效的收缩舒张,血液流速下降,在心耳等位置容易形成涡流,从而容易形成附壁血栓,栓子脱落后进入体循环则可造成一些脏器的供血动脉栓塞,尤其是脑栓塞是致残致死的重要原因。因此房颤的病人,符合一定条件的需要长期口服抗凝药物预防血栓栓塞事件。
心律失常的非药物治疗有哪些?
心律失常的非药物治疗包括心脏起搏、心脏电复律、导管消融和外科手术。
什么是心导管消融治疗?
心导管消融治疗就是通过电生理技术把病变的位置在心内标测定位后,通过微创的方法穿刺血管,沿着血管将导管电极置于引起心律失常的病灶处或异常传导区域,应用射频电流、冷冻、超声等方法使该区域心肌坏死或损坏,达到治疗目的。当药物治疗不理想或不能耐受时可考虑该手术。
哪些心律失常适合射频消融治疗?
房速、窦房结折返、不适当窦速、结性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、室性早搏、室性心动过速。但需严格把握手术指征。
室颤时做的电复律、电除颤是怎么回事?
电复律是利用高能直流电瞬间贯穿心脏,从而终止各种快速异位性心律失常,恢复窦性心律的电学治疗方法。
电复律分为同步电复律和非同步电复律。同步电复律主要用于治疗心室扑动、心室颤动以外的,危及生命的,且其他治疗无效的快速性心律失常(如室上速、房扑房颤或多数室速);非同步电复律用于治疗心室颤动、心室扑动和少数室速。
什么是起搏器?
起搏器是一种能够用低能量脉冲刺激心脏达到使心脏收缩的电子设备,简单理解就是这个机器可以给心脏发射跳动的信号,控制心跳,使心跳维持正常的状态。分为临时起搏器和永久起搏器两种。起搏器由小盒子样的脉冲发生器和电极导线组成。目前无导线起搏器已进入临床试验阶段。
哪些心律失常需要安装起搏器?
临时起搏器:
各种原因引起的窦房结或房室传导功能障碍而导致的心脏停搏;
药物无效的尖端扭转室速和持续性室速;
作为永久起搏器的过渡;
对预期将出现明显心动过缓的高危患者,植入临时起搏器能起到预防作用。
永久起搏器主要用于治疗病态窦房结综合征和二度以上的房室传导阻滞以及颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥。
临时起搏器是怎样安装的?
起搏器的安装需要将外来的起搏电信号导线,经过身体表面的血管一路进入心脏。
临时起搏器的电极导线通常通过这条途径:穿刺股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉送入右心室心尖部,脉冲发生器置于体外。
电极导线头端没有固定装置,容易移位;而且电极导线通过穿刺点与外界相通,容易感染。
故临时起搏器电极导线放置时间一般不超过 2 周,如果病因仍未去除而仍需起搏治疗的应考虑置入永久起搏器。
永久起搏器是如何安装的?
永久起搏器需要从锁骨下静脉送入电极导线,导线头端可以固定在右心室心尖部或间隔部,双腔起搏器的心房电极放置在右心耳内,三腔起搏器的左室电极通过冠状静脉窦放置在左心室的心外膜下。
起搏器的另一大组件脉冲发生器埋藏在上胸部的皮肤下(医生会用胸大肌表面筋膜层做一个类似袋子的结构,把它放在里面)。
哪些心律失常是可以彻底治愈的?
缓慢性心律失常如病窦综合征、房室传导阻滞可以通过植入永久起搏器获得治愈;
房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动、特发性室速和部分室性早搏可以通过射频消融术治愈;
房颤也可行射频消融术治疗,但是目前复发率仍相对较高。

如何预防心律失常?
积极乐观的生活态度,保持稳定的情绪和良好的生活习惯;
定期查体;
自我监测,出现心脏不适应及时就医;
积极治疗高血压、冠心病以及其他基础心脏疾病;
合理用药,抗心律失常药都有导致心律失常的作用,因此药物加量、减量或停药应在专科医生指导下进行,不能随意停药、减药。

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