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更年期综合征

更年期综合症是指在更年期出现的以植物神经功能紊乱代谢障碍为主的一系列症候群。更年期(climactericsyndro me)来源于希腊语:梯子的一级。是人体由成熟走向衰老的过渡阶段,这是不以人的意志为转移的生理现象,是生命活动规律。对人类而言,更年期则是进入老年阶段的前奏曲。这个阶段包括:绝经前期、绝经绝经后期。

50岁以上的人群

无传染性

常见症状:潮热、潮红、易怒、情绪不稳定
临床表现
绝经早期主要表现为血管舒缩综合征;晚期(>5年)相继出现各器官系统衰老性疾病。
一,雌激素缺乏相关的症状
(一)血管舒缩综合征:绝经后1~5年间发生率75~85%,<25岁行双卵巢切除后,1~6周的发生率76%.
血管舒缩综合征,系指因雌素匮乏,植物神经功能障碍,所引起以阵发性发作的轰热,潮红,自汗和心悸为特征的症候群,潮红先始于面,颈,前胸部,后波及下腹,躯干和四肢,皮肤血管扩张,片状红润充血,温度升高,伴头痛,头晕,心悸,烦躁,口干,为散热,患者多脱衣,袒臂,开窗,打扇或走向户外以驱热,潮红持续3~4分钟后继以出汗,血管收缩,体温恢复正常而结束,发作周期为54±10分钟,夜间发作时,多突从梦中惊醒,且已大汗淋漓,湿濡衣被,伴失眠和焦虑,次日神志恍惚,健忘,伴恶心,呕吐,眩晕等不适。
潮红发生机理:
①下丘脑视前区gnrh神经元与相毗邻体温调节神经元(thermoregulatory neurons)有直接地突触和神经连结,故gnrh神经元功能变化将波及后者;
绝经后雌素缺乏,反馈性地引起去甲肾上腺素活性增强,从而激发gnrh的释放活性经神经连结引起散热机能(heateoss mechanism)的活跃,潮红发作与gnrh波动性和去甲肾上腺素活性波动有关;
③中枢神经系统和下丘脑内多巴胺和β-内啡肽能活性降低。

(二)各器官系统衰老性疾病
1,性征退化和性器萎缩:外阴干枯,阴毛脱落,白色病损,外阴瘙痒,继发感染,性功能减退,膀胱,直肠膨出子宫脱垂等,部分妇女出现多毛,脂溢,痤疮等男性化症象。
2,乳房萎缩,下垂,乳头乳晕色素减退:乳房坚挺性减弱,组织软塌。
3,皮肤粘膜:干枯,多皱,毛发脱落,色素沉着和老年斑,易发皮肤病,口干,咽峡炎和声音嘶哑。
4,心血管系统:包括高血压动脉硬化冠心病,栓塞性疾病发生率随绝经后年龄增长而增高,≤55岁妇女冠心病发生率低于同龄男性5~8倍。
二,精神,神经系统 更年期妇女易患精神抑郁症,健忘,强迫观念,偏执,情感倒错,情绪不稳,迫害妄想,焦虑,多疑,感觉异常,自觉无能和厌世感,部分呈躁狂,思维错乱和精神分裂症
三,肿瘤易发倾向
与免疫监视功能减退和衰老有关,据统计妇科肿瘤的发生率随年龄增长而升高,如≥40岁为219.93~245.39/10万,≥50岁433.82~450.45/10万,≥60岁770.84~782.14/10万,≥70岁1120.71~1129.90/10万,≥80岁1495.09~1657.08/10万(纽约州1960),宫颈癌,宫体癌,卵巢癌发病高峰均处40~60岁,宫颈浸润癌介41.8~48.7岁之间(野田1983),泌尿系肿瘤性比:≤40岁m∶f=1∶0.6 40~60岁1∶1,其中肾癌2∶1,尿道癌1∶3~5,尤见于≥50岁之妇女。
四,泌尿系统
尿频,尿急,张力性或尿急性尿失禁(urgemt incontineuce),尿道粘膜脱垂尿道肉阜肾下垂,肾盂—输尿管积水和易尿潴留及感染。
五,骨骼肌肉系统
骨关节(腕,肘,肩,髋和腰),韧带,肌肉萎缩,酸痛,功能障碍,骨质疏松症和易发骨折,详见骨质疏松症节。
六,内分泌代谢变化
(一)高脂血症:表现为胆固醇,ldl,tg,vldl增高,而hdl和hdl2降低,故易致动脉粥样硬化高血压

(二)糖尿病倾向:β细胞对胰岛素分泌减少和外周组织胰岛素拒抗作用增强所致。

(三)水肿:可为甲低引起粘液性水肿,血管神经性水肿,或低蛋白血症营养不良性水肿。

(四)免疫功能减退:易并发感染和肿瘤
七,卵巢切除后10~15年心血管疾病发生率明显升高 如45~55岁心血管疾病性比例,女∶男=4.29∶2.29;冠心病3.78∶2.73;脑血管病3.89∶0.32,女性明显高于同龄男性,骨质疏松症发生率则为同龄男性4倍(玉田太郎1982),自然绝经者,从65岁发生率两性无明显差异,小于40岁绝经者,冠心病发生时间提前,且发生率高于同龄未绝经者2.4倍。
八,绝经前卵巢切除与更年期综合征 绝经前妇女切除双侧卵巢越早,卵巢脱落症状出现的时间早而频率高,且症状明显,<25岁卵巢切除者,术后1~6周即出现雌素缺乏症状,发生率76%,≥40岁切除者6~18月才出现症状。
保留一侧卵巢继发良性肿瘤机率13.7%,恶性肿瘤8.2%,平均见于术后5.8年。
绝经后妇女切除卵巢后血浆t,a,e也降低,但引起的激素脱落症状则不明显,基于以上分析无论绝经前抑或绝经后妇女,良性病变卵巢去留问题应取慎重态度。
诊断
一,病史 仔细询问月经史,婚育史,绝经年龄,卵巢和子宫切除时间,有无绝经后流血既往史和家族史(心血管疾病糖尿病肿瘤)以及诊疗史(激素和药物).
二,查体 全身查体,注意有无心血管,肝肾疾病,肥胖,水肿,营养不良疾病及精神—神经系统功能状态,妇科查体应常规作宫颈细胞学检查,并注意有无性器官炎症,肿瘤,有绝经后流血者,应作分段诊刮和内膜病检,细胞学异常者,应作宫颈多点活检和颈管搔刮,卵巢增大者,应注意排除肿瘤,乳房常规检查。
三,特殊检查 有指征时实行。

(一)激素测定:包括hpo轴,肾上腺轴,甲状腺轴,胰腺功能的激素测定。

(二)血化学:包括血钙,磷,血糖,血脂,bun,肝肾功能,尿糖,尿蛋白,ca++/c,羟脯氨酸/c比值。

(三)医学影象学检查:重点是确诊骨质疏松症,包括骨密度,骨皮质厚度单/多束光吸收测量,中子活性测定,ct和MRI检查。

更年期综合征的年龄女性更年期是指绝经前后10年,即从45-55岁这段时间。男性在50~60岁或60岁以上才出现更年期综合征,而且一般无明显自觉症状。更年期是每个人都会经历的一个人生阶段,但并不是每个人都会出现更年期综合征,就算出现,每个人的反应也不同,有的严重,有的无明显自觉症状。更年期综合征的持续多久一般病程约2~5年,严重者可达10年。具体时间多长每个人都不一样,会受到诸多因素的影响,常见的因素有种族、遗传、气候、社会以及家庭等。而且有些时间段,因为身体状况改善或是心情愉悦,症状也可完全消失,后因各种因素影响又出现。诊断检查:
一、问诊要点①询问月经情况,包括平时月经的周期、经量和闭经的时间。
②询问有无发作性发热、潮红、自汗和心悸等,持续时间,发作频率。
③询问有无情绪波动、急躁、忧虑、抑郁、多疑、记忆力减退等。
④是否有尿急、尿失禁及尿频等。
⑤询问有无身材变矮、驼背、骨折、骨关节痛等情况。
⑥询问有无冠心病、高血压病史。
二、查体要点全身查体。注意有无心血管疾病、肝肾疾病、肥胖、水肿、营养不良,以及精神、神经系统功能状态。妇科查体应常规做宫颈细胞学检查,并注意有无性器官炎症、肿瘤。有绝经后流血者,应做分段诊刮和内膜病检。细胞学异常者,应做宫颈多点活检和颈管搔刮。卵巢增大者,应注意排除肿瘤。乳房常规检查。
三、特殊检查 有指征时实施。
(1)激素测定:包括下丘脑-垂体-卵巢、肾上腺、甲状腺、胰腺功能的激素测定。
②雌激素。由于卵巢功能衰退,雌激素分泌减少。妇女体内低水平的雌激素主要是由来自肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮,转化的部位主要在肌肉和脂肪,肝、肾、脑组织也可促使转化。雌酮在周围组织也与雌二醇互相转化,因此,雌酮高于雌二醇,形成e1/e2>l.③雄激素。总体雄性激素水平下降。卵巢主要产生睾酮,由于升高的lh对卵巢间质细胞的刺激增加,使睾酮水平增高。
④孕酮。孕酮分泌减少,绝经期无孕酮分泌。
(2)血生化:包括血钙、磷、血糖、血脂、肝肾功能。
(3)影像学检查:重点是确诊骨质疏松症。包括骨密度、骨皮质厚度单或多束光吸收测量、中子活性测定、ct和MRI检查。
(4)阴道脱落细胞涂片。
(5)诊断性刮宫。
(6)超声检查。
四、诊断根据年龄、月经改变及自我症状,诊断并不困难,但更年期出现的症状除发作性潮热之外,均无特异性,应在排除器质性疾病后才可确诊。鉴别诊断:应与闭经的病理性原因、血管运动性潮红、异常阴道出血、冠心病等疾病相鉴别。甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、恐慌发作、烟成酸过量、类癌综合症也可能发生潮热。精神性厌食、高泌乳素血症、分泌性激素的肿瘤等引起的闭经也可能在此年龄段发生。异常阴道出血、其他病原性的外阴阴道炎如滴虫性、真菌性等。此期可能合并其他疾病,旧病易加重或复发,亦需进行有关检查,明确诊断。
(1)非卵巢性闭经:包括神经性厌食症、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征等。这些疾病均有其固有的临床表现,虽然也存在雌激素水平降低,但血管舒缩性症状少见。
(2)血管运动性潮红:甲亢、嗜铬细胞瘤、类癌综合征、结核及慢性感染等,亦可产生皮肤潮红,但一般不具备发作性的特点,必要时应完善检查鉴别。
(3)异常阴道出血:如出现月经频发、经量增多、间期出血或绝经后阴道出血,常与器质性病变有关。均应引起重视,认真对待。

更年期综合征容易与哪些疾病混淆?
更年期是许多器质性疾病的好发年龄阶段,一些更年期综合征的症状也常常是某些器质性疾病的先兆症状,因此,认真地进行鉴别诊断是十分重要的。
更年期综合征应与下列疾病相鉴别。

(1)冠心病:更年期综合征由于植物神经功能紊乱使血管舒缩功能失调也会出现心前区疼痛,心悸等酷似冠心病心绞痛的症状,但根据以下方面不难鉴别:

①心绞痛的特点是胸前下段或心前区突发的压榨性或窒息性疼痛,且向左臂放射,持续时间很少超过10~15分钟,口服硝酸甘油后1~2分钟内疼痛可缓解或消失,更年期综合征心前区疼痛是持续性钝痛,口服硝酸甘油后疼痛不能缓解;

②心绞痛与体力活动和情绪激动有关,而更年期综合征与体力活动无关,仅与情绪,精神有关;

③心电图检查,冠心病多有改变,更年期综合征无变化。

(2)高血压病:更年期综合征出现血压升高者为数不少,但与高血压病不同,其主要鉴别点在于:

①高血压病血压升高呈持续性,收缩压,舒张压都超过正常水平;更年期综合征仅收缩压升高,舒张压正常,一天中波动较大,睡眠后血压往往降至正常范围。

②高血压病常伴有头晕,头痛,心悸等心血管症状;而更年期综合征则伴有阵热潮红,多汗等植物神经功能紊乱的症状。

③高血压病常有胆固醇升高,眼底或心电图改变;更年期综合征则有雌激素(或睾酮)水平下降,眼底血管及心电图多无变化。

(3)食管癌:有些更年期综合征的病人常常感到咽喉部有异物感,吞之不下,吐之不出,但不影响吞咽,虽经各种检查也找不到器质性病变,这种现象是由于内分泌功能紊乱,使中枢神经系统控制失调,造成植物神经功能紊乱而引起的咽部或食管上段肌肉异常收缩,此时应与食管癌相鉴别,食管癌的症状是进行性吞咽困难,病人多有进行性消瘦,食管钡餐x光检查,纤维食管镜或食管拉网检查等可发现病理改变。

(4)宫颈及子宫肿瘤:女性更年期综合征多发生于绝经前期,此时又是宫颈癌和子宫肌瘤好发年龄,因此也应注意鉴别,只要定期做妇科检查,必要时做宫颈刮片活检和子宫内膜活检不难排除。
以上是常见的容易误诊的疾病,还有许多疾病如老年性精神病,神经官能症等不一一赘述,特别应该指出的是,更年期综合征往往与上述疾病同时存在,或开始是更年期综合征,以后又罹患了器质性疾病,对这些情况要高度警惕,定期全面检查是非常必要的。

中医疗法:
肾阴虚型 其证候特点在妇科上可见经期迟来、量少、或不来,同时可见阴道干涩、房事疼痛不快、带下亦少,全身症状可见头昏耳鸣、失眠多梦、发热汗出、心烦不安、腰膝酸软或皮肤搔痒或虫爬不适、舌红苔少、脉细数。治疗当以资肾养阴为主,常用方如(知柏地黄丸)、左归饮、 药用-生熟地28g、枸杞子18g、山茱萸12g、首乌14g、龟板10g、山药250、知母9g、黄柏9g、泽泻9g、牡丹皮9g、茯苓25g等随症加减。如因肾阴不足,水火不济,心火妄动,证见心悸不安,失眠多梦健忘,则宜补心资肾,可用天王补心丹加减方来治疗。
肾阳虚型 其症候在妇科特点上可见月经过多、崩漏或经血不来,在全身症候上可见腰膝酸软、面目肢体(尤其下肢)浮肿、怕冷、易腹泻、频尿或失禁、舌淡苔薄、脉沉细无力。本症治疗原则为温补肾脾,可用右归丸加减方治疗、药用熟地30g、山茱萸12g、枸杞子14g、附子9g、肉桂9g、干姜9g、鹿胶10g、杜仲12g、菟丝子12g、党参18g、白术25g、山药25g、当归14g 等-随症加减?服。
阴阳两虚型
此类病人相当多见,其症状表现为上述两种典型症候的部份综合,如时而头身发热、时而畏寒、头晕耳鸣、腰酸乏力、舌苔薄、脉细。
当治以补肾扶阳、滋养冲任。依临床上阴阳盛衰的轻重,或滋阴为主,加以温补肾阳,或温阳为主,佐以养阴,将前述两种典型症型的处方用药加以适当加减应用。用药如 知母9g、黄柏9g、威仙灵10g、肉从蓉12g、菟丝子10g、 女贞子10g、牡丹皮9g 大熟地20g、枣仁15g 、 内服。
上述滋阴补阳中药治疗,经由研究乃可能经由神经贺尔蒙的调节及自律神经血管系统的影响而发挥疗效。对于本症治疗效果良好,部份药物并可防治骨质疏松,然如前所述,影响本病发病因素复杂,在处方用药时,医者应仔细聆听病情,此应为正确辨症处方用药获得良效的重要根本。◇    中药疗法:
六味地黄丸、枸菊地黄丸、知柏地黄丸、五子愆宗丸、金匮肾气丸、天王补心丹、更年安胶囊 -----等等, 要在医生指导下服药。本病属中医慢性调理病应坚持服药、未可速效。亦可采用食疗配合调理性治疗。如(甲鱼枸杞汤、桑椹糯米粥、核桃仁粥、羊肉炖栗子)等,根据不同症型选用食疗处方,以促进肾的阴阳平衡。

西医治疗:

一、性激素疗法 即雌/孕激素替代治疗。

(一)指征:血管舒缩综合征、骨质疏松症、萎缩性阴道炎、早绝经、复发或顽固性尿道―膀胱炎;脂蛋白血症(lipoproteinaemia).
(二)禁忌症:栓塞病史、慢性肝肾功能不全、性激素依赖性肿瘤(子宫肌瘤、内膜癌、乳房癌、卵巢癌)、吡咯紫质沉着症(prophyria)、严重高血压、糖尿病、严重静脉曲张、嗜烟、不能坚持长期随诊者。

(三)方法:推荐口服用药,摒弃皮下埋植和肌注。局部用药仅限于老年性阴道炎,且不宜长期应用。

1.雌―孕激素周期疗法:为规范的替代治疗。联结雌激素0.625mg/d×25天(或相当于该剂量其他雌激素)于第十六~二十五天辅加分泌化剂量孕激素共10天。3~6周期为1疗程。凡有周期性撤血者,应继续辅加孕激素。若连续3个周期无撤血者,可停用孕激素。

2.单纯雌激素周期疗法:即以替代剂量雌激素每月服用25天。仅限于已行子宫切除而更年期症状明显者。未行子宫切除而孕酮撤血阴性者,虽也可试用单纯雌激素疗法,但每隔2~3月必行孕酮撤血1次。凡撤血阳性者,应改为雌―孕激素周期疗法。若连续3次孕酮撤血阴性者,可继续单纯雌素周期疗法,但原则不超过3~6周期。

3.尼尔雌醇(nylestriol)疗法:适合于所有更年期妇女。5mg,口服1月1次。俟症状改善后改1~2mg每月1~2次,总有效率75.8~98.4%(陆湘云1984).优点是:简单、长效、内膜刺激小。老年阴道炎、尿道炎症状改善明显。

4.雌―雄激素疗法:适用于伴乳痛、性功能减退妇女。雌素配伍甲基睾丸素5~10mg/d.含化。且有遏制雌素促内膜增生过长之作用。

(四)疗效
1.雌―孕激素治疗,可显著地改善精神―躯体症状。总有效率84~97%.遏制潮红有效率:单―雌激素96%,雌―孕激素95%,雌―雄激素91%,单―孕激素≥56%.头痛缓解率:雌激素或雌―雄激素93%.
2.雌激素治疗明显改善骨质疏松症:使其骨折率从50~70%降至3%.而雄激素或同化类固醇治疗骨折率仍为40%.然停用雌素治疗后,骨折率复又升至25%.雌素治疗期间尿ca++/c和羟脯氨酸/c比值下降,辅以孕激素后比值进一步下降,说明雌―孕激素疗法之重要性。

3.雌―孕激素周期治疗:97%妇女出现周期性出血并可持续至60岁。60~65岁接受治疗者,仍有60%出现撤血,但经量日趋减少。也有坚持17年治疗撤血仍为正常者。

(五)副反应:胃肠道副反应与雌激素剂量和剂型有关。但妇女耐受性良好。为减少副反应,应遵循个体化原则,采用最小有效剂量,俟症状体征缓解后减量或停药。

(六)临测和随诊:重点是防止子宫内膜增生过长和癌变、乳腺增生反应和全身代谢异常变化。凡接受性激素替代治疗者,应每3个月门诊复查或信访1次。6个月1次妇科检查,以及必要时的超声和内膜活检。乳房检查注意有无小叶增生或肿块,并注意心、肝、胆、血液功能的监测。

二、药物疗法
包括:α2受体激动剂、β肾上腺素能阻断剂、镇静―抗焦虑剂和抗抑郁剂等。
可乐定(clonidine),系咪唑啉(lmidazoline)衍生物、α2受体激动剂、中枢性抗高血压药,并较好地遏制潮红发作,尤对夜间发作、褥汗失眠为佳。最初剂量0.075mg×3/d,可逐渐增大剂量至0.45~0.9mg/d.副反应为头晕、嗜睡和口干。
β-肾上腺素能阻断剂,如柳氨苄心定,可缓解心悸。镇静药如安定、苯巴比妥,以及抗抑郁药如丙咪嗪、多虑平仅在精神―神经症状明显时应用。
钙剂、维生素D、降钙素(calcitonin)和氟化物配伍性激素,可有效地遏制骨质疏松症的发展并降低骨折率。详见骨质疏松症节。
心理精神治疗:      更年期妇女心身保健是全社会的任务。应加强社会卫生宣教和保健措施,开设保健咨询门诊,定期查体,积极防治更年期易患的心身疾病,早期诊治心血管疾病、骨质疏松症、内分泌代谢疾病和肿瘤。组织更年期妇女自我保健,以降低更年期综合征发生率。
其他治疗:     经颅微电流刺激疗法是一种与传统药物治疗、心理治疗完全不同的治疗方法,是通过低强度微量电流刺激大脑,改变患者大脑异常的脑电波,促使大脑分泌一系列与更年期失眠、焦虑等疾病存在密切联系的神经递质和激素,以此实现对这些疾病的治疗。

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