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骨折

骨折(fracture)是指骨的完整性或连续性破坏或中断,是一种常见疾病。指外力作用导致的骨的完整性中断或连续性丧失,偶与与骨骼疾病有关。临床表现为患处出血、疼痛、肿胀、活动受限等症状。骨折轻微者一般预后良好,而较为严重的骨折可能会导致相关部位的功能受损,甚至导致死亡。可通过外固定或手术内固定治疗。

1、疼痛
骨折局部出现剧烈疼痛,特别是移动病肢时加剧,伴明显压痛。
2、局部肿胀
骨折时,骨髓、骨膜以及周围组织血管破裂出血,在骨折处形成血肿,以及软组织损伤所致水肿,致患处局部肿胀。
3、功能障碍
局部肿胀或疼痛使病肢活动受限。若为完全性骨折,可使受伤肢体活动功能完全丧失。
4、骨擦音或骨擦感
两骨折段相互摩擦时可产生骨擦音或骨擦感。

体格检查
1、视诊
医生会观察病肢外形是否有缩短、成角或旋转畸形,看患肢是否有肿胀、皮肤发亮、水疱及皮下瘀斑,会观察正常情况下肢体不能活动的部位是否出现异常活动。
2、触诊
医生会从骨折远处向骨折处挤压,在骨折处或骨折外的地方发现局限性压痛,借此可以诊断深部骨折及其部位。例如骨盆骨折时,用两手轻轻挤压两髂骨翼,可在骨折处引起疼痛;会叩击患处,如果出现叩击痛,对股骨颈嵌插性骨折、舟状骨骨折等关节内骨折的发现有重要价值。
3、神经血管检查
医生会对受伤部位以下肢体的运动和感觉功能进行检查,以判定有无神经损伤及其受损的程度与范围等。临床上以桡骨干骨折后桡神经受累机会较多。对于四肢腕、踝部以上的骨折,医生会检查桡动脉或足背动脉有无搏动及其是否弱等,以除外四肢血管伤。
实验室检查
若有大出血,血常规检查中可见血红蛋白降低,根据骨折的程度不同,24小时后可有白细胞计数升高或略有增加,血细胞沉降率也可略升高。
影像学检查
1、X线检查
是骨折首选且常规进行的检查。即使临床上已表现为明显骨折者,x线平片检查也很有必要,可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况,对于骨折的治疗具有重要指导意义。
2、CT
CT检查对于关节内骨折、复杂骨折(如骨盆、髋白骨折)等具有重要的意义。通过CT或CT重建能够准确判断骨折块的大小、数量,关节面的损伤、端陷程度,为术前的规划、手术入路的选择提供参考。
3、核磁共振(MRI)
MR检查可判断软组织损伤情况,比如脊髓损伤的程度及其与椎骨骨折的关系,肩、髋及膝关节内韧带的损伤情况,以及关节囊的状态等,也可用于一些隐匿性骨折的诊断。

韧带撕裂、骨折和脱位这三个疾病相互之间有什么关系?

韧带断裂一般是因为在活动中,做出超出关节活动范围的动作,导致相关韧带被动牵拉而引起撕裂或完全断裂;
骨折是指骨头完整性及连续性完全或部分断裂;
脱臼又叫关节脱位,是指组成关节各骨端失去正常的对合关系。

韧带在关节周围,与骨相连,由于外力的作用,首先损伤的是韧带,可能是韧带断裂;其次是韧带连接的骨部发生撕脱性骨折,如内踝处的三角韧带断裂或内踝的撕脱性骨折;又如膝关节的后交叉韧带断裂或胫骨平台后交叉韧带附着部撕脱性骨折;如果外力仍然很大,就会造成关节脱位。
在一个损伤中,三者可以单独发生,也可能同时存在。
怀疑骨折为什么一定要进行 X 线检查?
凡是怀疑为骨折的患者应先进行常规的 X 线拍片检查,可显示出临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。通过 X 线片可以观察到骨折是否移位及移位方向。
即使临床上已经表现为明显骨折的患者,在 X 线拍片检查也是必要的,可以帮助了解骨折的类型和具体情况,对治疗具有指导意义。
通过 X 线检查还可以初步了解骨折是新鲜的还是陈旧的。
为什么有些骨折在受伤当时的 X 片上显示不出来?
不完全骨折或是完全骨折而没有移位时,由于骨骼的形态没有被改变,一些细微的骨折线又超出了 X 线片的显像范围,这就可能在 X 线片上看不到骨折的情况。
由于骨折端血液供应被破坏,可造成骨折端有几毫米的骨质发生坏死、吸收,这个过程通常需要两周左右的时间,所以在两周后再次拍片,就会发现清晰增宽的骨折线。
因此当外伤后拍片没有发现骨折,又高度怀疑有骨折时,一定要在两周后再次拍片。同时在此期间要听从医生的建议,很好的保护、固定,以免骨折移位。
为什么照了 X 线片,还要做 CT 或者 MRI?


X 光检查:是传统的影像学检查手段,是疾病初筛的首选检查方式。对于有移位骨折、有骨质改变的骨病、关节部位骨性病变、不透光异物存留等疾病有很好的诊断价值。X 光检查费用低廉,投照量小,适合绝大多数患者常规检查。


CT 检查:在显示横断面方面明显优于 X 光片,尤其是对密度高的骨骼组织显像清晰。CT 血管造影能清晰的显示血管走向及血管病变,对肿瘤的检查灵敏度明显高于普通 X 光片。而且,多排螺旋 CT 能进行三维成像,有助于立体显示骨折形态和结构,利于诊断和确定骨折的治疗方案。


磁共振(MRI)检查:与 X 光和 CT 检查最大的不同在于检查过程中没有 X 线辐射,对机体的损害很小。其主要用于发现软组织疾病,在骨科主要用于发现椎间盘病变、脊髓病变、半月板病变、炎性病变和出血性病变等。通过不同的处理技术能更早期发现骨折如椎体骨折、骨盆骨折,还可以判断骨折是否为新鲜骨折。


总之,三者是不可相互替代,不是越贵的检查越能发现问题,就诊时要遵从医生的检查要求,以便能尽早、准确的发现问题。
准备怀孕的女性能不能进行 X 线检查?
准备怀孕的女性, 怀孕前卵巢暴露于诊断水平的电离辐射(如一般的 X 线和 CT 检查),对将来怀孕没有可检测出的影响,不需要间隔 3 个月后再怀孕。
在女性受孕后最初 14 日,正在发育的人类胚胎对电离辐射的致死性效应最敏感。这时候有可能还检测不出有没有怀孕,在这个阶段,辐射暴露的胚胎或者无损伤存活,或者被吸收(术语称之为「全或无」现象),不会因辐射引起畸形、生长受限或致癌。
对于准备怀孕或可能已经怀孕的女性,在进行放射检查前需要与医生充分沟通。
怀疑骨折的孕妇、婴幼儿能不能接受 X 线、CT 或 MRI 检查?


一般来说,拍摄 1 张 X 光片或是做 1 次 CT 检查,所接受照射剂量不是很大;但辐射诱发致癌及对遗传的影响,却是不能忽视的潜在性问题,一般不建议孕妇及婴幼儿行放射性检查。但是如果医疗诊断时必需进行 X 线或 CT 检查,那么可以用铅板遮挡不需要检查的部位,做好防护措施。


CT 相当于反复多次的 X 线对身体进行逐层扫描,CT 检查受照剂量比常规 X 线诊断要高十几、几十倍;因此,对于孕妇及婴幼儿来说,要尽量避免首选 CT 检查。


MRI 一直被认为是一种安全的检查手段,不存在放射性,骨折患者中需要使用 MRI 检查的情况并不多,目前虽然没有充足的证据可以确定 MRI 对胎儿有害,国家辐射保护委员会认为,未有更多研究证据之前不能宣布 MRI 是真正安全的,所以主张孕妇在前三个月内,不要接受 MRI 检查。美国 FDA 至今未对孕妇(胎儿)、婴儿接受 MRI 检查的安全性予以肯定,英国 NRPB 也建议妊娠三个月以内的孕妇谨慎应用 MRI 检查。

骨折的治疗主要包括复位、固定和康复治疗。对于严重或开放性骨折需进行抢救休克、止血等紧急处理。内固定术后一般需辅助石膏绷带固定。
对症治疗
1、对于开放性伤口予以清创,将污染的创口,经过清洗、消毒,然后切除创缘、清除异物,切除坏死和失去活力的组织,使之变成清洁的创口。
2、对于伤口出血,予以加压包扎必要时止血带止血。
急性期治疗
骨折的急性期主要是指严重的骨折或开放性骨折,如骨盆骨折、股骨骨折、骨折刺穿皮肤等。患者可能会出现休克、大出血等症状。
1、抢救生命
首先检查病人全身情况,对于发生休克、昏迷的患者,应及时给予输血、输液等支持治疗;同时,保持患者的呼吸道通畅,必要时进行气管插管或气管切开。
2、保护患肢
(1)绝大多数伤口出血可用加压包扎止血。大血管出血,可采用止血带止血。最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。若骨折端已戳出伤口,并已污染,又未压迫重要血管、神经者,不应将其复位,以免将污物带到伤口深处。
(2)妥善固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均应按骨折处理。闭合性骨折者,急救时避免过多地搬动病肢,增加疼痛。若病肢肿胀严重,可用剪刀将病肢衣袖和裤脚剪开,减轻压迫。骨折有明显畸形并有穿破软组织或损伤附近重要血管神经的危险时,可适当牵引病肢,待稳定后再行固定。
一般治疗
1、小夹板
适用于四肢闭合性、无移位、稳定性骨折。
2、骨科固定支具
适用于四肢闭合性的稳定性骨折,尤其是四肢稳定性骨折、青枝骨折及关节软组织损伤。
3、石膏绷带
适用于开放性骨折清创缝合术后、某些部位的骨折切开复位内固定术后(如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定后)作为辅助性外固定、畸形矫正后维持矫形位置和骨关节融合手术后、化脓性关节炎和骨髓炎病肢的固定等情况。
4、头颈及外展支具固定
前者主要用于颈椎损伤,后者用于肩关节周围骨折、肱骨骨折及臂丛神经损伤等。
5、持续牵引
持续牵引适用于颈椎骨折脱位、股骨骨折、胫骨骨折。
药物治疗
1、镇痛
吗啡、曲马多等,可适用于术后疼痛剧烈的病人。
2、抗感染
(1)建议使用广谱抗生素,通常是第一代或第二代头孢菌素。
(2)对有革兰阴性细菌严重污染危险的损伤需加用氨基糖苷类抗生素。
(3)如果有厌氧菌感染可能的,推荐使用大剂量青霉素,或对厌氧菌敏感的抗生素。
手术治疗
1、切开复位内固定术
(1)适应症:①骨折断端有软组织嵌入或手法复位失败者;关节内骨折手法复位后对位不好,影响关节功能者。手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而严重影响功能者。②骨折并发血管神经损伤,开放性骨折不能用外固定者。③多处骨折,为了便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。④陈旧性移位骨折。⑤指因外观需要进行解剖对位的骨折,或因职业需要行内固定早期活动的骨折等,均可酌情选择开放复位。
(2)内固定是采用金属内固定物,如接骨板、螺丝钉、加压钢板或带锁髓内钉等,将已复位的骨折予以固定。
2、截肢术
(1)适应症:①成人胫神经彻底毁损;挤压伤伴热缺血时间>6小时。②严重多发伤;严重的同侧损伤;预期行多次软组织延长和重建。
(2)还需通过对骨骼和软组织损伤、休克、局部缺血以及年龄4个方面进行评估。
3、植骨术
(1)适应症:①对于广泛皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,合并血管、神损伤,伤口严重污染,骨折为粉碎性和节段性缺损的开放性骨折,如果术后3-6周仍未见早期骨痴形成,应尽早植骨。②术后未见早期骨痴形成若超过12周,则可能导致内固定失败,必须行植骨术。
(2)时机需依据软组织缺损部位和严重度而定。

1、功能锻炼
是治疗骨折的重要组成部分,可使患肢迅速恢复正常功能。应在医务人员指导下,遵循动静相结合、主动与被动运动相结合,早期进行功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复,防止一些并发症发生。
2、功能锻炼方法
(1)骨折早期(伤后1~2周内),患肢局部肿胀、疼痛,骨折端容易再发生移位,软组织正处于修复阶段,此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。例如前臂骨折时,可作轻微的握掌及手指伸屈活动,上臂仅作肌肉舒缩活动,腕、肘关节不活动,而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。此期功能锻炼的目的,是促进患肢血液循环,有利于消肿,防止肌肉萎缩,避免关节僵硬。
(2)骨折中期(两周以后),患肢肿胀消退,局部疼痛逐渐消失,软组织损伤已修复,骨折端已纤维连接,并正在逐渐形成骨痂,骨折部日趋稳定。此期功能锻炼的形式除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外,并在健肢或医务人员的帮助下逐步活动骨折处上、下关节。动作应缓慢,活动范围应由小到大,至接近临床愈合时应增加活动次数,加大运动幅度和力量。例如在外固定架的支持下,胫腓骨骨折的患者可以自由伸屈下肢各关节。又如股骨骨折,在小夹板固定及持续牵引的情况下,可进行撑臂抬臀,伸屈髋、膝等活动。
(3)骨折后期(骨折临床愈合后),功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼,使各关节能迅速恢复正常活动范围。

本病主要与创伤和骨骼疾病有关,使用交通工具时系好安全带、户外运动时使用防护装置可减少创伤;中老年人应注意补充维生素D、钙增强骨质。

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