婴幼儿

无传染性

1.消化道症状
腹泻时大便次数增多，量增加，性质改变，大便3次/d以上，甚至10~20天，可呈稀便，糊状便，水样便，或是黏液脓血便，判断腹泻时粪便的性状比次数更重要，如果便次增多而大便成形，不是腹泻，人乳喂养儿每天排便2~4次呈糊状，也不是腹泻，恶心，呕吐是常见的伴发症状，严重者呕吐咖啡样物，其他可有腹痛，腹胀，食欲不振等症状。
2.全身症状
病情严重者全身症状明显，大多数有发热，体温38~40℃,少数高达40℃以上，可出现面色苍白，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡，惊厥，甚至昏迷等表现，随着全身症状加重，可引起神经系统，心，肝，肾功能失调。
3.水，电解质及酸碱平衡紊乱
主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有低钾血症，低钙血症。
4.脱水
由于腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质，使体内保留水分的能力减低；严重呕吐，禁食，食欲减低或拒食，使食物和液体摄入量均减少；患儿发热，呼吸加快，酸中毒者呼吸加深，使不显性失水增加，根据水，电解质损失的量及性质不同分为3种类型：等渗性脱水(血清钠浓度130~150mmol/l),低渗性脱水(血清钠浓度<130mmol/l),高渗性脱水(血清钠浓度>150mmol/l),大多数急性腹泻患儿为等渗性脱水，一般表现为体重减轻，口渴不安，皮肤苍白或苍灰，弹性差，前囟和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼泪减少，尿量减少，严重者可导致循环障碍，按脱水程度分为轻，中，重度，脱水的评估。
5.代谢性酸中毒
脱水大多有不同程度的代谢性酸中毒，产生原因为：大量的碱性物质随粪便丢失；脱水时肾血流量不足，尿量减少，体内酸性代谢产物不能及时排出；肠道消化和吸收功能不良，摄入热量不足，脂肪氧化增加，代谢不全，致酮体堆积且不能及时被肾脏排出；严重脱水者组织灌溶不足，组织缺氧，乳酸堆积，主要表现为精神萎靡，嗜睡，呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清，新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显，主要表现为嗜睡，面色苍白，拒食，衰弱等，应注意早期发现。
6.低钾血症
腹泻时水样便中钾浓度约在20~50mmol/l,吐泻丢失过多以及摄入不足，钾不能补偿等可导致低血钾发生，其症状多在脱水与酸中毒纠正，尿量增多时出现。
(1)脱水，酸中毒纠正时常出现低钾原因：
①酸中毒时细胞外液h 的进入细胞内，与k 交换，故细胞内k 下降，而血清钾不降低，脱水时肾功能低下，钾由尿液排出减少，在补液后，尤其是输入不含钾的溶液，血清钾被稀释并随尿排出增多，酸中毒纠正后钾又从细胞外转至细胞内，此时易出现低钾血症。
②病程在1周以上时逐渐出现低钾血症。
③营养不良者出现较早且较重，在脱水未纠正前，因血液浓缩，酸中毒，尿少等原因，血钾浓度尚可维持正常，此时很少出现低钾血症，而随着脱水和酸中毒逐步纠正和尿量的增多，再加补给钾含量不足从而逐渐出现。
(2)低钾血症表现：血清钾低于3.5mmol/l以下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝，腱反射减弱或消失，严重者昏迷，肠麻痹，呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命，心电图表现st段下移，t波压低，平坦，双相，倒置，出现u波，p-r间期和q-t间期延长。
7.低钙血症和低镁血症
一般不会出现，腹泻持久，原有佝偻病或营养不良患儿，当酸中毒纠正后，血清结合钙增多。
8.几种常见感染性腹泻的临床表现特点
(1)轮状病毒性肠炎(rotavirus enteritis):好发于秋冬季，呈散发或小流行，病毒通过粪-口途径以及呼吸道传播，多见于6~24个月的婴幼儿，潜伏期1~3天，常伴发热和上呼吸道感染症状，起病急，病初即有呕吐，然后腹泻，大便呈水样或蛋化汤样，带有少量黏液，无腥臭，每天数次至10余次，常伴脱水和酸中毒，本病为自限性疾病，病程3~8天，少数较长，大便镜检偶见少量白细胞，病程1~3天内大量病毒从大便排出，最长达6天，血清抗体一般3周后上升，病毒较难分离，免疫电镜，elisa或核酸电泳等均有助于诊断。
(2)诺沃克病毒肠炎：多见于较大儿童及成年人，临床表现与轮状病毒肠炎相似。
(3)大肠埃希杆菌肠炎(escherichia coli enteritis):常发生于5~8月份，病情轻重不一，致病性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样，腥臭，有较多的黏液，偶见血丝或黏胨便，常伴有呕吐，多无发热和全身症状，主要表现水，电解质紊乱，病程1~2周，产毒素性大肠埃希杆菌肠炎，起病较急，主要症状为呕吐，腹泻，大便呈水样，无白细胞，常发生明显的水，电解质和酸碱平衡紊乱，病程5~10天，侵袭性大肠杆菌肠炎，起病急，高热，腹泻频繁，大便呈黏胨状，带脓血，常伴恶心，腹痛，里急后重等症状，有时可出现严重中毒症状，甚至休克，临床症状与细菌性痢疾较难区别，需作大便培养鉴别，出血性大肠埃希杆菌肠炎，大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞，伴腹痛，可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
(4)空肠弯曲菌肠炎(campylobacter jejuni enteritis):全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行，以6个月~2岁婴幼儿发病率最高，家畜，家禽是主要的感染源，经粪-口途径，动物→人或人→人传播，潜伏期2~11天，起病急，症状与细菌性痢疾相似，发热，呕吐，腹痛，腹泻，大便呈黏液或脓血便，有恶臭味，产毒菌株感染可引起水样便，大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞，可并发严重的小肠结肠炎，败血症，肺炎，脑膜炎，心内膜炎，心包炎等。
(5)耶尔森菌小肠结肠炎：多发生于冬春季节，以婴幼儿多见，潜伏期10天左右，无明显前驱症状，临床症状与年龄有关，5岁以下患儿以腹泻为主要症状，粪便为水样，黏液样，脓样或带血，大便镜检有大量白细胞，多伴腹痛，发热，恶心和呕吐，5岁以上及青少年，以下腹痛，血白细胞增高，血沉加快为主要表现，酷似急性阑尾炎，本病可并发肠系膜淋巴结炎，结节性红斑，反应性关节炎，败血症，心肌炎，急性肝炎，肝脓肿，结膜炎，脑膜炎，尿道炎或急性肾炎等，病程1~3周。
(6)鼠伤寒沙门菌肠炎：全年发病，以4~9月发病率最高，多数为2岁以下婴幼儿，易在儿科病房发生流行，经口传播，潜伏期8~24h,主要临床表现为发热，恶心，呕吐，腹痛，腹胀，“喷射”样腹泻，大便次数可达30次以上，呈黄色或墨绿色稀便，水样便，黏液便或脓血便，大便镜检可见大量白细胞及不同数量的红细胞，严重者可出现脱水，酸中毒及全身中毒症状，甚至休克，也可引起败血症，脑脊髓膜炎，一般病程2~4周，带菌率高，部分患儿病后排菌2个月以上。
(7)金黄色葡萄球菌肠炎：很少为原发性，多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上，起病急，中毒症状重，表现为发热，呕吐，频泻，不同程度脱水，电解质紊乱，严重者发生休克，病初大便为黄绿色，3~4天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多，大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌，大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。
(8)假膜性肠炎：多见长期使用抗生素后，由于长期使用抗生素导致肠道菌群紊乱，使难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生坏死毒素所致，主要症状为腹泻，大便呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出(肠管状),伴有发热，腹胀，腹痛，腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现，常伴显著的低蛋白血症，水，电解质紊乱，全身软弱呈慢性消耗状，轻型患儿一般于停药后5~8天腹泻停止，严重者发生脱水，休克至死亡，如果患儿腹泻发生于停药后，或腹泻出现后持续用抗生素，则病程常迁延。
(9)白色念珠菌肠炎(candida alicans enteritis):多发生于体弱，营养不良小儿，长期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者，口腔内常伴有鹅口疮，大便次数增多，色稀黄或发绿，泡沫较多，带黏液有时可见豆腐渣样细块(菌落),大便在镜下可见真菌孢子和假菌丝，作粪便真菌培养有助于鉴别。
9.小儿迁延性和慢性腹泻
病因复杂，目前认为包括感染，过敏，先天性消化酶缺陷，免疫缺陷，药物因素，先天畸形等，其中以感染后腹泻最为常见，对慢性腹泻患儿肠黏膜活体组织检查结果表明，小肠黏膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损，是小儿腹泻迁延不愈的重要原因。
(1)有急性腹泻史：急性感染性腹泻多为一过性的，但如宿主不能产生正常免疫反应，反复接触感染病原，或因感染严重损伤肠黏液，则急性腹泻可转为慢性腹泻，多数因黏膜持续损伤致腹泻迁延不愈，少数为感染原持续作用，十二指肠，空肠黏膜变薄，肠绒毛萎缩，肠细胞溢出，脱落增加，微绒毛变性，使得上皮细胞更新加速，这可能与肠黏膜表面微生物的黏附有关，由于黏膜再生时间不足，这些新生的上皮细胞类似于隐窝细胞，故功能低下，双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低，加上有效吸收面积的减少，引起各种营养物质的消化吸收不良，另外，肠黏膜损伤增加了对病原因子和大分子物质的通透性，使黏膜对外来抗原致敏。
(2)营养不良患儿：腹泻时小肠上段所有细菌都显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，由于大量细菌对胆酸的脱结合作用，使游离胆酸浓度大为增高，高浓度游离胆酸有损害小肠细胞的作用，还阻碍脂肪微粒的形成，严重营养不良患儿细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体水平降低，因而增加了对病原及食物蛋白抗原的易感性，总之，持续腹泻易发生营养不良，而营养不良又易使腹泻迁延不愈，两者互为因果，形成恶性循环。

诊断
根据发病季节，年龄，大便性状，排便次数做出初步诊断，对于脱水程度和性质，有无酸中毒以及钾，钠等电解质缺乏，进行判断，必要时进行细菌，病毒以及寄生虫等病原学检查，作为病因诊断。
鉴别诊断
1.生理性腹泻(physiological diarrhea):小儿外观虚胖，出生后不久大便次数即较多，稀薄，呈金黄色，但不伴呕吐，体重增加正常。
2.急性坏死性小肠炎：感染及变态反应是发病的重要因素，本病具有腹泻，腹胀，便血，高热及呕吐五大症状，大便初为水样便，继而转暗红色，果酱样或血便，腹胀多较严重，可早期出现休克，甚至昏迷，惊厥。
3.急性细菌性痢疾：夏季发病率高，患儿多有不洁食物史，潜伏期24~72h,大多数病人起病急，高热，腹痛，呕吐，腹泻，里急后重，大便多呈黏液脓血便，排便次数每天数次至10多次，中毒性菌痢者可出现高热惊厥，嗜睡或昏迷，甚至休克等症状，病程长短不等，粪便培养可确诊。

治疗原则：继续进食，合理调配，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。

1.饮食治疗
(1)继续母乳喂养，鼓励进食。

(2)人工喂养儿年龄<6个月者，可继续喂养日常食用的奶或奶制品；>6个月者给予平日习惯的日常饮食(如粥、面条、烂饭等，可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾),避免不易消化食物。

(3)腹泻严重或呕吐严重者，可暂禁食4~6小时，但不应禁水。禁食时间≤6小时，应尽早恢复饮食。

2.液体治疗
(1)预防脱水 从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ors或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ors或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者，50ml;6个月~2岁者，100ml;2~10岁者，150ml;10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。

(2)轻中度脱水者 可给予口服补液盐(ors),用量(ml)=体重(kg)×(50~75).4小时内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ors液。
以下情况提示口服补液可能失败：
①持续、频繁、大量腹泻[>10~20ml/(kg·h)],②ors液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。

(3)中重度脱水者 需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。
补充累积损失量：

1)液体量 根据脱水的程度，轻度30~50ml/kg;中度50~100m1/kg;重度100~120m1/kg.
2)液体种类 根据脱水的性质，等渗性补1/3~1/2张，低渗性补2/3张，高渗性补l/3~1/5张。

3)具体方案 可参见表3.轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液，输液速度应于8~12小时内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤：
① 扩容阶段给予2﹕1等张液，按20ml/kg,于30~60分钟内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿。
②补充累积损失量，扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除扩容量后静脉滴注，7~11小时内补入。
补充继续损失量：根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充，原则是丢多少补多少，一般是每日10~40ml/kg.给1/2~1/3张液体，在12~16小时内补入。
补充生理维持量：液体为每日60~80ml/kg.尽量口服，如不够，则给予1/5张生理维持液静脉输入。在12~16小时内补入。

(4)纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气be值或co2cp纠正，计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=(be–3)×0.3×体重(kg)或(22–co2cp)×0.5×体重(kg).5%碳酸钠1ml=0.6mmol.稀释3.5倍成等张液后静点；如无条件查血气或co2cp,可按5%碳酸氢钠5ml/kg提高co2cp5mmol给予。

(5)补钾 每日需要量3~5mmol/kg.应见尿补钾，静脉滴注浓度<0.3%,24小时均匀输入，营养不良儿、长期腹泻儿及重度脱水儿尤其应注意补钾。

(6)低钙和低镁的纠正 一般无须常规补充，但合并营养不良及佝偻病时应给予注意，补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次5~10ml加等量葡萄糖静脉缓注，每日2~3次，如无效应考虑低镁的可能，可给25%硫酸镁每次0.1ml/kg,深部肌肉注射，每日3~4次。症状缓解后停用。

(7)第二天的补液 主要补充继续损失量，生理维持量，补钾和供给热量，尽量口服，不足者可静脉补液。

3.控制感染
病毒性肠炎不需用抗生素。细菌性肠炎根据病原，选择抗生素，或根据药敏试验结果调整。大肠杆菌选羟氨苄青霉素、庆大霉素口服片、多粘菌素e,重症用三代头孢菌素。鼠伤寒沙门氏菌口服羟氨苄青霉素，重症用三代头孢菌素。空肠弯曲菌用大环内酯类。金黄色葡萄球菌肠炎用新青Ⅱ、万古霉素。真菌性肠炎停用抗生素，口服制霉菌素。

4.对症治疗
(1)止泻 蒙脱石散剂，小于1岁每次1g,1~2岁2g,>2岁3g,冲水20~50ml口服，每日三次。

(2)改善肠道微生态环境 可以应用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等微生态制剂。

(3)其他 助消化：可用胃酶合剂、多酶片等。止吐：吗叮啉，每日三次。减轻腹胀：应明确原因后对症处理，可用肛管排气方法；中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明，静注，间隔4~6小时可重复使用。

5.补锌
急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg,小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg,共10~14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg,葡萄糖酸锌140mg.
6.迁延性和慢性腹泻的治疗
因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施：

(1)病因治疗 避免滥用抗生素，避免肠道菌群失调。

(2)预防和治疗脱水 纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

(3)积极营养补给
1)继续母乳喂养
2)人工喂养儿应调整饮食 小于6个月婴儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用发酵奶(即酸奶),也可用奶-谷类混合物，每天喂6次，以保证足够热卡。大于6个月的婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼肉末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。

3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻) 采用去双糖饮食，可采用豆浆(每100ml鲜豆浆加5~10g葡萄糖),酸奶，或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。

4)过敏性腹泻 有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑蛋白质过敏(如牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性，应改用其他饮食。

5)要素饮食 是肠黏膜受损的患儿最理想的饮食，由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组成。即使在严重肠黏膜受损和消化酶缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用浓度和量根据患儿临床状态而定。

6)静脉营养 少数严重患儿不能耐受口服者，可采用静脉营养。推荐方案：脂肪乳每日2~3g/kg,复方氨基酸每日2~2.5g/kg,葡萄糖每日12~15g/kg,电解质及微量元素适量，液体每日120~150ml/kg,热卡每日209~376j/kg(50~90cal/kg).通过外周静脉输入(最好用输液泵控制输液速度),好转后改为口服。

1.按医嘱调整饮食，不得随意增加或改换食物；口服补液盐(ors液)者争取家属密切配合治疗。
2.保持臀部清洁干燥，便后用温水清洗并涂以油剂，严防臀红；如已发生臀红，可涂10%鞣酸软膏；皲裂或糜烂者应用暴露疗法，必要时可涂以消毒的植物油类后再用灯烤，使之干燥；灯烤时须防烫伤。
3.食后清洁口腔，如发现鹅口疮，可按医嘱涂制霉菌素甘油，冰硼散或其他药物。