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小儿腹泻病

小儿腹泻,是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变,可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。病原可由病毒(主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒)、细菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病。是2岁以下婴幼儿的常见病。

婴幼儿

无传染性

1.消化道症状
腹泻时大便次数增多,量增加,性质改变,大便3次/d以上,甚至10~20天,可呈稀便,糊状便,水样便,或是黏液脓血便,判断腹泻时粪便的性状比次数更重要,如果便次增多而大便成形,不是腹泻,人乳喂养儿每天排便2~4次呈糊状,也不是腹泻,恶心,呕吐是常见的伴发症状,严重者呕吐咖啡样物,其他可有腹痛,腹胀,食欲不振等症状。
2.全身症状
病情严重者全身症状明显,大多数有发热,体温38~40℃,少数高达40℃以上,可出现面色苍白,烦躁不安,精神萎靡,嗜睡,惊厥,甚至昏迷等表现,随着全身症状加重,可引起神经系统,心,肝,肾功能失调。
3.水,电解质及酸碱平衡紊乱
主要为脱水及代谢性中毒,有时还有低钾血症低钙血症
4.脱水
由于腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质,使体内保留水分的能力减低;严重呕吐,禁食,食欲减低或拒食,使食物和液体摄入量均减少;患儿发热,呼吸加快,中毒者呼吸加深,使不显性失水增加,根据水,电解质损失的量及性质不同分为3种类型:等渗性脱水(血清钠浓度130~150mmol/l),低渗性脱水(血清钠浓度<130mmol/l),高渗性脱水(血清钠浓度>150mmol/l),大多数急性腹泻患儿为等渗性脱水,一般表现为体重减轻,口渴不安,皮肤苍白或苍灰,弹性差,前囟和眼眶凹陷,黏膜干燥,眼泪减少,尿量减少,严重者可导致循环障碍,按脱水程度分为轻,中,重度,脱水的评估。
5.代谢性中毒
脱水大多有不同程度的代谢性中毒,产生原因为:大量的碱性物质随粪便丢失;脱水时肾血流量不足,尿量减少,体内酸性代谢产物不能及时排出;肠道消化和吸收功能不良,摄入热量不足,脂肪氧化增加,代谢不全,致酮体堆积且不能及时被肾脏排出;严重脱水者组织灌溶不足,组织缺氧,乳酸堆积,主要表现为精神萎靡,嗜睡,呼吸深长呈叹息状,口唇樱红,严重者意识不清,新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差,呼吸节律改变不明显,主要表现为嗜睡,面色苍白,拒食,衰弱等,应注意早期发现。
6.低钾血症
腹泻时水样便中钾浓度约在20~50mmol/l,吐泻丢失过多以及摄入不足,钾不能补偿等可导致低血钾发生,其症状多在脱水与中毒纠正,尿量增多时出现。
(1)脱水,中毒纠正时常出现低钾原因:
中毒时细胞外液h 的进入细胞内,与k 交换,故细胞内k 下降,而血清钾不降低,脱水时肾功能低下,钾由尿液排出减少,在补液后,尤其是输入不含钾的溶液,血清钾被稀释并随尿排出增多,中毒纠正后钾又从细胞外转至细胞内,此时易出现低钾血症
②病程在1周以上时逐渐出现低钾血症
营养不良者出现较早且较重,在脱水未纠正前,因血液浓缩,中毒,尿少等原因,血钾浓度尚可维持正常,此时很少出现低钾血症,而随着脱水和中毒逐步纠正和尿量的增多,再加补给钾含量不足从而逐渐出现。
(2)低钾血症表现:血清钾低于3.5mmol/l以下,表现为精神萎靡,肌张力减低,腹胀,肠蠕动减弱或消失,心音低钝,腱反射减弱或消失,严重者昏迷,肠麻痹,呼吸肌麻痹,心率减慢,心律不齐,心尖部收缩期杂音,可危及生命,心电图表现st段下移,t波压低,平坦,双相,倒置,出现u波,p-r间期和q-t间期延长。
7.低钙血症和低镁血症
一般不会出现,腹泻持久,原有佝偻病营养不良患儿,当中毒纠正后,血清结合钙增多。
8.几种常见感染性腹泻的临床表现特点
(1)轮状病毒性肠炎(rotavirus enteritis):好发于秋冬季,呈散发或小流行,病毒通过粪-口途径以及呼吸道传播,多见于6~24个月的婴幼儿,潜伏期1~3天,常伴发热和上呼吸道感染症状,起病急,病初即有呕吐,然后腹泻,大便呈水样或蛋化汤样,带有少量黏液,无腥臭,每天数次至10余次,常伴脱水和中毒,本病为自限性疾病,病程3~8天,少数较长,大便镜检偶见少量白细胞,病程1~3天内大量病毒从大便排出,最长达6天,血清抗体一般3周后上升,病毒较难分离,免疫电镜,elisa或核酸电泳等均有助于诊断。
(2)诺沃克病毒肠炎:多见于较大儿童及成年人,临床表现与轮状病毒肠炎相似。
(3)大肠埃希杆菌肠炎(escherichia coli enteritis):常发生于5~8月份,病情轻重不一,致病性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样,腥臭,有较多的黏液,偶见血丝或黏胨便,常伴有呕吐,多无发热和全身症状,主要表现水,电解质紊乱,病程1~2周,产毒素性大肠埃希杆菌肠炎,起病较急,主要症状为呕吐,腹泻,大便呈水样,无白细胞,常发生明显的水,电解质和酸碱平衡紊乱,病程5~10天,侵袭性大肠杆菌肠炎,起病急,高热,腹泻频繁,大便呈黏胨状,带脓血,常伴恶心,腹痛,里急后重等症状,有时可出现严重中毒症状,甚至休克,临床症状与细菌性痢疾较难区别,需作大便培养鉴别,出血性大肠埃希杆菌肠炎,大便次数增多,开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味,大便镜检有大量红细胞,常无白细胞,伴腹痛,可伴发溶血尿毒综合征血小板减少性紫癜
(4)空肠弯曲菌肠炎(campylobacter jejuni enteritis):全年均可发病,多见于夏季,可散发或暴发流行,以6个月~2岁婴幼儿发病率最高,家畜,家禽是主要的感染源,经粪-口途径,动物→人或人→人传播,潜伏期2~11天,起病急,症状与细菌性痢疾相似,发热,呕吐,腹痛,腹泻,大便呈黏液或脓血便,有恶臭味,产毒菌株感染可引起水样便,大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞,可并发严重的小肠结肠炎败血症肺炎脑膜炎心内膜炎心包炎等。
(5)耶尔森菌小肠结肠炎:多发生于冬春季节,以婴幼儿多见,潜伏期10天左右,无明显前驱症状,临床症状与年龄有关,5岁以下患儿以腹泻为主要症状,粪便为水样,黏液样,脓样或带血,大便镜检有大量白细胞,多伴腹痛,发热,恶心和呕吐,5岁以上及青少年,以下腹痛,血白细胞增高,血沉加快为主要表现,酷似急性阑尾炎,本病可并发肠系膜淋巴结炎结节性红斑反应性关节炎败血症心肌炎急性肝炎肝脓肿结膜炎脑膜炎尿道炎急性肾炎等,病程1~3周。
(6)鼠伤寒沙门菌肠炎:全年发病,以4~9月发病率最高,多数为2岁以下婴幼儿,易在儿科病房发生流行,经口传播,潜伏期8~24h,主要临床表现为发热,恶心,呕吐,腹痛,腹胀,“喷射”样腹泻,大便次数可达30次以上,呈黄色或墨绿色稀便,水样便,黏液便或脓血便,大便镜检可见大量白细胞及不同数量的红细胞,严重者可出现脱水,中毒及全身中毒症状,甚至休克,也可引起败血症,脑脊髓膜炎,一般病程2~4周,带菌率高,部分患儿病后排菌2个月以上。
(7)金黄色葡萄球菌肠炎:很少为原发性,多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上,起病急,中毒症状重,表现为发热,呕吐,频泻,不同程度脱水,电解质紊乱,严重者发生休克,病初大便为黄绿色,3~4天后多转变为腥臭,海水样便,黏液多,大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌,大便培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳性。
(8)假膜性肠炎:多见长期使用抗生素后,由于长期使用抗生素导致肠道菌群紊乱,使难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖,产生坏死毒素所致,主要症状为腹泻,大便呈黄稀水样或黏液便,少数带血,有假膜排出(肠管状),伴有发热,腹胀,腹痛,腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现,常伴显著的低蛋白血症,水,电解质紊乱,全身软弱呈慢性消耗状,轻型患儿一般于停药后5~8天腹泻停止,严重者发生脱水,休克至死亡,如果患儿腹泻发生于停药后,或腹泻出现后持续用抗生素,则病程常迁延。
(9)白色念珠菌肠炎(candida alicans enteritis):多发生于体弱,营养不良小儿,长期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者,口腔内常伴有鹅口疮,大便次数增多,色稀黄或发绿,泡沫较多,带黏液有时可见豆腐渣样细块(菌落),大便在镜下可见真菌孢子和假菌丝,作粪便真菌培养有助于鉴别。
9.小儿迁延性和慢性腹泻
病因复杂,目前认为包括感染过敏,先天性消化酶缺陷,免疫缺陷,药物因素,先天畸形等,其中以感染后腹泻最为常见,对慢性腹泻患儿肠黏膜活体组织检查结果表明,小肠黏膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损,是小儿腹泻迁延不愈的重要原因。
(1)有急性腹泻史:急性感染性腹泻多为一过性的,但如宿主不能产生正常免疫反应,反复接触感染病原,或因感染严重损伤肠黏液,则急性腹泻可转为慢性腹泻,多数因黏膜持续损伤致腹泻迁延不愈,少数为感染原持续作用,十二指肠,空肠黏膜变薄,肠绒毛萎缩,肠细胞溢出,脱落增加,微绒毛变性,使得上皮细胞更新加速,这可能与肠黏膜表面微生物的黏附有关,由于黏膜再生时间不足,这些新生的上皮细胞类似于隐窝细胞,故功能低下,双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低,加上有效吸收面积的减少,引起各种营养物质的消化吸收不良,另外,肠黏膜损伤增加了对病原因子和大分子物质的通透性,使黏膜对外来抗原致敏。
(2)营养不良患儿:腹泻时小肠上段所有细菌都显著增多,十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖,由于大量细菌对胆酸的脱结合作用,使游离胆酸浓度大为增高,高浓度游离胆酸有损害小肠细胞的作用,还阻碍脂肪微粒的形成,严重营养不良患儿细胞免疫功能缺陷,分泌型抗体,吞噬细胞功能和补体水平降低,因而增加了对病原及食物蛋白抗原的易感性,总之,持续腹泻易发生营养不良,而营养不良又易使腹泻迁延不愈,两者互为因果,形成恶性循环。

诊断
根据发病季节,年龄,大便性状,排便次数做出初步诊断,对于脱水程度和性质,有无酸中毒以及钾,钠等电解质缺乏,进行判断,必要时进行细菌,病毒以及寄生虫等病原学检查,作为病因诊断。
鉴别诊断
1.生理性腹泻(physiological diarrhea):小儿外观虚胖,出生后不久大便次数即较多,稀薄,呈金黄色,但不伴呕吐,体重增加正常。
2.急性坏死性小肠炎:感染及变态反应是发病的重要因素,本病具有腹泻,腹胀,便血,高热及呕吐五大症状,大便初为水样便,继而转暗红色,果酱样或血便,腹胀多较严重,可早期出现休克,甚至昏迷,惊厥。
3.急性细菌性痢疾:夏季发病率高,患儿多有不洁食物史,潜伏期24~72h,大多数病人起病急,高热,腹痛,呕吐,腹泻,里急后重,大便多呈黏液脓血便,排便次数每天数次至10多次,中毒性菌痢者可出现高热惊厥,嗜睡或昏迷,甚至休克等症状,病程长短不等,粪便培养可确诊。

治疗原则:继续进食,合理调配,维持营养;迅速纠正水、电解质平衡紊乱;控制肠道内外感染;对症治疗加强护理、防治并发症;避免滥用抗生素。

1.饮食治疗
(1)继续母乳喂养,鼓励进食。

(2)人工喂养儿年龄<6个月者,可继续喂养日常食用的奶或奶制品;>6个月者给予平日习惯的日常饮食(如粥、面条、烂饭等,可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾),避免不易消化食物。

(3)腹泻严重或呕吐严重者,可暂禁食4~6小时,但不应禁水。禁食时间≤6小时,应尽早恢复饮食。

2.液体治疗
(1)预防脱水 从患儿腹泻开始,就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养,并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间;混合喂养的婴儿,应在母乳喂养基础上给予ors或其他清洁饮用水;人工喂养儿选择ors或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者,50ml;6个月~2岁者,100ml;2~10岁者,150ml;10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。

(2)轻中度脱水者 可给予口服补液盐(ors),用量(ml)=体重(kg)×(50~75).4小时内服完;密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ors液。
以下情况提示口服补液可能失败:
①持续、频繁、大量腹泻[>10~20ml/(kg·h)],②ors液服用量不足,③频繁、严重呕吐;如果临近4小时,患儿仍有脱水表现,要调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。

(3)中重度脱水者 需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。
补充累积损失量:

1)液体量 根据脱水的程度,轻度30~50ml/kg;中度50~100m1/kg;重度100~120m1/kg.
2)液体种类 根据脱水的性质,等渗性补1/3~1/2张,低渗性补2/3张,高渗性补l/3~1/5张。

3)具体方案 可参见表3.轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液,输液速度应于8~12小时内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤:
① 扩容阶段给予2﹕1等张液,按20ml/kg,于30~60分钟内快速滴入,适用于任何脱水性质的患儿。
②补充累积损失量,扩容后根据脱水的性质选用不同的液体,并扣除扩容量后静脉滴注,7~11小时内补入。
补充继续损失量:根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充,原则是丢多少补多少,一般是每日10~40ml/kg.给1/2~1/3张液体,在12~16小时内补入。
补充生理维持量:液体为每日60~80ml/kg.尽量口服,如不够,则给予1/5张生理维持液静脉输入。在12~16小时内补入。

(4)纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气be值或co2cp纠正,计算公式:所需5%碳酸氢钠的mmol数=(be–3)×0.3×体重(kg)或(22–co2cp)×0.5×体重(kg).5%碳酸钠1ml=0.6mmol.稀释3.5倍成等张液后静点;如无条件查血气或co2cp,可按5%碳酸氢钠5ml/kg提高co2cp5mmol给予。

(5)补钾 每日需要量3~5mmol/kg.应见尿补钾,静脉滴注浓度<0.3%,24小时均匀输入,营养不良儿、长期腹泻儿及重度脱水儿尤其应注意补钾。

(6)低钙和低镁的纠正 一般无须常规补充,但合并营养不良及佝偻病时应给予注意,补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次5~10ml加等量葡萄糖静脉缓注,每日2~3次,如无效应考虑低镁的可能,可给25%硫酸镁每次0.1ml/kg,深部肌肉注射,每日3~4次。症状缓解后停用。

(7)第二天的补液 主要补充继续损失量,生理维持量,补钾和供给热量,尽量口服,不足者可静脉补液。

3.控制感染
病毒性肠炎不需用抗生素。细菌性肠炎根据病原,选择抗生素,或根据药敏试验结果调整。大肠杆菌选羟氨苄青霉素、庆大霉素口服片、多粘菌素e,重症用三代头孢菌素。鼠伤寒沙门氏菌口服羟氨苄青霉素,重症用三代头孢菌素。空肠弯曲菌用大环内酯类。金黄色葡萄球菌肠炎用新青Ⅱ、万古霉素。真菌性肠炎停用抗生素,口服制霉菌素。

4.对症治疗
(1)止泻 蒙脱石散剂,小于1岁每次1g,1~2岁2g,>2岁3g,冲水20~50ml口服,每日三次。

(2)改善肠道微生态环境 可以应用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等微生态制剂。

(3)其他 助消化:可用胃酶合剂、多酶片等。止吐:吗叮啉,每日三次。减轻腹胀:应明确原因后对症处理,可用肛管排气方法;中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明,静注,间隔4~6小时可重复使用。

5.补锌
急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗,大于6个月的患儿,每天补充含元素锌20mg,小于6个月的患儿,每天补充元素锌10mg,共10~14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg,葡萄糖酸锌140mg.
6.迁延性和慢性腹泻的治疗
因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症,病情较为复杂,必须采取综合治疗措施:

(1)病因治疗 避免滥用抗生素,避免肠道菌群失调。

(2)预防和治疗脱水 纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

(3)积极营养补给
1)继续母乳喂养
2)人工喂养儿应调整饮食 小于6个月婴儿用牛奶加等量米汤或水稀释,或用发酵奶(即酸奶),也可用奶-谷类混合物,每天喂6次,以保证足够热卡。大于6个月的婴儿可用已习惯的平常饮食,如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼肉末或肉末的稠粥、面条等,由少到多,由稀到稠。

3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻) 采用去双糖饮食,可采用豆浆(每100ml鲜豆浆加5~10g葡萄糖),酸奶,或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。

4)过敏性腹泻 有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时,需考虑蛋白质过敏(如牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性,应改用其他饮食。

5)要素饮食 是肠黏膜受损的患儿最理想的饮食,由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组成。即使在严重肠黏膜受损和消化酶缺乏情况下仍能吸收与耐受,应用浓度和量根据患儿临床状态而定。

6)静脉营养 少数严重患儿不能耐受口服者,可采用静脉营养。推荐方案:脂肪乳每日2~3g/kg,复方氨基酸每日2~2.5g/kg,葡萄糖每日12~15g/kg,电解质及微量元素适量,液体每日120~150ml/kg,热卡每日209~376j/kg(50~90cal/kg).通过外周静脉输入(最好用输液泵控制输液速度),好转后改为口服。

1.按医嘱调整饮食,不得随意增加或改换食物;口服补液盐(ors液)者争取家属密切配合治疗。
2.保持臀部清洁干燥,便后用温水清洗并涂以油剂,严防臀红;如已发生臀红,可涂10%鞣酸软膏;皲裂或糜烂者应用暴露疗法,必要时可涂以消毒的植物油类后再用灯烤,使之干燥;灯烤时须防烫伤。
3.食后清洁口腔,如发现鹅口疮,可按医嘱涂制霉菌素甘油,冰硼散或其他药物。

who在科学研究的基础上,结合各国的具体情况,最后推荐以下7项措施预防儿童腹泻,即母乳喂养、合理添加辅食。我国卫生部借鉴who的研究成果,结合我国多年来腹泻病防治的经验,针对目前的防治情况,在国家腹泻病控制规划中,明确规定下列措施为今后腹泻病预防工作的重点,即提高4个月以内婴儿的纯母乳喂养率;改善个人的卫生习惯;饭前便后洗手;正确处理儿童粪便;使用充足的清洁水;粪便无害化处理;应用安全卫生的方法制备家庭食品,尤其是合理卫生地添加辅食;加强食品生产、运输和销售过程中的卫生管理和监督。认真做到以上各点,定能使腹泻病的发生率和病死率下降。

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