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败血症

败血症是由致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖,产生毒素而引起的全身性感染,易在人体抵抗力降低的情况下发生。临床上主要表现为寒战、高热,毒血症症状,皮疹、关节痛、肝脾大感染性休克,迁徙性病灶等,绝大多数呈急性病程,病情重,预后差,如今更进一步认为败血症是致病菌及其毒素和代谢产物进入血流后激活并释放炎症介子而引起的一系列连锁反应过程。这一过程,在临床上可导致全身多脏器的功能紊乱和衰竭,即不仅看到了致病菌在机体内的存在状态,也重视了机体的免疫应答反应及结果。现已知炎症介子有补体成分,花生四烯酸代谢产物、肿瘤因子(tnf),白细胞介素(il-s),干扰素(if-a)、血小板活化因子(paf)、巨噬细胞前炎症细胞因子(mpic),蛋白酶、凝血恶烷和氧自由基等。

无特定的人群

无传染性

败血症具有一些共有的症状。首先,患者会出现严重感染的症状,以及局部原发病的症状加重,如高热、寒战,伴有全身不适、肌肉及关节疼痛、头痛,呼吸加快、心跳加快,虚弱无力,并可以出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等消化系统症状,以及皮疹或者瘀斑、关节炎表现、肝脾肿大。
败血症会引起哪些症状?
败血症患者的症状主要包括以下几点[2]:

感染症状:高热、寒战,伴有全身不适、肌肉及关节疼痛、头痛,呼吸加快、心跳加快、虚弱无力、皮疹或者瘀斑、关节炎、肝脾肿大等。
消化系统症状:恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。
其他症状:中毒性脑病中毒性心肌炎中毒性肝炎肠麻痹感染性休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭。
迁徙性脓肿:细菌随血液循环导致的迁徙性脓肿,多见于肝、脾、肾、肺、骨髓、皮下组织等。

败血症是如何进展的?
败血症发生和进展的核心环节在于病原体侵入血液循环并生长繁殖,产生了很多毒素和代谢产物,释放出多种细胞因子,诱发机体免疫反应。有时,这种免疫反应并不能清除病原体,反而对机体造成损害,导致组织灌流不足、器官功能障碍,菌栓随着血流栓塞可引起迁徙性炎症或者脓肿形成,病情随之进展。
败血症可能引起哪些并发症?
血栓
败血症会导致血栓的形成,多见于肺、肝、肾、脾、骨髓及皮下组织等。
可能会导致不同程度的组织变性坏死、器官衰竭等。
脓毒症休克
大多数患者可以从轻度败血症中恢复,但是,一旦败血症发展为脓毒症休克,平均死亡率会高达约 40%,其造成的死亡风险远高于败血症。如果已经确认感染,以及存在以下两种情况,就可能被诊断为感染性休克[2]:

需要药物来维持血压,高压低于或者等于 65 毫米汞柱(mm Hg)。
在接受足够的液体补充后,血液中的乳酸含量仍然很高。如果血液中的乳酸过多,说明氧气不能被细胞适当地利用。

败血症有哪些危害?

组织器官功能障碍:严重败血症可能会提高组织器官功能障碍的几率。
死亡风险上升:一旦败血症发展为脓毒症休克,其死亡风险会大大上升。败血症死亡的风险高达 30%,严重败血症高达 50%,脓毒性休克高达 80%[3]。

1.血象
白细胞总数大多显著增高,达(10~30)×109/l,中性粒细胞百分比增高,多在80%以上,可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。
2.中性粒细胞四唑氮蓝(nbt)试验
此试验仅在细菌感染时呈阳性,可高达20%以上(正常在8%以下),有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。
3.病原学
血及骨髓培养阳性,如与局部病灶分泌物(脓液、尿液、胸水、脑脊液等)培养所得细菌一致,则更可确诊。
4.降钙素原(PCT)
在由细菌感染引起的败血症时血中水平异常升高。PCT是体内的免疫细胞、内分泌细胞受内毒素等刺激而生成,可随感染进展或控制血浓度维持高水平或逐渐下降。健康人、局限性感染、病毒感染或非感染性炎症时血PCT不高。因此降钙素原检测作为判断细菌感染引起败血症有一定特异性和灵敏度。
5.C-反应蛋白(CRP)
在全身炎症反应时血水平升高。血CRP、降钙素原超过正常值2个标准差,对于判断SIRS有参考价值。

诊断败血症做哪些检查对确诊最有帮助?


若患者感染加重,怀疑脓毒血症,应进行血液检查。通常,败血症患者的外周血白细胞总数增多,一般在 (10~30) × 109 / L,机体免疫力下降者及某些革兰阴性杆菌败血症时,白细胞总数可正常或偏低,但中性粒细胞比例增高;


取血或骨髓进行培养获检测到致病菌是败血症确诊的依据;


原发感染灶和迁徙性病灶的脓液或分泌物培养可作为判断败血症致病菌的辅助手段。


哪些检查对诊断败血症具有辅助作用?


患者血培养或骨髓培养细菌阳性,即在患者血液中或者骨髓造血细胞中发现致病菌,是败血症确诊的金指标。


除此之外,其他如痰、尿、胸水、腹水、脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义。


如果血培养阴性,而在病程中出现眼结膜、口腔黏膜等瘀点、皮疹、肝脾大、迁徙性损害或脓肿,败血症之诊断也可基本成立。


还可进行血清真菌细胞壁成分和曲霉细胞壁成分实验来帮助诊断真菌败血症和曲霉败血症,以及鲎溶解液实验检测患者血清中的内毒素水平。


败血症需要与哪些疾病进行鉴别?
败血症发病症状多样,累计的器官组织较多,与多种疾病具有相似性,因此诊断治疗过程需要进行鉴别。例如败血症与流行性出血热(EHF)具有一定的相似性:


有明确的基础疾病和(或)原发病灶;


低血压与发热并存,发热初即有低血压或发热超过 1 周;


全身皮肤散在小点状化脓性皮疹及淤点,无 EHF 典型皮疹特点;


肝脾可有轻度增大;


外周血中性粒细胞升高,无异常淋巴细胞。


总之,在 EHF 疫源区,对高热患者,应避免将其他感染性疾病与 EHF 混淆,及时行血或骨髓病原菌培养,多次复查 EHF 特异性抗体,作好鉴别诊断。
此外,需要与伤寒、粟粒性结核、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、深部淋巴瘤、变应性亚败血症、布鲁菌病、恶性疟疾、风湿病等鉴别。
部分人群把败血症和白血病混淆,白血病是一种恶性肿瘤,主要原因是血细胞或淋巴细胞的恶性增殖,是癌症的一种,败血症属于感染性疾病,其在症状、诊断、治疗、预后等各方面均大有不同。

败血症的治疗包括及时的抗感染,对症支持,一般的处理以及针对于局部的治疗等。首先,无论哪一种败血症的发生,都要重视一般性的治疗,患者应该严格的卧床休息,保证足够的营养供应,保持水分的补充,这样可以改善基础状态,提高身体的免疫力,有利于疾病的稳定和恢复,加强生命体征的监测,明确疾病的转归。
败血症的治疗中,抗感染治疗是最主要的部分,根据不同的感染部位,考虑有可能的致病微生物,在没有相应病原体监测之前,可以考虑经验性用药,通常选用强效广谱的抗感染药物进行治疗,使用过程当中应该进一步的明确致病病原体,根据药敏实验结果,调整抗感染的药物,败血症的抗感染治疗,一般疗程要足够,并且选择强效的抗生素,必要时可以联合使用一些抗感染的药物进行治疗。
败血病症的治疗,还要重视基础疾病的治疗,如果患者有糖尿病、肝硬化等基础疾病时,应该及时的调整血糖,改善肝脏的功能,基础疾病的治疗有利于败血症的稳定和恢复,如果败血症来自于一些外伤,应该及时的处理外伤,加强局部的换药处理。
儿童败血症
1.一般治疗 患儿宜卧床休息,加强护理,供给营养丰富食品及足够液体,注意电解质平衡及维生素补充,防止褥疮等发生。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予小剂量糖皮质激素治疗5~7天。
2.抗菌治疗 应尽早使用抗生素,在未获得病原学结果之前应根据情况给予抗菌药物经验治疗,以后再根据病原菌各类和药敏试验结果调整给药方案。常选用二联或三联杀菌性抗生素联合静脉给药,2~3周病情稳定后改用肌注或口服。疗程需持续到症状改善,退热后2~3周,或血培养转阴后1~2周或连续2~3次血培养阴性后方可停药。

医疗用品(特别是医疗器械)的消毒应彻底,有条件最好使用一次性的医疗用品,工作人员中有慢性金葡菌携带者应暂时调离病房并予治疗,以保护抵抗力低下的患者免受感染,对部分患者可考虑应用免疫增强剂。

对易患败血症的高危患者应密切观察病情变化,一旦出现败血症征象或疑似病情时要积极检查果断处理。
对疖,痈等皮肤感染忌用挤压治疗法,留置体内的各种导管如有感染需及时拔除。
烧伤病房及血液病患者接受化疗或骨髓移植时应采取严密隔离。
传染病房住有或曾住过败血症患者的病房应加强消毒隔离措施,以防耐药的金葡菌,绿脓杆菌及真菌等蔓延。

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...就是怀疑是败血症,不是确诊。新生儿败血症,一般没有特殊表现,精神状态不好时,医生会作为疑似病例观察处理。新生儿败血症,好治愈的。关键是敏感抗生素的应用。宝宝还有其他症状吗?宝宝精神状态怎么样?宝宝是足月儿,还是早产儿?做血培养了吗?是什么细菌生长,对什么抗生素敏感?宝宝受凉感冒,或者护理不当也会造成体温不稳定的。想确诊需要做血培养,看什么细菌生长,对什么抗生素敏感。可以在观察观察的,发病率不高的。你好,宝宝吃母乳还是奶粉?做化验检查了吗?结果如何?现在用的什么药物?败血症时体温会高,正常败血症,一般没有特殊表现,精神状态不好时,医生会作为疑似病例观察处理。新生儿败血症,或者体温不升。不是唯一诊断标准。不过部分败血症是做不出什么结果的,就需要医生的临床经验了。
胡安良 扶沟县妇幼保健院
2021-06-17

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