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感染性休克

感染性休克即脓毒性休克,是机体对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍,经充分液体复苏后,患者仍存在难以纠正的持续性低血压,使用血管活性药才能使平均动脉压维持在 65 毫米汞柱以上,且血乳酸水平大于 2 毫摩尔/升。

国外的流行病学研究显示,急诊患者中, 7.3% 在入住 4 小时内发生严重感染,12% 严重感染患者在入住 48 小时内发展为感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高达 42.9%,早期识别并启动治疗可降低严重感染感染性休克的病死率。
感染性休克的危险因素包括年龄、身体状态等一般因素,还包括基础疾病状态、解剖结构的破坏、相关实验室指标和药物因素等。
感染性休克时的微循环变化分为 3 个时期:缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循环衰竭期,各期存在不同的微循环和组织器官功能障碍。临床上表现为休克代偿期、休克失代偿期和休克难治期。
感染往往起源于局部,然后累及全身,炎症介质打击多个靶器官,往往以某个器官系统功能障碍表现为主,并同时出现多个器官系统功能变化,甚至出现多器官功能衰竭。机体不同部位的感染会出现相应的临床表现。
感染性休克的治疗,首先应快速评估并稳定患者的生命体征,尽早经验性使用抗菌药物,同时积极确定病原菌,并基于对患者病情的分析及器官功能障碍的评估,改善机体的炎症状态和器官功能,防止感染性休克向多器官功能障碍综合症(MODS)发展。
该病的主要危害是多器官衰竭引起死亡。
以下因素可影响感染性休克患者的预后:出现合并症、致病原因为医院获得性感染、病情严重程度高、组织器官功能不全、出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、放置肺动脉导管等。

无特定人群

无传染性

感染往往起源于局部,然后累及全身,炎症介质打击多个靶器官,往往以某个器官系统功能障碍表现为主,并同时出现多个器官系统功能变化,甚至多器官功能衰竭。机体不同部位的感染会出现相应的临床表现。
感染性休克的常见症状有哪些?

烦躁不安。
嗜睡。
呼吸困难。
血压下降。
少尿或无尿。
皮肤花斑
皮下瘀斑。
呼吸道感染可有咳嗽、咳痰、咯血。
泌尿道感染可有尿频、尿急、尿痛。
胆道感染可有腹痛、高热、黄疸。
神经系统感染可有头痛、头晕、意识障碍。
消化道感染可有恶心、呕吐、腹泻。
血流感染可有畏寒、寒战、高热。

感染性休克可能会引起哪些并发症?
感染性休克的进展过程,可能出现的危害和结局是多脏器功能衰竭。
常见并发症包括:

呼吸衰竭
肾衰竭
心功能抑制
肝功能衰竭
胃肠功能障碍
凝血功能障碍
脑功能障碍

1.血象
白细胞计数大多增高,在15×109/L~30×109/L之间,中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发弥散性血管内凝血(DIC)时血小板进行性减少。
2.病原学检查
在抗菌药物治疗前常规进行血(或其他体液、渗出物)和脓液培养(包括厌氧菌培养)。分离得致病菌后作药敏试验。溶解物试验(LLT)有助于内毒素的检测。
3.尿常规和肾功能检查
发生肾功能衰竭时,尿比重由初期的偏高转为低而固定(1.010左右);血尿素氮和肌酐值升高;尿/血肌酐之比<20;尿渗透压降低、尿/血渗之比<1.1;尿Na+排泄量>40mmol/L;肾衰指数>1;Na+排泄分数>1%。
4.酸碱平衡的血液生化检查
二氧化碳结合力(CO2CP)为临床常测参数,但在呼吸衰竭和混合性酸中毒时,必须同时作血气分析,测定血pH、动脉血PaCO2、标准HCO3-和实际HCO3-、缓冲碱与碱剩余等。尿pH测定简单易行。
5.血清电解质测定
休克病血钠多偏低,血钾高低不一,取决于肾功能状态。
6.血清酶的测定
血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。
7.血液流变学和有关DIC的检查
休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞,血细胞、纤维蛋白、球蛋白等聚集,血液黏滞度增高,故初期血液呈高凝状态,其后纤溶亢进而转为低凝。有关DIC的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面:前者有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土凝血活酶时间等;后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降解产物(FDP)、血浆鱼精蛋白副凝(3P)和乙醇胶试验以及优球蛋白溶解试验等。
8.其他
心电图、X线检查等可按需进行。

当怀疑感染性休克时,需要做哪些检查?

感染和炎症指标;

动态监测血压变化;

进行器官功能障碍的相关检查。

感染和炎症指标检查有哪些?

血常规:可表现为白细胞增多(计数 > 12×10^9/L)或白细胞减少(计数 < 4×10^9/L),白细胞计数正常但幼稚白细胞总数超过 10%。

C-反应蛋白:明显升高。

降钙素原:明显升高。

哪些检查可以反映感染性休克时器官功能障碍的情况?

动脉血气分析:表现为低氧血症。

肾脏功能检查:表现为少尿、血肌酐上升。

出凝血功能检查:表现为凝血功能异常、血小板减少。

肠道功能检查:表现为肠梗阻,肠鸣音消失。

肝功能检查:表现为高胆红素血症。

首先应快速评估并稳定患者的生命体征,并基于对患者病情的分析以及器官功能障碍的评估,尽早经验性使用抗菌药物。感染性休克的治疗包括初始治疗、抗微生物治疗、组织器官功能支持等。治疗过程中应注重个体化因素,而不能固守于程序化的标准治疗。

早期抗微生物治疗:在控制感染源的基础上,推荐在感染性休克确诊后尽早开始(1小时内)使用有效的抗菌药物治疗。推荐初始经验性抗感染治疗,应包括可以覆盖所有可能的致病微生物(细菌、真菌、病毒)的一种或多种药物。
循环功能支持:感染性休克早期,患者均有血容量不足,根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学监测,选用补液的种类,掌握输液的速度。推荐晶体液为主,有利于防止胶体从血管渗漏导致肺水肿和心力衰竭的发生。低蛋白血症患者推荐白蛋白。经过充分液体复苏,血压仍不达标,为了使平均动脉压≥65 毫米汞柱需要加用血管升压药物,首选去甲肾上腺素;只有当患者心律失常发生风险较低、且低心输出量时,才考虑使用多巴胺。还可以根据心功能情况,使用多巴酚丁胺和左西孟旦。
呼吸功能支持:感染性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸,血气分析每小时 1 次。如氧饱和度不稳定时,或存在难以纠正的酸碱平衡紊乱,立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸,维持生命体征,保证全身各组织器官氧的供给。
消化系统功能支持:预防应激性溃疡。有出血危险因素的感染性休克患者,推荐使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防出血。
内分泌功能调节:推荐应该在有营养支持情况下控制血糖,以防止低血糖发生。
血液系统功能支持:根据患者情况补充红细胞及血小板,推荐严重感染患者用药物预防静脉血栓栓塞,推荐每日皮下注射低分子肝素。
营养支持:经胃肠道补充大量液体,以及早期肠道营养支持,需要在维持血流动力学(如血流量、血流速度等)稳定、肠道功能较好或恢复的状态下,适量给予,循序渐进。
免疫调节及炎性控制治疗:充分的液体复苏和血管活性药未达目标时,在排除存在持续免疫抑制的情况下,医生通常会给予静脉注射糖皮质激素。

疾病发展和转归
感染性休克的死亡率仍居高不下,及时治疗后部分患者可挽救生命。

1、休克病人应用心血管活性药:应从低浓度慢速开始,每5分钟监测一次血压,待血压稳定后改为每15~30分钟监测—次,并按药量浓度严格掌握输液滴数,使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢,以免造成局部组织坏死。
2、尽快消除休克原因:如止血,包扎固定,镇静、镇痛,抗过敏,抗感染。绝对卧床休息,避免不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬高30度,注意保温。
3、对休克患者来说保持呼吸道通畅,及时吸痰是很重要的。必要时用药物雾化吸入,有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松,药物剂量遵医嘱执行,如出现喉头梗阻时,行气管切开。
4、及早检查:休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、co2结合力和血浆蛋白,红细胞比积等,以做为抗休克治疗的用药依据。
5、患者的饮食护理:学会正确护理休克病人,对于休克患者的饮食也是需要注意的一个地方。饮食可给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者或给予鼻饲。
6、心理护理:关心患儿,向家长介绍有关本病的知识及诊疗计划,消除恐惧心理,使诊疗工作顺利进行。

该疾病目前无有效预防措施。

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曾锦波 汕头市中医院
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