过敏体质人群

无传染性

常见症状：发热、皮肤瘙痒、全身不适、皮疹
药物性皮炎有哪些表现及如何诊断？    

详细询问病史、熟悉各种药疹类型，观察临床表现及发展过程，进行综合分析，才可作出药疹的诊断，但仍不能确诊。因为，直到今天对药疹仍然缺乏可靠的实验诊断方法。皮肤试验阳性的人在用药后不发生药疹，而阴性的人则可有药疹。而且，皮内试验可使敏感性很强的人发生严重药疹或其他药物反应，甚至引起过敏的休克而死亡。再有服药试验也不安全可靠，只能慎用到固定型药疹或不致发生严重反应的病人。在临床上用药后发生药疹，停药后消失及再用时复发的药物史很有诊断意义。
现代的免疫试验法如淋巴细胞转化试验，放射变应原吸附试验(rast),嗜碱性粒细胞脱粒试验，巨噬细胞游走抑制试验、白细胞组织胺试验等，能协助我们了解药物和机体之间的免疫关系，并无实用的诊断价值。总之药疹是常见病，诊断药疹时要客观分析、排除其疾病的可能性。
药物引起的荨麻疹、多形红斑、结节性红斑、湿疹、红皮症、毛囊炎、血管炎与其他特发性的疾病组织象是一样的，在这就不一一述明。下面将叙述一下有特点的药疹。

1.固定型药疹　表皮内见到多数坏死的角朊细胞，棘层细胞气球变性，可发展成表皮内水疱。由于破裂细胞的胞膜仍留在疱内，使疱呈蜂窝状。真皮乳头高度水肿，可出现表皮下水疱，真皮上部可见到大量的噬色素细胞。真皮浅、深层可见到淋巴细胞的浸润及少许嗜酸、嗜中性白细胞，还可见到组织细胞及肥大细胞。

2.药物性大疱性表皮松解症　表皮角朊细胞大片融合性坏死，细胞结构消失，可见核溶、核缩及核碎。角质层仍呈网篮状，界面空泡改变，表皮下水疱、真皮浅层水肿，浸润细胞以淋巴细胞为主，少许组织细胞及嗜酸性细胞浸润。

3.扁平苔藓样药疹　角质层出现灶性角化不全，颗粒层薄或消失，界面空泡变性，乳头真皮呈带状致密炎症浸润。主要为淋巴细胞、组织细胞，有时还见到浆细胞及嗜酸性细胞，炎症浸润不只在浅层，还可达深层。

【临床表现】
药疹的临床表现多种多样，同一药物在不同的个体可发生不同类型的临床表现，面临同一临床表现又可由完全不同的药物引起，常见药物归纳如下：

1.发疹性药疹　临床表现为麻疹或猩红热样红斑，发病突然，常伴有畏寒、高热(39~40℃±)头痛，全身不适等，皮疹始于面部躯干，以后泛发全身，有瘙痒，轻重程度不一。轻的仅出现散在的少量红斑，有轻度瘙痒，停药而自愈。重的可密集全身，常伴有全身浅部淋巴结肿大，则应密切注意其可能发展成剥脱性皮炎，因后者预后不良。

2.皮炎类药疹　这类药疹临床主要表现为红斑、丘疹、小水疱、渗出、糜烂、结痂性皮疹。其可分为局限性与泛发性两型；局限型多是由药物引起的光线过敏性皮疹，因此主要发生在日光暴晒部位，发生苔藓化皮疹。全身泛发型可有低热、瘙痒，严重的还可有粟粒至米粒大小的脓疱性皮疹掺杂其中。消退后往往有一层糠状鳞屑脱落。

3.固定型红斑　多数由横胺药物、巴比妥类药物，解热止痛药物所引起。但约三分之一的病人无服药史，过敏原不易找到。皮疹特点是限局性圆形或椭圆形红斑，红斑鲜红色或紫红色呈假性水肿、损害境界清楚，愈后留有色素斑，每次应用致敏的药物后，在同一部位重复发作，也有的同时增加新的损害，皮疹数目可单个或多个，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2cm至数厘米不等，皮疹可发生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界处，趾指间皮肤、手背、足背荀干等处多见。发生于皮肤粘膜交界处者约占80%,口腔粘膜亦可发疹。固定性药疹消退时间一般为1~10天不等，但粘膜糜烂或溃疡者常病程较长，可迁延数十日始愈。发生在包皮龟头部位时，常因为水疱破溃或感染而形成溃疡，给患者造成很大的痛苦。如治疗不当，可使病人数周至数月不能痊愈。

4.荨麻疹样药疹　是常见药疹之一，尤其是近年来莉特灵的大量应用，该药疹更为常见，其他如青霉素、链霉素、磺胺类药物与血清蛋白等均是引起该型药疹的重要原因，由于血清异性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特点为发生大小不等的风团，这种风团性皮疹较一般荨麻疹色泽红、持续时间长，自觉瘙痒，可伴有刺痛、触痛。荨麻疹可作为唯一的症状出现。也可以伴随着其他的症状。如发热、低血压等，一般致敏病人表现为用药后数小时，皮肤才开始发生风团性皮疹并有瘙痒，但少数病人在注射青霉素、血清蛋白等药物后数分钟内即出现头晕、心烦、全身泛发大片红色风团、瘙痒与血压降低，由痢特灵引起的药疹可以在停药后一周才发生，风团往往较严重，有大片红肿性皮疹，治疗上比较困难。血清病是注射血清蛋白后1~2周，开始发烧38~39℃,全身风团、瘙痒、有腹痛、恶心、浅淋巴结肿大、关节痛，病程10~14天而自愈。

5.多形性红斑　可由药物引起的多形红斑，其皮疹特点为圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，似豌豆大至蚕豆大，中央常有水疱，边缘带紫色，对称性发生于四肢，常伴有发烧、关节痛、腹痛等，严重者可引起粘膜水疱的糜烂、疼痛。由其他原因所致的多形红斑，症状相似，往往春秋反复发生，病程一般为2~4周。

6.恶性大疱性多形红斑　又称斯蒂劳斯——约翰逊(stevens-jonnson)综合征。为一种严重的药疹、红斑性大疱广泛散布，口腔、眼部及咽部等处粘膜糜烂，唇红缘溃烂结痂。同时病人有高烧、头痛、关节痛等全身症状。病程4周左右，在未用激素以前，其死亡率曾达30%.虽为药疹中出现的皮损，但在许多的病例中没有任何服药史，说明本型中只有一部分与药物反应有关。有的病人还可由“败血症”引起，值得注意。

7.药物性大疱性表皮松解症　是药疹中最严重的一型，其特点病人服药后不久体温迅速上升，可超过39~40℃.皮肤先有红斑，迅速扩展增多，由红色变褐红色，经一两天后，广泛的红斑上发生松驰的大疱，大疱不规则，疱膜容易擦破撕剥，露出疼痛的大片糜烂面，很像烫伤。粘膜也成片糜烂及剥脱。病人有严重的全身中毒症状，伴有高烧和内脏受损的表现。可发生黄疸、血尿、肾功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡。否则，经10~14天后，病情迅速好转，体温很快下降，皮疹干燥及脱落而自然痊愈。

8.剥脱性皮炎　可由于不同的原因引起，而药物是重要的原因之一。常常由于对一般的药疹病人未及时停止致敏药物和适当处理，致使病情发展，皮疹融合而成为剥脱性皮炎，或病情一开始就是突然发病，高烧40~41℃,持续不退，瘙痒性的麻疹样红斑融合成大片或弥漫性的潮红，有明显的肿胀，全身浅淋巴结肿大，肝脏亦可肿大，压痛甚至出现黄疸，脾脏也可肿大，脑或肾等也受损可出现谵妄，昏迷或蛋白尿等，甚至死亡。应与银屑病，皮炎类疾病，毛发红糠疥，hebra氏红糠疥，蕈状肉芽肿等引起的红皮病相鉴别。

9.狼疮样综合征　可因药物影响而发生该综合征，临床表现和组织变化与真正的系统性红斑狼疮相同，病人有发热、皮疹、关节痛、胸膜炎、心包炎、粒细胞减少、红斑狼疮细胞阳性等各种红斑狼疮症状，因此，全身性红斑狼疮综合征被认为药物诱发的全身性红斑狼疮。病情轻的停药后数月内恢复，病情发展的可因狼疮性肾炎或其他红斑狼疮损害而死亡。病程在2~3周至3个月内自愈，肼苯哒嗪、灰黄霉素等药物易引起该综合征。

10.增殖性药疹　在用药两周至数月后，病人发烧，周身不适，关节疼痛，全身浅淋巴结及肝脾肿大、皮疹是弥漫性红斑、水肿性、大疱性或蕈样肉芽肿状损害。触之相当坚实，主要见于躯干疏散分布，不规则，边缘清楚约3~4cm直径大小，经治疗症状逐渐消失，全病程约3周。

11.其他药疹　某些药物或血清等异性蛋白质所引起超敏性血管炎药疹，由于砷剂长期少量服用，可产生掌蹠点状角化症，或皮肤毛孔角化症。汞剂中毒性肢端红痛症、皮疹、口炎等，长期服用碘及类固醇激素可产生痤疮样皮疹。服用抗疟药物产生扁平苔藓样皮疹。有些药物还产生紫瘢、湿疹样皮疹。

1.全身症状 常呈急性发病，轻者可无全身症状，重者可在发疹前后或同时伴有不同程度的全身症状。

(1)药物热：一般在用药后一周左右发生，短者仅1~2天，长者可达数周。可单独发生，但多与皮疹同时发生。热型大多为弛张型，也可为稽留型，重者可达40℃以上，一般停药后1~2天内体温可下降。

(2)过敏性休克：是药物反应中最严重的一种，属全身性速发型变态反应。通常发病急骤，一般在用药后5~30min发生，少数可在连续用药过程中发生。以急性循环衰竭为主要特征，若不及时抢救，常可危及生命。最常见由青霉素，其次为链霉素、普鲁卡因等引起。多见于20~40岁成人，女较男为多。主要临床表现是迅速出现休克，即血压急骤降到10.6/6.0kpa以下，出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则意识丧失。在休克出现之前或同时常出现以下症状：

①皮肤黏膜：皮肤潮红，瘙痒，继之出现荨麻疹、血管神经性水肿，鼻、眼、咽喉等处黏膜也出现水肿，尤其喉头水肿严重者可致呼吸困难甚至窒息；

②呼吸系统：由于喉头、气管及肺间质水肿，痰液增多，并有支气管痉挛，患者出现胸闷、哮喘、憋气、发绀和呼吸困难，甚至呼吸停止；

③循环系统：出现心悸、出汗、脉细速、面色苍白、肢冷、发绀、血压迅速下降，最终心跳停止；

④消化系统：可有恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻等；

⑤意识改变：开始烦躁、恐惧、头晕，继之出现意识朦胧甚至昏迷。

(3)内脏损害：较皮肤损害少见，由于药物毒性作用或变态反应所致。包括：

①肝脏反应：可表现为中毒性肝炎，谷丙转氨酶往往增高，严重者可致黄色肝萎缩而死亡。常见引起的药物有砜类、磺胺等；

②肾脏反应：临床表现与肾炎类似，有时可发生急性肾功能衰竭。引起的药物有青霉素、磺胺、利福平、头孢菌素和苯妥因等；

③造血器官反应：表现有贫血、白细胞或血小板减少等，引起的药物有砜类、磺胺等。
 
 
 
 
 
 
1.发病前有用药史，停用后易于治愈。

2.有一定潜伏期，长短不定，第一次发病多在用药后5~20天内，再用药常在24h内发病。短者可在用药后瞬间或数分钟内发病。

3.发病突然，常呈全身性、对称性，偶仅限于局部而不对称。

4.自觉瘙痒，有时较著明，重者可伴发全身症状，如发热、倦怠、全身不适等。

5.皮疹类型复杂，色泽鲜艳，可呈现红斑、丘疹、结节、荨麻疹、血管神经性水肿、痤疮样、猩红热或麻疹样、紫癜、水疱、大疱等。严重者可有剥脱性皮炎、重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症等。

6.大多急性经过，一般在原因除去后约1~3个月即可治愈。轻者2~3天即可显著减轻或基本痊愈。

7.部分严重病例可有黏膜损害，常伴有内脏及组织反应如肝、肾、心脏等损害，关节炎及造血系统障碍，严重者可有出血性脑炎，亦可累及毛发、指甲。

药物性皮炎容易与哪些疾病混淆？
主要是排除内科、皮肤科的相关疾病，如猩红热麻疹样药疹要与猩红热、麻疹相鉴别。大疱性表皮坏死松解型药疹要与中毒性表皮坏死松解病(lyell’s disease)相鉴别。紫癜型药疹要与过敏性紫癜等相关疾病相鉴别。　药物性皮炎临床表现较复杂，可模仿许多疾病的发疹、故药疹必须与相关的发疹疾病鉴别。

一、传染病(麻疹、猩红热):无用药史，全身中毒症状较明显、皮疹色泽不如药疹鲜艳，自觉不痒或轻痒，传染病还有各自固有体征，如猩红热有杨梅舌及口周围苍白圈，皮肤转白试验阳性。麻诊颊粘膜可查见科氏斑。

二、非药致敏的荨麻疹、多形红斑等；无服药史，病情较缓和、疹色较不鲜艳，皮损广泛分布稍差，主观痒亦较轻。

药物性皮炎治疗前的注意事项
(一)治疗
1.全身治疗 ①立即停用一切可疑药物。
②促进排泄：已进入体内的致敏药物，应尽力设法促进排泄，多饮水或静脉输液，给以泻剂或利尿剂等。
③抗过敏治疗：抗组胺类药物内服或注射，静脉注射硫代硫酸钠、钙剂等，内服维生素C.④皮质类固醇激素要早期、足量应用，尤其对病情较重、皮损广泛者要及早应用。
轻症者：一般给抗组胺类药物、维生素C、或口服泼尼松30~40mg/d,病情缓解后减量以至停用。局部对症治疗。
重症者：如重症大疱性多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮坏死松解症型。应采取以下措施。

(1)早期给足量皮质类固醇激素，一般用静滴氢化可的松300~400mg或地塞米松7.5~15mg/d加维生素C 2~3g加入5%~10%葡萄糖液1000~2000ml中静脉滴注，至病情缓解稳定后，改用泼尼松或地塞米松口服，注意勿过早减量。

(2)防止继发感染：

①视病情选用抗生素，在长期大剂量应用皮质类固醇激素或抗生素时，应注意继发真菌感染。

②严格采取消毒隔离措施，患者应住隔离室，病房定期消毒，被褥床单要及时更换、消毒，医护人员在治疗护理中要做到无菌操作。

③注意水电解质平衡，纠正电解质紊乱。

④加强支持疗法：视病情需要给以能量合剂、保肝药、多次小量输血或血浆，间断补充人血白蛋白等。

⑤加强护理：给高蛋白高碳水化合物饮食，病室保持温暖、通风，慎防患者受寒，防止发生褥疮，保持大便通畅。

⑥对口腔黏膜损害可涂布2%冰片10%青黛甘油，用2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸水漱口，外阴、肛门糜烂者用0.1%依沙吖啶(雷佛奴尔)溶液湿敷。眼部损害应选用适当眼药水或膏外用点眼。

⑦治疗期间必须随时注意全身及发疹情况。尤以对肝、肾、造血器官以及神经系统的功能状况，如发现有异常时，应及时予以相应处理。

2.抗过敏药或解毒药的应用原理
(1)抗组织胺类药物　组织胺是变态反应中的一种重要的化学递质，是通过激动h1受体。h2受体、h3受体产生效应。h1受体使支气管及胃肠平滑肌收缩、血管平滑肌舒张、心房肌收缩加强、房室传导减慢、胃壁细胞胃酸分泌增加。h2受体使胃壁细胞胃酸分泌增加、血管平滑肌收缩、心室收缩力加强及窦性心率增怜惜。而抗组织胺药物主要是在受体部位上竞争性地拮抗组织胺作用的药物。有一点需要说明，肥大细胞释放介质主要是组织胺(i级介质)但同时在释放的过程中要重新合成介质而释放(Ⅱ级介质),因此能够稳住肥大细胞，也是抗过敏的重要一环。常用药物：脑益嗪、赛庚定、多虑平、息斯敏、特非那丁。

(2)介质的阻滞剂　稳定肥大细胞膜的药物，哌哔嗪类，海群生能阻断sps的释放，但不能阻断组胺的释放(和其他药物合用).
色甘酸二钠抑制组织胺的释放，但对sps释放无影响，哃替酚可稳定肥大细胞膜。

(3)钙剂的应用　增加毛细血管的密度，降低通透性，减少渗出。

1)阻断嗜中性白细胞在血管壁上的粘附性，稳定溶酶体膜、阻止溶酶的释放。

2)抑制单核细胞杀菌力、降低单核细胞对t细胞释放mif反应，减少介质释放(淋巴因子)而减少细胞向炎症移动。

3)使循环中的t细胞重新分布而使t细胞减少。

4)对嗜中性白细胞和肥大细胞有稳定作用。
药物的选择要结合病情而决定，尤其对于严重的药疹要争分夺秒的适量而应用皮质类固醇药物，待体温降至正常，皮疹的水疱及糜烂渐干燥可渐减量。在抢救中要注意水和电介质的紊乱情况，控制感染、注意心、肝、肾、造血系统的功能，注意血糖，防止脑溢血的出现。如发现异常反应及时给予处理。
对于较轻型的药疹，给予抗组织胺药，皮质类固醇药物、维生素C、钙剂时要给予足量防止Ⅱ级介质的再次释放，尤其对于在门诊观察室治疗的患者，一定要待病情十分稳定方可让患者回家。

2.局部治疗 原则为缓和对症，禁用性质剧烈或浓度过大的药物。可参照急性湿疹各期治疗原则处理。对全身糜烂面积过大的重症药疹患者，可酌用单软膏凡士林制为油纱布消毒后贴敷。

(二)预后
重症多形红斑型患者以儿童多见，病程为4周左右，在未用激素前其死亡率高达30%,在经过中亦可出现呼吸道损害引起支气管炎和肺炎，间有胸腔积液，眼损害可致盲，可有严重的肾损害。