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败血症

败血症是由致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖,产生毒素而引起的全身性感染,易在人体抵抗力降低的情况下发生。临床上主要表现为寒战、高热,毒血症症状,皮疹、关节痛、肝脾大感染性休克,迁徙性病灶等,绝大多数呈急性病程,病情重,预后差,如今更进一步认为败血症是致病菌及其毒素和代谢产物进入血流后激活并释放炎症介子而引起的一系列连锁反应过程。这一过程,在临床上可导致全身多脏器的功能紊乱和衰竭,即不仅看到了致病菌在机体内的存在状态,也重视了机体的免疫应答反应及结果。现已知炎症介子有补体成分,花生四烯酸代谢产物、肿瘤因子(tnf),白细胞介素(il-s),干扰素(if-a)、血小板活化因子(paf)、巨噬细胞前炎症细胞因子(mpic),蛋白酶、凝血恶烷和氧自由基等。

无特定的人群

无传染性

败血症本身并无特殊的临床表现,在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染,如反复出现的畏寒甚至寒战,高热可呈弛张型或间歇型,以瘀点为主的皮疹,累及大关节的关节痛,轻度的肝脾大,重者可有神志改变,心肌炎感染性休克,dic,呼吸窘迫综合征等,各种不同致病菌所引起的败血症,又有其不同的临床特点。
1.金葡菌败血症:原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染,少数系机体抵抗力很差的医院内感染者,其血中病菌多来自呼吸道,临床起病急,其皮疹呈瘀点,荨麻疹,脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态,眼结膜上出现瘀点具有重要意义,关节症状比较明显,有时红肿,但化脓少见,迁徙性损害可出现在约2/3患者中,最常见的是多发性肺部浸润,脓肿及胸膜炎,其次有化脓性脑膜炎,肾脓肿,肝脓肿心内膜炎骨髓炎及皮下脓肿等,感染性休克较少发生。
2.表葡菌败血症:多见于医院内感染,当患者接受广谱抗生素治疗后,此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株),呼吸道及肠道中此菌数目明显增多,可导致全身感染,也常见于介入性治疗后,如人工关节,人工瓣膜,起搏器及各种导管留置等情况下。
3.肠球菌败血症:肠球菌属机会性感染菌,平时主要寄生在肠道和泌尿系统,其发病率近30年来有升高,在我国医院内感染败血症中可占10%左右,在美国也已升至第四位,临床上表现为尿路感染心内膜炎者最多见,此外还可见到脑膜炎骨髓炎肺炎肠炎及皮肤和软组织感染
4.革兰阴性杆菌败血症:不同病原菌经不同途径入血,可引起复杂而多样化的表现,有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖,病前健康状况较差,多数伴有影响机体防御功能的原发病,属医院内感染者较多,寒战,高热,大汗,且双峰热型比较多见,偶有呈三峰热型者,这一现象在其他病菌所致的败血症少见,值得重视,大肠杆菌,产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型,同时伴相对脉缓,少数病人可有体温不升,皮疹,关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少,但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险,皮疹可呈,心坏死性,40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克,有低蛋白血症者更易发生,严重者可出现多脏器功能损害,表现为心律失常,心力衰竭;黄疸,肝功能衰竭;急性肾衰竭,呼吸窘迫症与dic等。
5.厌氧菌败血症:其致病菌80%~90%是脆弱类杆菌,此外尚有厌氧链球菌,消化球菌和产气荚膜杆菌等,入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主,褥疮,溃疡次之,临床表现与需氧菌败血症相似,其特征性的表现有:
①黄疸发生率高达10%~40%,可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关;
②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味,
③易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔,肺,心内膜,腹腔,肝,脑及骨关节等处的迁徙性病灶,此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见,
④在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血肾衰竭,局部迁徙性病灶中有气体形成,厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症,预后凶险。
6.真菌败血症:一般发生在严重原发疾病的病程后期,往往是患肝病肾病糖尿病血液病恶性肿瘤慢性病人或是严重烧伤,心脏手术,器官移植的患者,他们多有较长时间应用广谱抗生素,肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史,因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者,且发病率近年来有升高趋势,真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同,且多数伴有细菌感染,故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖,不易早期明确诊断,因此当上述患者们所罹患的感染,在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时,须考虑到有真菌感染的可能,要做血,尿,咽拭子及痰的真菌培养,痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子,如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时,则致病原即可明确,病损可累及心,肺,肝,脾,脑等脏器及组织,形成多发性小脓肿,也可并发心内膜炎脑膜炎等。

1.血象
白细胞总数大多显著增高,达(10~30)×109/l,中性粒细胞百分比增高,多在80%以上,可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。
2.中性粒细胞四唑氮蓝(nbt)试验
此试验仅在细菌感染时呈阳性,可高达20%以上(正常在8%以下),有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。
3.病原学
血及骨髓培养阳性,如与局部病灶分泌物(脓液、尿液、胸水、脑脊液等)培养所得细菌一致,则更可确诊。
4.降钙素原(PCT)
在由细菌感染引起的败血症时血中水平异常升高。PCT是体内的免疫细胞、内分泌细胞受内毒素等刺激而生成,可随感染进展或控制血浓度维持高水平或逐渐下降。健康人、局限性感染、病毒感染或非感染性炎症时血PCT不高。因此降钙素原检测作为判断细菌感染引起败血症有一定特异性和灵敏度。
5.C-反应蛋白(CRP)
在全身炎症反应时血水平升高。血CRP、降钙素原超过正常值2个标准差,对于判断SIRS有参考价值。

诊断标准
诊断依据:由于败血症绝大多数继发于各种感染,又缺乏特异的临床表现,故易造成漏诊或误诊,为提高败血症的早期确诊率必须首先提高对败血症的警惕性,对可疑病例及时进行相应检查,因此对有发烧,白细胞总数及中性粒细胞升高,近期有呼吸道,消化道,尿路感染或烧伤,器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者,均应高度怀疑有败血症之可能,血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据,如果血培养阴性而骨髓培养阳性,则其意义与血培养阳性相同,其他如痰,尿,胸水,腹水,脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义,llt可用来检测血液,尿液,胸腹水等标本中有无内毒素,以证实是否为革兰阴性菌感染,据国内外报道已证实为革兰阴性球菌败血症患者的血浆中仅半数llt呈阳性反应,即阳性可支持诊断,阴性不能排除诊断,如果血培养阴性,而在病程中出现眼结膜,口腔黏膜等瘀点,皮疹,肝脾大,迁徙性损害或脓肿,败血症之诊断也可基本成立。
鉴别诊断
本症应与伤寒,粟粒型结核,变应性亚败血症,风湿病,红斑狼疮,某些病毒感染,布氏杆菌病,淋巴瘤,恶性组织细胞病等相鉴别。

败血症的治疗包括及时的抗感染,对症支持,一般的处理以及针对于局部的治疗等。首先,无论哪一种败血症的发生,都要重视一般性的治疗,患者应该严格的卧床休息,保证足够的营养供应,保持水分的补充,这样可以改善基础状态,提高身体的免疫力,有利于疾病的稳定和恢复,加强生命体征的监测,明确疾病的转归。
败血症的治疗中,抗感染治疗是最主要的部分,根据不同的感染部位,考虑有可能的致病微生物,在没有相应病原体监测之前,可以考虑经验性用药,通常选用强效广谱的抗感染药物进行治疗,使用过程当中应该进一步的明确致病病原体,根据药敏实验结果,调整抗感染的药物,败血症的抗感染治疗,一般疗程要足够,并且选择强效的抗生素,必要时可以联合使用一些抗感染的药物进行治疗。
败血病症的治疗,还要重视基础疾病的治疗,如果患者有糖尿病、肝硬化等基础疾病时,应该及时的调整血糖,改善肝脏的功能,基础疾病的治疗有利于败血症的稳定和恢复,如果败血症来自于一些外伤,应该及时的处理外伤,加强局部的换药处理。
儿童败血症
1.一般治疗 患儿宜卧床休息,加强护理,供给营养丰富食品及足够液体,注意电解质平衡及维生素补充,防止褥疮等发生。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予小剂量糖皮质激素治疗5~7天。
2.抗菌治疗 应尽早使用抗生素,在未获得病原学结果之前应根据情况给予抗菌药物经验治疗,以后再根据病原菌各类和药敏试验结果调整给药方案。常选用二联或三联杀菌性抗生素联合静脉给药,2~3周病情稳定后改用肌注或口服。疗程需持续到症状改善,退热后2~3周,或血培养转阴后1~2周或连续2~3次血培养阴性后方可停药。

医疗用品(特别是医疗器械)的消毒应彻底,有条件最好使用一次性的医疗用品,工作人员中有慢性金葡菌携带者应暂时调离病房并予治疗,以保护抵抗力低下的患者免受感染,对部分患者可考虑应用免疫增强剂。

对易患败血症的高危患者应密切观察病情变化,一旦出现败血症征象或疑似病情时要积极检查果断处理。
对疖,痈等皮肤感染忌用挤压治疗法,留置体内的各种导管如有感染需及时拔除。
烧伤病房及血液病患者接受化疗或骨髓移植时应采取严密隔离。
传染病房住有或曾住过败血症患者的病房应加强消毒隔离措施,以防耐药的金葡菌,绿脓杆菌及真菌等蔓延。

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