全部群体

无传染性

常见症状：皮肤湿冷、发绀、苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降明显
作为临床综合征，休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。
诊断条件：
①有发生休克的病因；
②意识异常；
③脉搏快超过100次／min,细或不能触及；
④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；
⑤收缩压小于10．64kpa(80mmHg);
⑥脉压小于2．66kpa(20mmHg);
⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。凡符合①,以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。

(一)休克早期 病人神志清醒，但烦躁不安，可焦虑或激动。面色及皮肤苍白。口唇和甲床略带青紫。出冷汗，肢体湿冷。可有恶心、呕吐。心跳加快，脉搏尚有力。收缩压可偏低或接近正常，亦可因儿茶酚胺分泌增多而偏高，但不稳定；舒张压升高，故脉压减低。尿量亦减少。

(二)休克中期 临床表现随休克的程度而异。一般中度休克时，除上述表现外，神志尚清楚，但软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。脉搏细速，按压稍重即消失，收缩压降至10．6kpa(80mmHg)以下，脉压小于2．7kpa(20mmHg),表浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至每小时20ml以下。重度休克时，呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于8kpa(60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。

(三)休克晚期 在此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的心脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出血和血尿较常见；肾上腺出血可导致急性肾上腺皮质功能衰竭；胰腺出血可导致急性胰腺炎。可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。

1.实验室检查
休克的实验室检查应当尽快进行并且注意检查内容的广泛性。一般注意的项目包括：
①血常规；
②血生化(包括电解质、肝功能等)检查和血气分析；
③肾功能检查以及尿常规及比重测定；
④出、凝血指标检查；
⑤血清酶学检查和肌钙蛋白、肌红蛋白、d-二聚体等；
⑥各种体液、排泄物等的培养、病原体检查和药敏测定等。
2.血流动力学监测
主要包括中心静脉压(cvp),肺毛细血管楔压(pwap),心排出量(co)和心脏指数(ci)等。使用漂浮导管进行有创监测时，还可以抽取混合静脉血标本进行测定，并通过计算了解氧代谢指标。
3.胃黏膜内ph测定
这项无创的检测技术有助于判断内脏供血状况、及时发现早期的内脏缺血表现为主的“隐性代偿性休克”,也可通过准确反映胃肠黏膜缺血缺氧改善情况，指导休克复苏治疗的彻底性。
4.血清乳酸浓度
正常值0.4~1.9mmol/l,血清乳酸浓度与休克预后相关。
5.感染和炎症因子的血清学检查
通过血清免疫学检测手段，检查血中降钙素原(pct)、c-反应蛋白(crp)、念珠菌或曲霉菌特殊抗原标志物或抗体以及lps、tnf、paf、il-1等因子，有助于快速判断休克是否存在感染因素、可能的感染类型以及体内炎症反应紊乱状况。

中医诊断标准：

(1)厥证：
证候：四肢厥冷，面色、皮肤苍白，口唇、甲床略青紫，汗出，神情淡漠，甚则精神恍惚，或烦躁不安，舌淡或暗，脉数而沉细无力。

(2)脱证：
①阳脱：
证候：神昏口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，冷汗淋漓、面色苍白，二便自遗，口唇青紫，舌淡脉微。
②阴脱：证候：神昏不语，面红身热，口渴唇燥，皮肤干皱，两目凹陷。舌质红干而少苔，脉虚细或细数。西医诊断标准：   
(一)冷休克诊断试行标准(全国急性“三衰”会议制订，1978年2月，天津)
1.有诱发休克的病因。

2.临床表现：
①神志异常；
②脉细数>100次/min,或不能触知；
③四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤发花，粘膜苍白或发绀；
④尿量<30ml/h或尿闭。

3.血压：
①收缩压<10.66kpa;
②脉压差<2.67kpa;
③原有高血压病者，收缩压较原水平下降30%以上。
凡符合1项和2项中之二条及3项中之一条即可诊断休克。
上述脉搏、尿量、血压数字均指成人而言，小儿数值可参考小儿正常数值。

(二)休克肺诊断标准及临床分型试行草案(全国急性“三衰”会议制订，1978年2月，天津)
1.诊断标准
早期(1)临床表现：
①有感染、创伤、休克等危重原发病；
②呼吸频率在22次/min以上；
③持续性自发性过度换气。

(2)实验室检查：
①动脉co2分压〈4.66kpa(35mmHg);
②动脉血ph〉7.45或尿ph呈中性偏碱。具备以上(1)或(2)中之一项即可诊断。
中期(1)临床表现：
①呼吸频率在35次/min以上；
②出现呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难；
③肺部出现捻发音或细小啰音；
④胸片出现网状或片状阴影。

(2)实验室检查：
①动脉co2分压<3.99kpa(30mmHg);
②动脉血氧分压<7.98kpa(60mmHg);
③动脉血乳酸含量增高。具备以上(1)中之三项或(2)中二项即可诊断。
晚期(1)临床表现：
①呼吸极度困难或呼吸节律的改变；
②肺部啰音较前增多；
③胸片发展成片状融合阴影；
④有其他重要脏器功能衰竭表现。

(2)实验室检查：
①动脉血co2分压>5.99kpa(45mmHg);
②动脉血乳酸进一步增高；
③动脉血ph<7.35;
④动脉血氧分压<6.65kpa(50mmHg).具备以上(1)中之二项或(2)中之三项即可诊断。

2.临床分型
急进型，在休克发生后，未经纠正情况下立即出现呼吸衰竭。
迟发型：当血压、尿量恢复后，数小时乃至数天后突然发生呼吸衰竭。
备注：既往无明显心肺疾病，或以上症状不能用现有其他心肺疾患解释者，方可诊断休克肺。

(三)急性心肌梗塞休克的诊断标准(北京地区冠心病协作组，1973年)
1.确诊为冠心病心肌梗塞急性期。

2.具有周围循环衰竭症状，如肢冷、出汗、神志淡漠、烦躁、少尿。

3.梗塞前血压正常者，血压下降其收缩压等于或低于10.64kpa(80mmHg).原有高血压者，收缩压比梗塞前下降10.64kpa(80mmHg)以上。

4.能除外其他原因所致血压下降(心律失常、低血容量、剧痛、药物影响、临终前状态).
(四)感染性休克中医辨证分型标准试行草案(1982年11月，杭州)
1.热伤气阴(拟似轻度休克):精神淡漠，语音低微，气短自汗，唇甲发绀，四肢逆冷，口干喜饮，小便短赤，舌质发红，苔黄少津，脉象细数。

2.阴竭阳脱(拟似重度休克):神志恍惚，气促息微，四肢厥冷，身出冷汗，舌卷囊缩，舌绛苔燥，脉微欲绝。

3.热盛腑实(拟似成人呼吸窘迫综合征):壮热面赤，烦躁不安，腹满便结，气息粗急，口干喜饮，小便短赤，舌苔黄燥，舌质红绛，脉象细数或浮大而数。

4.热伤营血(拟似弥散性血管内凝血):精神淡漠，语言低微，唇甲紫绀，四末不温，发斑出血，舌紫暗或有瘀斑，脉象细数。
感染性休克中医辨证参考方
热伤气阴：立方为：清热益气养阴；参考方：生脉散加减
阴竭阳脱：立方为：回阳救逆固脱；参考方：四逆汤，参附汤加龙骨、杜蛎等
热盛腑实：立方为：通腹泻热；参考方：承气汤加减
热伤营血：立方为：清营凉血活血；参考方：清营汤，血府逐瘀汤加减
[附1]病因分类
1.心源性休克：可由急性心肌梗塞、重症心肌炎、心力衰竭晚期、急性肺动脉栓塞等，引起左心室收缩功能减退或舒张期充盈不足，以致心排血量减少或急性心排血功能受阻，而发生休克。

2.中毒性休克：本症多由严重感染引起，常见于休克性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、严重胆道感染、急性腹膜炎、出血坏死性肠炎、败血症等。早期血管收缩，后期血管扩张。血管壁损伤和心肌损伤便有效血容量降低，左心排血不足。

3.低血容量性休克：由大量出血(内出血或外出血)、失水(严重吐泻、糖尿病酸中毒等)、严重灼伤等所致，使血容量突然减少30%~40%,静脉压降低，回心血流量减少，心排出量减少。

4.过敏性休克：常见过敏药物有青霉素、镇静剂、麻醉剂、碘剂等，接种动物血清可引起血清过敏性休克。过敏反应可使血管扩张，以及脑、喉头水肿而引起休克。

5.神经性休克：常由创伤、剧痛或脊髓麻醉意外引起，导致反射性血管舒缩中枢抑制，或阻断中枢与周围血管的联系，从而出现周围血管突然扩张，周围阻力减低，有效血容量减少。
[附2]临床分期：可分为休克前期和休克期。

1. 休克前期：又称休克代偿期。此期患者神志清醒，但烦躁不安，可有恶心，呕吐，面色较白或略带紫，出冷汗，肢体湿冷，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可接近正常，但不稳定，舒张压升高，故脉压减少。此时应密切注意各组织器官的灌流状况，如反映脑灌流情况的精神状态，反映肾灌流情况的肢体温度、色泽、脉搏和血压、尿量等，并及时给予有效措施，促使其向有利方面转化，否则病情进一步发展，心输出量进一步减少，血压下降，由休克前期转入休克期。
2.休克期：临床表现随休克的程度而异，一般中度休克时，神志尚清楚，但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，呼吸表浅，皮肤湿冷，肢端紫绀，脉搏细速，按压稍重即消失，收缩压降至80mmHg以下，脉压小，表浅静脉萎陷，口渴，尿量减少。重度休克时，呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于60mmHg以下甚至测不出，无尿。
一般收缩压降至80mmHg以下，脉压小于20mmHg,结合前述临床表现，即可诊断为休克。但在分析血压变化时应加以注意：儿童正常血压低于成人；有高血压者，血压数值下降20%以上也应考虑休克的可能。此外测血压时，要注意排除影响测量血压正确性的因素，如有时血压过低不是血压的真正降低，而是由于测压处肢体局部肿胀压迫动脉，或肢体局部长时间受压致血流不畅所致，这时宜更换他处测量。 西医诊断依据：
1．有诱发休克的病因；
2．意识异常；
3. 脉细速＞100次／分或不能触知；
4．四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间＞2秒),皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量＜30ml／小时或尿闭； 5．收缩压＜10．7kpa (80mmHg); 6．脉压＜2．67kpa (20mmHg); 7. 原有高血压者，收缩压较原来下降30％以上。 凡符合上述第1项以及第2、3、4项的两项和第5、6、7项中的一项者，即可诊断为休 克。体征：
(一)休克早期
病人神志清醒，烦躁不安，可焦虑或激动。面色及皮肤苍白，口唇和牙床略带青紫，出冷汗，肢体湿冷。可有恶心、呕吐，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可偏低或接近正常，亦可偏高，但不稳定，舒张压升高，减低， 尿量减少。
(二)休克中期
临床表现随休克的程度而异，一般中度休克时，除上述表现加重外，神志尚清楚，但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。脉博细速，按压稍重即消失，收缩压降至10·6kpa(80mmHg)以下，脉压小于2.7kpa(20mmHg),表浅静脉萎缩，口渴，尿量减少至20ml/小时以下。重度休克时，呼吸急促，重度紫绀，可陷入昏迷状态，四肢厥冷，大汗淋漓，皮肤可见暗紫花纹，收缩压低于8kpa (60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。

(三)休克晚期
此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内脏出血。消化道出血和血尿较常见，肾上腺出血可致急性肾上腺皮质功能衰竭，胰腺出血可致急性胰腺炎。还可发生心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、肝功能障碍和急性肝功能衰竭等，而见相应症状及体证。

西医治疗：      治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注，恢复及维护脏器功能及机体代谢，而不在单纯提高血压。因为血压只反映心排血量和血管壁顺应性的关系，而不能反映组织血流灌注的情况。

1.一般紧急处理(1)病人应平卧：不能平卧时可采用半卧位。注意保暖和安静。
(2)氧气吸入：鼻导管给氧或面罩给氧。
(3)应尽早进行静脉输液和给药，如周围静脉萎陷穿刺有困难时，可考虑作锁骨下或锁骨上静脉或颈内静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。如血压迅速下降而静脉输液通路尚未建立时，可先选用苯福林(新福林)5—10mg、间羟胺(阿拉明)5—10mg、甲氧胺(美速克新)10mg或麻黄素30mg肌注，暂时维持血压，争取时间作进一步处理。
(4)各类休克的治疗：感染性休克应作综合治疗，积极控制感染与抗休克。
(5)控制感染：按药敏结果选用药物。剂量宜较大，首次可给加倍量，应于静脉内给药，以联合应用两种为宜。

2.纠正低血容量 各种休克大都存在循环血容量的不足，在休克早期即应及时补液，以改善微循环的灌流。补液量一般可根据cvp水平，对cvp<0.5kpa (5cmh2o)的血容量不足者，应及时给予补液，直至血压及组织灌流压增高至足够水平；对在0.5~1.5kpa (5~15cmh2o)者的补液问题，常需结合其它资料分析，甚至需作容量负荷试验以决定补液量，而cvp>1.5kpa(15mmh2o)者则需测 pcwp,若后者<2.0kpa (15mmHg),可于5~10分钟内输给100ml液体，如输液后pcwp不再增高，组织灌流好转或血压回升，则可继续给于补液；如pcwp上升，组织灌流无改善或更坏，则应停止补液，并给予血管扩张剂；如给药后pcwp回降，但血压仍较低，可在严密观察下给予补液以促使血压回升。对于不具备测定cvp 条件的，可以根据病史、尿量等情况估计，如患者有摄入不足或丢失过多(禁食、高热、吐泻、出血、利尿、脱水等)、舌质红而干，皮肤弹性差，静脉塌陷，心率增快，脉压差小，提示血容量不足；尿量<20ml/小时，比重>1.030也提示血容量不足；
亦有人用休克指数作为判断血容量的指标，休克指数=脉率/收缩压，正常为0.5,如为1,则丢失血容量为20%~30%,如>1 则丢失血容量在30%~50%,但因血压及脉率的影响因素较多，只供参考。补液的种类和剂量取决于患者的循环状态，以低分子右旋糖酐、706代血浆等效果好。

3.纠正酸中毒和电解质紊乱 可用5%碳酸氢钠100~200ml或11.2%乳酸钠40~80ml静脉滴注，再根据血气分析及电解质测定结果调整剂量。

4. 使用血管活性药物
(1)缩血管药物：应用原则为①休克早期，皮肤温暖，四肢无紫绀，尿量>25ml/小时。
②患者血容量不足又不能快速补充者。
③扩血管药物疗效不佳。常用药物有：
①多巴胺：为去甲肾上腺素的前体，作用于多巴胺受体，刺激心脏β肾上腺素受体，使心脏收缩力增强和心排血量增加，对皮肤肌内的小动脉及冠状动脉有选择扩张作用，使肾血流量和尿量增加，心率无明显加快，但耗氧量增加，可用10~30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。
②间羟胺：并有α和β肾上腺素能作用，刺激β受体，使心脏收缩力加强，心排血量增加，刺激α受体，使血管收缩，血压升高，可用10~30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。此药较去甲肾上腺素作用缓和而持久，且使肾血管收缩作用较弱，因而常被列为首选药。
③去甲肾上腺素：作用和间羟胺基本相同，但作用较快，维持时间较短，可用0.5~1.0mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。
④多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有α和β肾上腺素能作用，对心脏的正性肌力作用强于多巴胺，但对外周血管的作用不明显，小剂量有轻度缩血管效应，大剂量则有缩血管及扩血管的双重效应。 40mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。
12.5~10mg/kg/分。以上药物应用后，调整滴注速度或浓度以使收缩压维持在 12~13.3kpa (90~100mmHg)为宜。如一种药物不能维持，可两种或三种同用，但用量不宜太大，以防血压过高，增加心脏负荷，减少组织血流灌注。对心肌梗死引起的心源性休克，因上述药物可增加心肌耗氧量，加重心肌损伤，应慎用。

(2)扩血管药物：应用原则：
①血容量已补足，但休克症状未有明显改善。
②有交感神经亢进的表现(如肤色苍白、四肢厥冷、脉压小、毛细血管充盈不良).③外周血管阻力增高，心排血量降低(如心音低、脉压小，四肢冷).常用药物有：
①硝普钠：直接作用于动脉和静脉的平滑肌，降低外周血管阻力，减轻心脏前后负荷，对心脏本身无直接影响，5~10mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，20~100μg/分。
②酚妥拉明：为α-肾上腺素能阻滞剂，同时有β-肾上腺素能兴奋作用。减轻心脏后负荷，可用10~20mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，0.3~0. 5mg/分。
③硝酸酯类药物：主要作用于静脉，扩张外周动脉作用较弱，可用硝酸甘油5mg置于100ml 5%葡萄糖液中静脉滴注，每分钟7~8滴，或消心痛10mg,溶于5%葡萄糖液中100ml中静脉滴注，30~100μg/分。

5.肾上腺皮质激素：宜早期大剂量应用，可用于各种休克，其作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量时有增加心排血量，减低血管阻力，增加冠状动脉血液注量的作用。一般剂量为氢化可的松0.2~0. 6g/日或地塞米松20~40mg/日，疗程不宜超过3日，休克纠正后应尽早停用。

6.胰高血糖素：对cvp>2kpa (20cmh2o)或pcwp>2.0~2.4kpa (15~18mmHg)者，于纠正心律失常、缺氧、酸中毒及电解质紊乱后，休克仍未改善时可以应用，3~5mg,静脉滴注，半分钟内滴完，待2~3分钟如无反应可再重复注射、继而用3~5mg肌注，每1/2~1小时1次，或每小时用5~10mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。连用24~48小时。

7.预防肾功能衰竭 血压基本稳定后，无心衰时，可在10~30分钟内快速静脉滴注20%甘露酸或25%山梨醇100~250ml,在心衰时宜用速尿40mg或利尿酸钠50mg静脉注射。

8.机械辅助循环 对心源性休克或严重休克继发心功能衰竭者，可应用主动脉内气囊反搏术或体外加压反搏术。

中医治疗：        辨证分型治疗
(1)厥证： 治法：益气温阳、化瘀通络。
方药：当归四逆汤加味。药用人参、当归、桂枝、白芍、甘草、大枣，丹参、赤芍、麦冬。方中人参大补元气；麦冬滋养心阴；当归苦辛甘温，补血和血，与芍药合而补血虚；桂枝辛甘而温，温经散寒；甘草、大枣之甘，益气健脾，既助归、芍归血，又助桂枝通阳；丹参、赤芍活血通脉。诸药相合，以达益气养阴生血、温阳化瘀通络之功，临证应用时，应注意与不同病因相结合施治。汗出不止者，加龙骨、牡蛎涩而敛汗，四肢厥冷者，加附子回阳救逆。

(2)脱证：
①阳脱：治则：回阳救逆。
方药：人参四逆汤加味。用人参、附子、干姜、甘草、肉桂。
方中经参温阳益气固脱；附子、肉桂补益先天命门真火，通行十二经；干姜助附、桂升发阳气；炙甘草既可解附子之毒，又能缓姜、桂辛烈之性。诸药合用，共达回阳救逆之功。浮阳上越，面红者，加用生龙骨、牡蛎以收敛浮阳；目陷色黑者，加山萸肉、五味子以益肾纳气；冷汗不止者，加麦冬、五味子、龙骨、牡蛎益气敛阴止汗。
②阴脱 治法：益气养阴固脱。方药：固阴煎加减。用人参、生地、山萸肉、黄芪、麦冬、五味子、肉桂、甘草。方中人参甘平，大补元气；黄芪助人参益气固脱；生地、麦冬、山萸肉养阴生津，五味子敛阴；少佐肉桂温阳，以期阴得阳助则源泉不竭之意。诸药合用，共奏益气养阴固脱之功。若阴阳俱脱者，宜阴阳双补以固脱，则以人参四逆汤合固阴煎加减；若见唇色、指端青紫者，加入丹参、赤芍、红花、川芎等活血之品。中药治疗：

(1)生脉针：以生脉散配制而成，每次40~60ml,以等量的50%葡萄糖稀释后静注，或加入10%葡萄糖中滴注，治疗心源性休克、感染性休克有效。

(2)参麦针：用人参、麦冬等量配制成10%的浓度，每次20~30ml加入50%的葡萄糖40ml静脉注射，每10~30分钟1次，直到血压回升改为静滴，对心源性休克、感染性休克、失血性休克均有效。

(3)参附针：每次10~20ml,加入50%葡萄糖30~40ml静注，1~2次后，用40~80ml加10%葡萄糖250~500ml静滴，一日二次。对阳脱有效。

(4)强心灵：每次0.125~0.25ml,加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，一日1次，对心源性休克有效。

(5)枳实针：每次0.3~0.5g/kg体重，加入5%葡萄糖10ml缓慢静注，每15分钟1次，待血压回升后，改为0.15~0.35g/kg,加入10%葡萄糖 100ml中静滴。休克纠正后停药，对低血容量性休克、阴脱之重症有效。与生脉针合用，对过敏性休克、中毒性休克均有效。