药食中毒、原发肝脏疾病患者继发

常见症状：食欲不振、恶心欲呕、黄疸、肝臭、出血、腹水、肺水肺、昏迷、紫癜
(一)症状：
一。早期症状
在肝功能衰竭病发早期会出现一些全身症状。

1.黄疸 俗称黄病，由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。

(1)黄疸出现后短期内若总胆红素>171μmol/l,且同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶原时间延长、alt升高等，表示肝功能异常。若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆；

(2)黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段，若经2~3周黄疸仍不退，提示病情严重；

(3)黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎；当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。

2.持续低热 病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常。若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

3.全身症状 乏力、倦怠、无食欲，严重者甚至生活不能自理。

4.消化道症状明显 频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。

5.出血倾向 如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。

6.腹水 因白蛋白半衰期较长(2周左右),一般在病后2~3周才出现低白蛋白血症，病程超过2~8周者多有腹水。

7.性格改变 如原性格开朗，突变为忧郁，或相反。睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，随地便溺等均为肝性脑病征兆。继而出现意识障碍，进入肝昏迷。

8.进行性肝缩小、肝臭、扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。

9.心率加快、低血压，与内毒素血症有关或有内出血。

10. 脑水肿、肺水肺 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。
二。后期症状
在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

1.脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

2.凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。
出血原因：
(1)血小板质与量异常 fhf时血小板较正常小，电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。

(2)凝血因子合成障碍 血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原时间明显延长。

(3)dic伴局部继发性纤溶 血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为g-杆菌、g+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

4.肾功能衰竭 fhf时肾功能异常达70%,急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。

5.电解质酸碱平衡紊乱低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。

6.其他低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。可出现肝肾综合征、休克等严重并发症。

(二)诊断：在病程中因有多脏器受累，故临床症状复杂多样。起病急，病情演变进展迅速。
诊断标准：

①起病8周内出现肝性脑病，神经精神症状；

②无慢性肝病体征；

③同时有严重肝功能损害临床表现；

④常规生化及血液学检查有肝细胞功能减退，早期alt升高，凝血酶原时间延长；

⑤有肝炎接触史或药物、毒物致肝损害史；

⑥肝病理检查有大块肝细胞坏死。

肝功能衰竭的诊断检查：根据主要临床特点，参考辅助检查，作出hf的诊断。国际肝病委员会专家小组推荐的hf临床诊断标准如下：
(一)ahf诊断标准1.既往无肝病史，急性起病，迅速进展至肝功能不全，起病4周内发生肝性脑病是其主要特征。超急性ahf是指急性起病10天内发生肝性脑病，急性ahf是指10~30天间发生肝性脑病。如有慢性肝病史，又由于wilson病，药物，毒物或病毒性肝炎等，发生ahf者，仍诊断为ahf.2.凝血酶原时间(pt)和v因子等凝血参数是比肝性脑病更为敏感的早期指标，对诊断及判断预后均有价值。凝血酶原活动度<40%是诊断ahf的重要指标。
3.如能明确病因，诊断时应注明病因。
(二)肝功能衰竭的诊断标准1.既往无肝病史，肝功能不全呈进行性发展，一般在发病后5~24周(1~6个月)出现腹水和(或)肝性脑病。
2.如能明确病因，诊断时应注明病因。
3.shf除外标准：
①超声波检查有胆管扩张；
②食管静脉曲张大于i级；
③酒精性肝病；
④慢性肾功能衰竭；
⑤有kayser-fleischer角膜环或低血清铜蓝蛋白水平；
⑥组织学检查有慢性肝炎表现。
(三)肝功能衰竭诊断1.有慢性肝病，肝硬化等病史。
2.在某些因素促发下，病变迅速发展为hf,出现深度黄疽、腹水、出血倾向、感染等一系列症状，随之发生肝性脑病。鉴别诊断：hf主要与下列疾病鉴别：
1.败血症：败血症与ahf有很多相似之处，如：也可出现脑病、黄疸、凝血功能异常，易误诊为ahf.第Ⅷ因子检测有重要鉴别诊断意义，ahf时正常，败血症时则降低。
2.急性妊娠脂肪肝：与急性妊娠脂肪肝引起的ahf很难鉴别，因二者可重叠出现，诊断更难以鉴别。但两者的处理是相同的：终止妊娠。
3.淤胆型肝炎：淤胆型肝炎与ahf亦有许多相似之处，特别是由于其他原因引起严重消化道症状时，而二者的治疗却很不相同，更应注意二者的区别。淤胆型肝炎主要不同点是：
①常有梗阻性黄疸的临床和生化检查特征，而B超检查无肝内外胆管扩张；
②pt时间和pta检查一般正常或轻度异常；
③肝脏不缩小，甚至肿大；
④一般不会发生肝性脑病。

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。

①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。

②短期内黄疸进行性加深。

③出血倾向明显，pta≤40%,且排除其他原因。

④肝脏进行性缩小。

(2)亚急性肝衰竭：起病较急，15d~26周出现以下表现者：

①极度乏力，有明显的消化道症状。

②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/l.
③凝血酶原时间明显延长，pta≤40%并排除其他原因者。

(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：

①有腹水或其他门静脉高压表现。

②可有肝性脑病。

③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。

④有凝血功能障碍，pta≤40%.

(一)治疗：
因急性肝衰竭的病死率较高，所以用药是要注意对肝的不良作用，以尽量防避其发生。
一。病因治疗
1、由于hbv、hcv、hdv重叠感染、肝炎病毒或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物干扰素等治疗。

2、由于药物引起发病者应停用药物。
二。免疫调节：可适当用如胸腺肽等免疫增强剂，但不宜用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。
用法：每日6~20mg加入10%葡萄糖液250~500ml,缓慢静脉滴注，每日1次，30日为1疗程，用药前做皮肤试验。
三。胰高糖素-胰岛素疗法(gi疗法):原理为使抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生。
用法：胰高糖素1mg,胰岛素10u加入10%葡萄糖液500ml内，缓慢静脉滴注，每日1~2次，与支链氨基酸为主的制剂联用，疗效较好。一般2~4周为1疗程。
四。肝性脑病治疗
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520:前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸。
用法：6-氨基酸520,每次250ml,每日2次，与等量10%葡萄糖液加l-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注，至神志转清醒减半量，直至完全清醒，疗程5~7日。后用14-氨基酸800巩固疗效。注意复方氨基酸sohamine或freamine含较高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促发肝性脑病。

2.左旋多巴及卡多巴：此药不可与vitb6共用，因vitb6有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使脑内多巴胺浓度降低而失去作用，疗效不甚理想。
用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml,缓慢静脉滴注，每日1~2次。两药并用，可减少左旋多巴的副反应。

3.控制氨的产生
(1)清洁洗肠：用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠，或生理盐水洗肠，每日2次。洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠。

(2)口服灭滴灵或氨苄青霉素。

(3)乳果糖疗法：用50%乳果糖30~50ml,每日3次，口服(昏迷者可鼻饲),以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。此法可酸化肠道环境、降低血氨，清除内毒素血症。
五。并发症治疗
1.脑水肿：对于脑水肿，预防重于治疗。当发生膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。

(1)脱水剂：20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml,快速加压静脉滴注，必须于20~30min内滴完。以后每4~6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿。如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳。山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，对于重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。

(2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液适量静脉推注后，每4~6小时用5mg与脱水剂合用，连用2~3日。

2.出血防治
(1)补充凝血因子 用凝血酶原复合物(ppsb)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子，有效量每日10u/kg.
(2)h-2受体阻断剂 此类药物主在肝、肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁(ranitidine),用法为150mg,每晚1次，副作用少，疗效好，可预防胃出血。

(3)降低门脉压力 选用心得安，剂量以减慢心率25%为度，与h-2受体阻断剂合用，可减少剂量。

(4)凝血酶 用法为2000~10000u/次，每4~6小时1次，最短每1~2小时1次。此法对胃粘膜糜烂出血、渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔。

3.感染的防治
(1)加强口腔和皮肤护理，严格消毒隔离、无菌操作，净化室内空气，防止呼吸道感染。

(2)对于内毒素血症可用羟氨苄青霉素或乳酸杆菌冲剂以抑制肠道菌。

(3)对于细菌感染应选用对肝、肾无毒性抗生素，如氨苄青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素
4. 肾功能衰竭：此病死亡率较高，预防重于治疗。

1、控制液体入量、避免用损害肾的药物。

2、早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物，预防高血钾等。血液透析和腹膜透析对此病治疗效果不显著。
六。电解质酸碱平衡失调的防治：根据血气分析和电解质变化，随时间调整治疗方案。

1、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢中毒、代谢性酸中毒等。

2、低钠血症、低钙、低镁、低血钾等。
七。 肝细胞生长因子疗法(hgf):

1、 国内经多中心协作研究报告，在综合疗法基础上加用hgf或前列腺素e1,或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病，其病死率较既往明显降低，可能与早期诊断、加强综合支持疗法及护理有关。

2、 近年报告许多肝脏病血清hgf都有不同程度升高，hgf受体与cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有关。故广泛应用hgf之前，需了解给予大剂量外源性hgf的利弊、及对原癌基因激活的可能，尚待深入研究。

(二)预后：
暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异：

1、 在年轻病人由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达50%.
2、 在40 岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎，存活率可低于10%.
3、 进行原位肝移植后病死率降到了20%~30%,1 年生存率达55%~80%.
由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此对于预后判断不良的患者应及时进行肝移植，因而预后判断不良的指标即是进行肝移植的指征。