无特定人群

无传染性

(一)无症状高尿酸血症
血清尿酸盐浓度随年龄而升高，又有性别差异，在儿童期男女无差别，平均为3.6mg%,性成熟期后男性高于女性约1mg%,至女性绝经期后两者又趋接近，因此男性在发育年龄后即可发生高尿酸血症，而女性往往发生于绝经期后，不少高尿酸血症病者可以持续终生不发生症状，称为无症状高尿酸血症，只有在发生关节炎时才称为痛风，血清尿酸盐浓度愈高，时间愈长，则发生痛风和尿路结石的机会愈多，痛风的发病年龄以40岁左右达最高峰。
(二)急性痛风性关节炎
是原发性痛风最常见的首发症状，好发于下肢关节，典型发作起病急骤，患者可以在上床睡觉时还很健康，但到了半夜因脚痛而惊醒，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，痛甚剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖，大关节受累时可有关节渗液，并可伴有头痛，发热，白细胞增高等全身症状，多数患者在发病前无前驱症状，但部分患者于发病前有疲乏，周身不适，及关节局部刺痛等先兆，半数以上患者首发于脚拇趾，而在整个病程中约90%患者脚大拇趾被累及，跖趾，踝，膝，指，腕，肘关节亦为好发部位，而肩，髋，脊椎等关节则较少发病，初次发病常常只影响单个关节，反复发作则受累关节增多，四季均可发病，但以春秋季节多发，半夜起病者居多，关节局部的损伤如脚扭伤，穿紧鞋多走路及外科手术，饱餐饮酒，过度疲劳，受冷受湿和感染等都可能是诱发因素。
痛风发作持续数天至数周可自然缓解，关节活动可完全恢复，仅留下炎症区皮肤色泽改变等痕迹，而后出现无症状阶段，即所谓间隙期，历时自然月，数年甚至十余年，多数病人于一年内复发，此后每年发作数次或数年发一次，偶有终生仅发作一次者，相当一部分病人有越发越频的趋势，受累关节也越来越多，引起慢性关节炎及关节畸形，只有极少数病人自初次发作后没有间隙期，直接延续发展到慢性关节炎。
(三)痛风石及慢性关节炎
在未经治疗病人，尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失，引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形，活动受限，在慢性病变的基础上仍可有急性炎症反复发作，使病变越来越加重，畸形越来越显著，严重影响关节功能，个别患者急性期症状轻微不典型，待出现关节畸形后始被发现，少数慢性关节炎可影响全身关节包括肩髋等大关节及脊柱，此外，尿酸盐结晶可在关节附近肌腱，腱鞘，及皮肤结缔组织中沉积，形成黄白色，大小不一的隆起赘生物即所谓痛风结节(或痛风石),可小如芝麻，大如鸡蛋或更大，常发生于耳轮，前臂伸面，跖趾，手指，肘部等处，但不累及肝，脾，肺及中枢神经系统，结节初起质软，随着纤维组织增生，质地越来越硬，在关节附近易磨损处的结节，其外表皮菲薄，容易溃破成瘘管，可有白色粉末状尿酸盐结晶排出，但由于尿酸盐有制菌作用，继发性感染较少见，瘘管周围组织呈慢性炎症性肉芽肿，不易愈合，痛风结节的发生和病期及血尿酸盐增高的程度有关，一般文献报告血尿酸盐在8mg/dl以下者，90%患者无痛风结节，而在血尿酸盐浓度超过9mg/dl者，50%有痛风结节，病程愈长，发生痛风结节的机会愈多，发生时间较短的质软结节在限制嘌呤饮食，应用降尿酸药物后，可以逐渐缩小甚至消失，但发生时间长的，质硬结节，由于纤维增生不易消失。
(四)肾脏病变
临床所见历时较久的痛风病人约1/3有肾脏损害，表现为三种形式：
1.痛风性肾病
尿酸盐结晶沉积于肾组织引起间质性肾炎，早期可仅有蛋白尿和显微镜血尿，且呈间隙出现，故易被遗漏，随着病程进展，蛋白尿转为持续性，肾功能尤其浓缩功能受损，出现夜尿增多，尿比重偏低等现象，病情进一步发展，终于由慢性氮质血症发展到尿毒症症群，以往约17%~25%痛风患者死于肾功能衰竭，由于痛风患者常伴有高血压，动脉硬化，肾结石，尿路感染等疾患，所谓痛风性肾病可能是综合因素的结果。
2.急性肾功能衰竭
由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致尿流梗阻而产生急性肾功能衰竭症状，此时如给予积极治疗如多饮水，碱性药物，降低血尿酸等，病情常可挽回。
3.尿路结石
原发性痛风患者约20%~25%并发尿酸性尿路结石，部分病人肾结石的症状早于关节炎的发作，继发性高尿酸血症者尿路结石的发生率更高，细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状，较大者常引起肾绞痛，血尿及尿路感染症状，纯尿酸结石能被X线透过而不显影，但混合钙盐较多者，可于尿路平片上被发现。
痛风患者常伴高血压，高血脂，动脉硬化，冠心病和糖尿病(Ⅱ型),在年长患者的死亡原因中，心血管因素远远超地肾功能不全的因素，关于痛风与上述疾病之间的联系，一般认为无直接的因果关系，而可能与肥胖，饮食，饮酒等共同因素有关，限制饮食，降低体重常可使高尿酸血症，糖尿病，高血压和高血脂症都得到控制。
继发性痛风
大多发生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病，红细胞增多症，多发性骨髓瘤，溶血性贫血，淋巴瘤及多种癌症化疗时，细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多；或在肾脏疾病，高血压，动脉硬化晚期，由于肾功能衰竭尿酸排泄困难而使血尿酸增高，继发性痛风患者血尿酸浓度常较原发性者为高，尿路结石的发生率亦高，但由于病程不可能很长，关节症状不若原发性者典型，且往往被原发疾病所掩盖，不易被发现，由于病人大多病情垂危，寿命不长，因此各种慢性期表现比较少见，此外，药原性的高尿酸血症常发生于应用噻嗪类利尿药及利尿酸，速尿，醋氮酰胺时，水杨酸钠在大剂量时有利尿酸作用，而在小剂量时抑制肾小管排泄尿酸而使血尿酸增高，慢性铅中毒时由于肾脏损害可发生高尿酸血症及痛风。
青少年及儿童期痛风系少见病，偶见于肝糖原沉着症Ⅰ型，由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏，引起血糖降低，促使糖原分解增加，乳酸产生过多，抑制肾小管排泄尿酸，同时核苷酸消耗，嘌呤合成增加，结果导致高尿酸血症，患者以发作性低血糖为主要表现，其次为lesch-nyhan综合征，由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(hgprt)缺乏，引起尿酸合成增多，呈明显高尿酸血症，本症见于男小儿一岁以内发病，常有大脑瘫痪，智力减退，舞蹈病样徐动症与原发性痛风表现，轻型者往往至青少年时发病，无残废体征，当出现痛风症状时始被注意，病者尿中有大量尿酸排出，尿酸结石常为首见症状，神经系统表现仅见于20%病者，可仅有轻度脊髓-小脑性运动失调表现。

1.一般化验检查
(1)尿酸检测血尿酸水平升高，其中男性高于416µmol/l,女性高于357µmol/l。血尿酸水平受诸多因素影响，临床意义不大，但在鉴别尿酸生成过多或排泄减少方面有一定意义：低嘌呤饮食5天后低于600mg/24小时或普通饮食1000mg/24小时以下为血尿酸减少。同时应注意血肌酐、血脂及血糖。
(2)肾功能检测尿液pH值。
2.特殊检查
(1)关节滑液急性发作时，抽取滑液检查，在光学及偏振光显微镜下显现白细胞内的针状尿酸钠结晶。中性粒细胞增高，通常为(5~75)×109/l,甚至高达1000×109/l。
(2)关节滑膜活检证实有尿酸盐结晶存在。
3.X线检查
(1)早期可见软组织肿胀，反复发作后，可逐渐出现关节软骨边缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，痛风石沉积，出现骨质呈穿凿样改变，有如虫蚀。
(2)腹部平片检测有无泌尿系结石。
4.双肾B超
显示肾结石情况，单纯尿酸结石X线是不能显影的。
5.关节超声
高分辨率超声可用于评估软骨和软组织尿酸盐结晶沉积、滑膜炎症、痛风石及骨侵蚀。
关节腔积液时关节液内出现不均质的细小点状回声，类似云雾状，称为“暴雪征”。该征象代表关节液中尿酸盐结晶的形成。关节内点状强回声及强回声团伴声影同样也是痛风石的常见表现。
受累关节软骨靠近关节腔表面出现条线状强回声，轮廓欠清晰，与软骨下骨皮质形成无回声软骨周围的双层平行强回声，该现象是因为尿酸盐结晶在关节软骨表面沉积所造成，称为“双轨征”。
“暴雪征”和“双轨征”是痛风性关节炎最有特征性的超声表现，对痛风诊断有很高的特异性。
6.双能（源）CT
可较特异显示组织与关节周围尿酸盐结晶，有助于痛风性关节炎诊断和评价降尿酸治疗疗效。

诊断
1.高尿酸血症的标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男>7mg/dl或女>6mg/dl。
2.高尿酸血症的分型诊断：分型诊断有助于发现高尿酸血症的病因，给予针对性治疗。高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。
(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。
(2)尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/(kg.h),尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。
(3)混合型：尿酸排泄超过0.51mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。
考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率校正，根据尿酸清除率/肌酐清除率比值对高尿酸血症分型如下：>10%为尿酸生成过多型；<5%为尿酸排泄不良型；5%~10%为混合型。
鉴别诊断
由于本病表现多样化，有时症状不甚典型，尚须考虑以下鉴别诊断：
(一)类风湿性关节炎：多见于青、中年女性，好发于手指小关节和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等关节，表现为游走性对称性多关节炎，可引起关节僵硬畸形，在慢性病变基础上反复急性发作，易和痛风混淆，但血尿酸不高，类风湿因子多数阳性，X线示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至关节面融合，与痛风性骨质缺损有明显不同。
(二)化脓性关节炎与创伤性关节炎：痛风初发时常易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆，但后两者血尿酸盐不高，滑囊液检查无尿酸盐结晶，创伤性关节炎常有较重受伤史，化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞，培养可得致病菌，可作鉴别。
(三)蜂窝织炎：痛风急性发作时，关节周围软组织常呈明显红肿，若忽视关节本身的症状，极易误诊为蜂窝织炎，后者血尿酸盐不高，畏寒发热及白细胞增高等全身症状更为突出，而关节疼痛往往不甚明显，注意鉴别不难诊断。
(四)假性痛风：为关节软骨钙化所致，大多见于老年人，以膝关节最常累及，急性发作时症状酷似痛风，但血尿酸盐不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙结晶或磷灰白，X线片示软骨钙经。
(五)银屑病(牛皮癣)关节炎：常不对称性累及远端拽间关节，伴关节破损残废，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收，骶髂关节也常累及，临床表现酷似类风湿关节炎，伴有血尿酸增高者20%,与痛风不易区别。
(六)其他关节炎：急性期须与红斑狼疮、复发性关节炎及reiter综合征鉴别，慢性期则须与肥大性关节病、创伤性及化脓性关节炎的后遗症鉴别，血尿酸检查有助诊断。

一般治疗
1、健康饮食、禁烟限酒、坚持运动和控制体重等。
2、减少高嘌呤食物的摄入；减少富含果糖饮料的摄入；大量饮水 (每日 2000 ml 以上)；足量的新鲜蔬菜（每日 500 g 以上）；防止剧烈运动或突然受凉。
药物治疗
1、促尿酸排泄药物
（1）作用机制及适应症：通过抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者。
（2）代表药物：苯溴马隆。
（3）不良反应：可有胃肠不适、腹泻、皮疹。
（4）注意事项与禁忌症：当内生肌酐清除率<30ml/min时无效；已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐>3.57 mmol（600mg）时不宜使用；用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠；剂量应从小剂量开始逐步递增；泌尿系结石患者和肾功能不全的患者属于相对禁忌。
2、抑制尿酸合成药物
（1）代表药物：别嘌醇和非布司他。
（2）作用机制及适应症：别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植病人中具有较高的安全性。
（3）不良反应：别嘌醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）常致死。非布司他不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。
（4）注意事项与禁忌症：HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素，在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。
3、促进尿酸分解的药物
该类药物的作用机制是催化尿酸氧化为水溶性更高的尿囊素从肾脏排泄，从而降低血尿酸水平。常用药物有拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶（培格洛酶）。
4、碱性药物
碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶。应注意长期大量服用可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高而引起水肿。
5、辅助降低尿酸的药物
氯沙坦用于高血压伴有HUA患者，非诺贝特用于高甘油三酯血症伴有HUA患者。
痛风急性发作期
应休息，局部冷敷。推荐及早 (一般应在 24 h 内) 进行抗炎止痛治疗。 NSAIDs（依托考昔、吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布等）。

1、避免应用使血尿酸升高的药物，如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等，若为必须使用，应在医生指导下使用，并定期监测血尿酸。
2、为控制病情发展，多需长期用药，应严格遵循医嘱，勿擅自停用或改变药物剂量。

(一)定期健康检查，有条件的最好每年体检一次。
(二)均衡饮食，减少高嘌呤食物的进食。
(三)戒酒，保持健康体重。
(四)已患有高尿酸血症或痛风者限制嘌呤食物进食。
(五)每天喝8-10杯开水，以助尿酸排泄。