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急性肾功能衰竭

急性肾衰竭(arf)是指肾小球滤过率突然或持续下降,引起氮质废物体内储留,水、电解质和酸碱平衡紊乱,所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者,也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者,突然肾功能急剧恶化。
<内经>云:“肾气虚则厥”.“肾厥”是指肾气衰竭,阴阳不化,气闭不通,浊气水毒弥漫于机体内外。而“关格”相当于晚期尿毒症的临床表现。

所有人群

常见症状:厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、
症状:        急性肾小管坏死(atn)是肾性arf最常见的类型,以atn为例简述arf的临床表现,目前多根据临床过程可分为起始期、持续期和恢复期。

1.起始期
此期患者尚未发生明显的肾实质损伤,可能处于急性肾衰竭高危阶段或损伤阶段。起始期的长短依病因和程度的不同而不同,通常为数小时到数天,此时肾病常为可逆性,但随着肾小管上皮发生明显损伤,gfr突然下降,可出现容量过多,并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征,则进入持续期。

2.持续期
此期已处于损伤阶段或衰竭阶段,一般为1-2周,也可更长时间。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿(<400ml/d),部分甚至无尿(<100ml/d).但也有些患者可没有少尿,尿量在400ml/d以上,称为非少尿型急性肾损伤,随着肾功能减退,临床上均可出现一系列尿毒症的临床表现。
①消化系统:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血。
②呼吸系统:除感染的并发症外,因容量负荷过多,可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。
③心血管系统:包括高血压心律失常低血压心肌病变充血性心力衰竭的表现等。急性左心衰竭是持续期atn患者常见的死亡原因。
④神经系统:可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
⑤血液系统:可表现为轻中度贫血,并可有出血倾向。
⑥水、电解质和酸碱平衡紊乱:可表现为:代谢性酸中毒:主要是因为非挥发性酸代谢产物排泄减少,肾小管泌酸产氨和保存碳酸氢钠的能力下降所致。高钾血症:除肾排泄钾减少外,酸中毒、组织分解过快也是主要原因;另外,输入陈旧血等医源性因素均可加重高钾血症高钾血症可出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常及心率减慢,严重者可出现神经系统表现,如血钾浓度在6mmol/l以上时,心电图可现实高尖t波,随血钾进一步升高可出现严重的心律失常,直至心室颤动。水钠平衡紊乱:持续期atn患者由于gfr下降及易出现体内水钠储留,如水过多、大量应用利尿剂则可引起低钠血症。此外还可有低钙高磷血症
感染感染是arf常见的并发症,常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。

3.恢复期
肾小管细胞再生、修复,肾小管完整性恢复。gfr逐渐回复正常或接近正常,此期尿量呈进行性增加,少尿或无尿患者尿量进入500ml/d即进入恢复期。部分患者出现多尿,每日尿量超过2500ml/d,通常持续1~3周,继而再恢复正常。多尿期有时由于排钾过多或使用排钾利尿剂、摄入减少等造成低血钾,如血清钾<3mmol/l时患者可出现疲乏、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失、严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷。心电图可见t波宽而低、q-t间期延长、出现u波,甚至出现心室颤动、心脏骤停,肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复迟缓且滞后,多数肾小管功能完全恢复需3个月以上,少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤。    体征:
本症按其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。三期的症状有很大差异,以少尿期症状最为突出,但许多病例并不一定均出现上述三期。

(一)少尿期
一般持续5~7天,有时可达2~4周。主要表现如下。

1.尿量减少:是本症的早期症状。多数表现为少尿,即24小时尿量少于250ml/m2.个别可以无尿,24小时总尿量少于30~50ml.
2.电解质紊乱和酸碱平衡失调:由于肾功能严重受损,代谢废物潴留,常引起严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调,从而出现相应的临床表现。常见的有:

(1)水肿:由于起病时常伴有脱水及呕吐,故早期多无明显水肿。随着尿量迅速下降,水肿逐渐加重。加入量控制不当,则水肿更为明显。

(2)代谢性酸中毒:程度多较严重,表现为头痛、厌食、呕吐、腹胀、腹泻、出血倾向、深大呼吸及意识障碍,严重者可致昏迷、惊厥或死亡。

(3)高钾血症:是本症常见的致死原因。表现为烦躁不安、精神恍惚、感觉异常、四肢无力、肌张力低下、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失、心律失常、心音低钝,甚至心跳骤停。

3.其他系统症状:本症常出现多系统受累,临床表现随起病急缓、病情轻重及内环境紊乱的程度而异。消化系统症状出现较早,表现为厌食、恶心、呕吐,严重者可有消化道出血。 个别可出现黄疸或肝功能衰竭,提示预后不良。心血管系统主要表现为心力衰竭、心律紊乱, 多数有严重高血压。呼吸系统常有肺水肿及继发感染表现,部分病例可发生呼吸窘迫综合征,为预后严重之兆。神经系统症状主要有性格改变、意识障碍及惊厥发作。造血系统常表现为轻度贫血,严重病例可有出血倾向,甚至出现弥散性血管内凝血;个别病例可出现多脏器功能衰竭。

(二)多尿期
一般历时2~3周。本期开始时实际上是少尿期的继续,水及代谢产物的潴留仍很明显,症状依然危重。进入多尿期数日后尿量明显增多,水肿逐渐消退,血压下降,精神、食欲均改善,其他系统症状也大多随之改善。但如明显失水则可能出现脱水低血压等,或可造成高钠血症,引起神经系统症状进一步恶化。本期易出现多种电解质紊乱,易出现继发感染,故仍需注意。

(三)恢复期
指肾功能基本恢复正常,尿量正常或偏多。患者病后体力消耗巨大,营养不足,常软弱无力,肌肉萎缩,或有周围神经炎表现。少尿期偏长者常遗留有不同程度的肾功能异常。重症患者常有不同程度的肾单位功能丧失或纤维化,少数患者远期可有进行性肾功能恶化。

1.尿液检查
急性肾功能衰竭常规尿液检查结果为:
①尿量改变。
②尿常规检查外观多混浊,尿色深,有时呈酱油色;尿蛋白多为(+)~(++),有时达(+++)~(++++).③尿比重降低。
④尿渗透浓度降低。
⑤尿钠含量增高。
⑥尿尿素与血尿素之比降低。
⑦尿肌酐与血肌酐之比降低。
⑧肾衰指数常(rfi)大于2.⑨滤过钠排泄分数(fe-na)>1.
2.血液检查
①血常规检查。
②肾小球滤过功能检查。
③血气分析。
④血电解质检查。
⑤肝功能检查。
⑥出血倾向检查。
⑦指甲肌酐测定。
3.影像学检查
(1)放射性核素肾脏扫描在急性肾功能衰竭的鉴别诊断中,还需要影像学检查,对于肾移植的患者,通过对肾脏的扫描以了解肾脏的灌注情况来区分排异还是急性肾小管坏死或环孢素的毒性作用有一定的帮助。
(2)肾脏超声检查肾脏超声检查在急性肾功能衰竭的评估中显得越来越重要,因为肾脏集合系统的扩张对于尿路梗阻是一个敏感的指标,arf时双肾多弥漫性肿大,肾皮质回声增强,集合系统分离,盆腔或腹后壁肿块和尿路结石,肾后性arf在B超下可发现梗阻,表现为肾盂积水,借助多普勒技术,超声还能够检测肾脏内不同血管的血流情况。
(3)ct和MRI检查CT扫描能发现盆腔或腹后壁肿块,肾结石,肾脏体积大小及肾积水,而磁共振显像(MRI)能够提供和超声检查相同的信息,并且对解剖结构的分辨程度更高。
(4)肾活体组织检查对病因诊断价值极大,可发现各种肾小球疾病,小管间质病变及小血管病变所致arf,能改变50%患者的诊断及治疗。

中医诊断:
本病是一种比较复杂的疾病,从其病性而言,早期以阳虚为主,但也兼杂浊毒之邪,而且有肾虚、脾虚为主以及脾肾俱虚的不同,当予辨别。临床辨证时可分为关格期和虚损期。关格期患者有明显的恶心、呕吐,小便不通的症状,病情进展迅速。虚损期以正虚为主,病情一般相对稳定。二者之间可以相互转化。

一、关格期
1.湿浊壅盛
主证:四肢困重乏力,面色无华,恶心呕吐,少尿或无尿,纳呆,腹胀,口粘,舌苔厚腻,脉沉细或濡细。
分析:本证多由于脾肾亏损,浊邪壅滞三焦,正气不得升降所致。浊邪犯于胃膈,则有格阳呕恶之证。阻于下焦,可见尿闭。湿性重浊粘滞,故可见困倦乏力等症。

2.阳衰湿泛
主证:少气乏力,神疲腰酸,面色huang白而晦滞,形寒,腹胀,浮肿以腰以下为主,甚则全身浮肿,不思饮食,恶心呕吐,少尿或无尿,舌淡,苔白滑,脉沉细弱。
分析:本证多由于脾肾阳衰所致。命门火衰,既不能自制阴寒,统摄水液,又不能温养脾土,致湿浊内生,而见一派阴寒之证。阳虚不能化气行水则尿闭。水湿泛滥,则全身浮肿。浊阴阻滞,上逆于胃,故见恶心呕吐。

3.阴衰阳竭
主证:心悸气促,汗出肢冷,面色晦滞,神志模糊,高度浮肿,呕吐频作,无尿或少尿,舌苔灰黑,脉沉细欲绝。
分析:本证为危重之证,由阳损及阴,阴损及阳,阴阳俱竭,心肾不交所致。阴竭则虚阳外浮,可见虚火之证。阳衰浊邪更加不化,有抑火亡火之势。气血虚而不行,水道阻而不通,故见尿闭、浮肿、汗出肢冷等症。

二、虚损期
1.肝肾阴虚
主证:面色萎黄,口苦口干喜饮,腰膝酸软,手足心热,或潮热盗汗,舌淡红,无苔或少苔,脉弦细。
分析:本证多由于肾脏真阴不足,水不济火,相火妄动所致。阴不恋阳,虚阳外浮,则见手足心热、潮热。腰为肾之府,肾虚则可见腰膝酸软。

2.气阴两虚
主证:面色少华,全身乏力,口干口粘,口中尿臭,日间尿少,夜尿量多,不欲饮水或饮水不多,腰膝酸软,手足心热,舌淡红,有齿痕,脉沉细数。
分析:本证由于气阴两虚所致。中气不足,脾不健运,故见全身乏力,面色少华。气虚膀胱气化不利,故夜尿量多。阴虚则生内热,故见手足心热。浊气上逆则见口臭口粘。    西医诊断标准:
小儿营养性巨幼细胞性贫血及营养性混合性贫血尚无统一诊断标准,营养性缺铁性贫血诊断标准如下。

1.贫血为小细胞低色素性
(1)红细胞形态有明显低色素小细胞的表现,mchc<31%,mcv<80fl,mch<27pg.
(2) 贫血的诊断标准(以海平面计):生后10天内新生儿血红蛋白<145g/l;10天~3个月婴儿因生理性贫血等因素影响,贫血的标准很难确定,建议暂以血红蛋白<100g/l为贫血;3个月~不足6岁<110g/l;6~14岁<120g/l.海拔每增高1000米,血红蛋白升高约4%.
2.有明确的缺铁病因:如铁供应不足,吸收障碍,需要增多或慢性失血等。

3.血清 (浆)铁<10.7μmol/l.
4.总铁结合力>62.7μmol/l;运铁蛋白饱和度<15%有参考意义,<10%有确切意义。

5.骨髓细胞外铁明显减少或消失 (0~+);铁粒幼细胞<15%.
6.红细胞原卟啉>500μg/l.
7.血清铁蛋白<16μg/l.
8.铁剂治疗有效。用铁剂冶疗6周后,血红蛋白上升10g/l以上。
符合第1条和2~8条中至少两条者,可确诊为缺铁性贫血。        鉴别诊断:       1.与肾前性氮质血症鉴别       补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史,体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者,应首先考虑肾前性少尿,可试用输液(5%葡萄糖溶液200~250m1)和注射袢性利尿药(呋塞米40~100mg),以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常,尿量增加,则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长,特别是老年人伴心功能欠佳时,补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为atn.
2.与肾后性尿路梗阻鉴别
有导致尿路梗阻的原发病如结石、肿瘤、前列腺肥大病史;突然发生尿量减少或与无尿交替;患者自觉肾绞痛,胁腹或下腹部疼痛;肾区有叩击痛;如膀胱出口处梗阻,则膀胱区因积尿而膨胀,叩诊呈浊音;尿常规无明显改变。超声显像和X线检查可帮助确诊。

3.肾小球或肾微血管疾病鉴别
重症急性肾小球肾炎,急进性肾炎,继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等和肾病综合征大量蛋白尿期亦可引起特发性急性肾损伤。另外有部分是由小血管炎,溶血尿毒症综合征及恶性高血压所致。根据病史、实验室检查和肾活检可帮助鉴别。

4.与急性间质性肾炎鉴别
根据近期用药史,出现发热、皮疹、淋巴结肿大及关节酸痛、血嗜酸性粒细胞增多等临床表现,尿化验异常并有肾小管及肾小球功能损伤等作鉴别。肾活检有助于确诊。

5.与肾血管阻塞鉴别
双侧肾或孤立肾肾动脉栓塞或静脉血栓形成均可引起急性肾损伤,临床上较罕见,可表现为严重腰痛、血尿和无尿等。血管造影能明确诊断。

西医治疗:

一、去除病因
对于有明确致病因素者,应尽可能积极处理,以避免进一步加重肾功能损害。如为肾前性因素,应积极扩充有效血流量,解除肾血管痉挛,适当加用利尿剂,如速尿每次1~2mg/kg,静脉注射;如系肾后性因素,应采用手术或其他措施解除尿路梗阻。

二、少尿期治疗
1.严格控制液体入量:防止补液过多引起心力衰竭、肺水肿或脑水肿。一般按下列公式计算:
24小时液体入量 (ml)=不显性失水+前一日尿量+异常丢失量-内生水。
每日不显性失水为400~500ml/m2,或每小时1ml/kg,如有发热,则体温上升1℃,应每日增加75ml/m2.内生水可按每日50~100ml/m2计算。输入液体中,异常丢失量可补充1/3张含钠液,其余部分给予不含盐的葡萄糖液。

2.纠正高钾血症:
①避免高钾饮食,如果汁等;
②避免输入含钾液体,如青霉素钾盐及库存血;
③给予足够热量,防止组织分解;
④血钾升高达6~7mmol/l,以上,或出现明显症状时,可给予10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/kg,或5%碳酸氢钠5ml/kg,静脉注射,也可静脉滴注正规胰岛素和葡萄糖液,或用阳离子交换树脂口服或保留灌肠,以减少钾的吸收。血钾持续升高时,应采用透析疗法。

3.纠正酸中毒:轻度酸中毒不必特殊治疗,严重酸中毒常用5%碳酸氢钠3~5ml/kg静脉输注,以后根据血生化或血气分析结果调整。如酸中毒严重,但心脏负荷过重,不能接受碳酸氢钠治疗,则应进行透析。

4.纠正低钠血症:通常为稀释性,不需特殊治疗,如伴明显呕吐及腹泻,可静脉补充适量氯化钠溶液。如血钠低于120mmol/l,又伴有明显症状如意识障碍或惊厥,可给予适量高渗盐水,一般每次可给予3%氯化钠溶液6ml/kg,数小时后根据血钠及临床表现可重复一次。

5.利尿剂与降压药的应用:早期病例可用肾血管扩张剂及利尿剂,常用多巴胺和酚妥拉明每日各10~20mg,按每分钟5~8μg/kg静脉滴注,然后静脉注射速尿1~2mg/kg.有血压升高者给予降压药。常用钙通道阻滞剂如心痛定,或血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸等。具体方法参阅急性肾炎节。

三、多尿期治疗
多尿期的早期处理原则同少尿期。当尿量明显增加时,由于尿中排出大量水分和电解质,易发生低钠、低钾及脱水,应根据尿量及血、尿电解质测定结果制定补液计划。一般每日入液量可按前一天尿最+400~500ml/m2汁箅,尽量口服。此期抵抗力差,易发生感染,应予以注意。

四、恢复期治疗
以避免过度劳累,加强营养,保护肾功能为主,应定期随访肾功能,禁用一切可能有肾毒性的药物,以防肾功能再度受损。

五、透析疗法
多适用于重症急性肾衰少尿期,目前一般主张应尽早进行。根据医疗条件及病人状况可选用腹膜透析或血液透析。主要适应证如下。

1.抗生素或其他可透析出的化学物质中毒所致的急性肾衰。

2.血钾持续高于7mmol/l,其他内科疗法难以控制。

3.严重代谢性酸中毒:ph<7.1或hco3-<5mmol/l,补碱性液无显效或不能耐受。

4.血尿素氮>100mg/dl,肌酐>8mg/dl,或尿素氮每日上升>30mg/dl以上。

5.出现严重水中毒症状、如严重水肿、肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。   中医治疗:
本病的治疗要分清标本缓急,或扶正治本,或祛邪治标,或扶正祛邪,标本同治。
辨证选方
(一)关格期
1.湿浊雍盛
治法:扶正降逆,温阳化浊。
方药:温脾汤合苓桂术甘汤加减。太子参、茯苓、当归、白术各10g,附子、甘草、干姜各6g,桂枝3g.呕吐甚加半夏、陈皮、竹茹;大便不通加大黄、枳实;口粘口苦加杏仁、滑石、黄连。

2.阳衰湿泛
治法:温阳益肾,化浊利水。
方药:真武汤合肾气丸加减。熟地、山萸肉各12g,茯苓、白术、泽泻、丹皮各9g,附子、生姜、甘草各6g,桂枝3g.浮肿明显加怀牛膝、车前子;恶心呕吐加苏梗、黄连。

3.阴衰阳竭
治法:回阳救逆,益阴降浊。
方药:生脉散合参附汤加减。人参、麦冬、龙骨、牡蛎各10g,五味子、附子、甘草各6g.大便干加大黄、生地;病重者加服黑锡丹。

(二)虚损期
1.肝肾阴虚
治法:滋养肝肾。
方药:杞菊地黄丸加减。熟地、枸杞子各12g,菊花、山药、山萸肉、茯苓各9g,丹皮、泽泻各6g.兼阳亢者加知母、黄柏;大便秘结加火麻仁、生首乌;下焦湿热加车前子、石韦、萆xie.
2.气阴两虚
治法:益气养阴。
方药:参芪地黄汤加减。人参、黄芪各12g,熟地、山萸肉、山药、茯苓各9g,丹皮、泽泻、甘草各6g.畏寒肢冷者加附子、肉桂;大便干结加生首乌、火麻仁。

二、专方验方
1.连苏饮:川连6g,苏叶6g.水煎服,日1剂。止关格呕逆。

2.水毒内闭方:大黄、附子各10g,黄连、黄芩各6g.附子先煎半小时,取汁,纳诸药,水煎服,每日1剂,分2~4次服。用于急性肾功能衰竭,血中尿素氦升高者。

3.吴萸止吐方:吴萸6g,人参4g,生姜8g,大枣12g,苏梗6g.水煎服,每日1剂,分2~4次服。用于肾功能衰竭呕吐明显者。

4.温肾解毒汤:紫苏20g,党参10g,白术10g,半夏6g,黄连1g,六月雪20g,绿豆20g,丹参20g,熟附子6g,土大黄9g,砂仁1g,生姜4g.水煎服,日1剂。治疗肾功能衰竭。

5.腹水方:黑白丑粉、小茴香粉、生大黄粉各等分。分装胶囊,每日服3g,分4次吞服。用于肾功能衰竭腹水腹胀,大小便不利者。

6.肾方:炒草果仁10g,醋炙大黄6g,半夏10g,藿香10g,槟榔10g,菌陈10g,黄芩10g,陈皮10g,甘草6g.水煎服,日1剂。用于肾功能衰竭属秽浊中阻,湿浊化热上逆者。

三、其他疗法:

1.贴敷:大蒜120g,芒硝30g.捣烂成糊状,外敷肋脊角肾区,每日敷2~4小时,3天为1疗程。可用于治疗急性肾功能衰竭少尿期。或用芫花30g,水煎,温热敷肾区,有改善肾血流量,促使利尿的作用。

2、灌肠:用于肾功能衰竭,可降低尿素氮。用大黄15~30g,白头翁30g,黄柏15~30g,槐花15~30g,细辛1~3g.煎至150~200ml,每日1次保留灌肠。     中西医结合治疗:
对急性肾功能衰竭的治疗,西医根据少尿期和多尿期的不同,而分别采取措施。少尿期的治疗主要是尽一切可能保持水电解质的平衡及供给足够的热量,并给予降压、抗凝、强心等对症治疗。多尿期尿素氮继续升高,血液生化改变更加复杂,仍以对症治疗为主。中医对本病的治疗,目前大多按西医的分期进行辨证治疗。电解质紊乱时,主要通过宣肺调通水道为主,或用温补脾肾利水,有一定疗效。多尿期气阴两伤,以益气养阴为主。感染期均从清热解毒凉血入手。一般认为,中药能促进体内代谢废物的排出,促进肾功能的恢复,提高机体耐受性和抵抗力。中西医结合可以明显提高疗效,提高患者的生活质量。

2、采用腹膜透析和血液透析可以延长肾功能衰竭者的生命,近年来在透析的同时配合中医中药取得了一些进展。初步看来,中药对改善肾功能有一定效果,能够纠正在透析中产生的一些并发症,如贫血、透析失平衡综合征、高凝状态等。但是由于中药含钾较多,病人恶心呕吐时不能内服等到问题,限制了中药发挥作用。然而透析可以改善症状,增进食欲,降低血液中钾的含量。所以,中西医两者相结合使用,能够相互弥补,相得益彰。

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高妍芬 解放军第一〇一医院
2020-01-07
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梁建伟 北京市房山区中医医院
2019-10-03
现在血肌酐是多少必须马上解除梗阻 不然会很快成慢性必须把梗阻解决 还是泌尿外科解决协和 北大1院都非常厉害去北大1院看看泌尿外科和他们探讨一下还会降的 必须等时间不一定去大医院看看哪家医院北大1院再看看对 这样最好我老师 很棒 但你这不是肾内的事就是 别做了那就做没挂郑法雷教授的吗一个血肌酐就行 协和肾内谁的号协和肾内科最近没有出诊 郑法雷和李学旺是李雪梅的老师
张俊凯 黄骅市人民医院
2020-12-04

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