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充血性心力衰竭

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)现多指心脏排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态,以肺循环淤血等为主要特征。

美国和欧洲每年有 100 万例 CHF 患者住院,随着老年患者的增多,CHF 患者数量在未来 15 年将增长 50% 以上。
年龄越大,CHF 的发病率越高,高血压冠心病是主要病因,心脏瓣膜疾病所占比例逐年下降,心律失常房颤等也可引起 CHF。感染是 CHF 最常见的诱因,其次为劳累或应激。
CHF 强调肺循环淤血、心排量降低的体征和症状。在有症状的基础上,常根据左室射血分数(LVEF)的值,分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值(HFmrEF)的心衰。纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级是根据患者症状对心脏功能受损严重程度做出的评价,不是心衰的分型。CHF 患者的心功能一般为 NYHA 分级Ⅱ~Ⅳ级。


纽约心脏协会(NYHA)心功能分级



活动不受限
日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸



活动轻度受限
休息时无症状,日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸



活动明显受限
休息时可无症状,轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸



休息时也有症状,任何体力活动均会引起不适
如无需静脉给药,可在室内或床边活动者为 Ⅳa 级;不能下床并需静脉给药支持者为 Ⅳb 级


CHF 主要症状包括呼吸困难、咳嗽咳痰、运动耐量下降、晕厥、口唇或指端青紫等,医生检查常听诊肺部和心脏有异常。
不同类型的 CHF 治疗方案有所不同。

HFrEF 的治疗主要是改善症状,减少再住院次数,降低死亡率。包括一般治疗(病因治疗、去除诱因、合并症治疗、调整生活方式等)、药物治疗 [利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β 受体阻滞剂、洋地黄类药物等],以及针对心律失常猝死风险的植入型电子设备治疗。
HFpEF 和 HFmrEF 的治疗主要是针对危险因素、基础疾病和合并症的综合治疗,包括一般治疗和利尿治疗,不常规推荐 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂。


CHF 患者院内死亡率为 5% 左右,出院后 60 天内的死亡或再次住院率为 30%~50%,1 年死亡率 20%~30%,5 年死亡率 40%~50%。
干预生活方式、控制心衰危险因素(高血压血脂异常糖尿病等)有助于预防或延缓本病的发生发展、改善疾病转归。

无特定的人群

无传染性

CHF 的主要临床表现是“充血”,其次是心脏排血量低导致的灌注不足。
CHF 常见的症状有哪些?
CHF 主要导致呼吸困难等症状。常见症状包括:

呼吸困难:CHF的主要症状,不同程度的呼吸困难包括:

劳力性呼吸困难,即在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸困难;
端坐呼吸:平卧时呼吸困难,需要坐起;
肺水肿:是慢性心衰急性加重时的严重状态。


咳嗽、咳痰:严重时可持续发作,可能咳粉红色泡沫痰,发展为肺水肿
体力下降,虚弱,严重者可有心源性休克等,表现为口唇或指端青紫(发绀)、心率加快、血压降低等。

CHF 可能会引起哪些并发症?
长期卧床可出现下肢静脉血栓坠积性肺炎等。

1.心电图
常可发现原发疾病。
2.X线检查
可见肺淤血及肺水肿。
3.超声心动图
可了解心脏的结构、功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调;可测左室射血分数(LVEF)。
4.动脉血气分析
监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。
5.实验室检查
包括血常规及血生化检查,如电解质、肝功、肾功、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。
6.心衰标志物
临床上诊断心衰的公认的、客观指标是B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

怀疑充血性心力衰竭,需要做哪些检查确诊?
对于充血性心力衰竭的诊断,除了症状作为参考之外(因为心衰表现不具有特异性,需要排除其他原因引起的),主要是靠辅助检查帮助诊断。


临床最重要、最常用、最方便的检查是心脏彩超,心脏彩超可以明确心脏的大小结构和功能,比如是否肥厚、心脏收缩功能是否异常等,一般心脏超声就能明确是否存在充血性心力衰竭,还能定量分析心脏结构和功能各指标。


其他检查:


心电检查,心电图和动态心电图最常用,可以提供既往心脏病史的信息,是否有明确的心电异常,是否伴发心律失常等。


血化验检查:血浆利钠肽、肝肾功、电解质等,可以进行综合评估;


心脏磁共振检查,不仅能准测测量心肌功能,还能评估心肌的细微结构,有条件的医院可以做,对于病因的明确有帮助;


胸部 X 线检查,可以直观地看是否心脏扩大,同时也可以评估是否伴发肺部异常,比如肺淤血、肺水肿情况;


冠状动脉造影,可以排除冠心病可能,有利于鉴别缺血性和非缺血性心肌病;


心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限,但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。


如何判断充血性心力衰竭的严重程度?
充血性心力衰竭病人按心功能分级情况大体可反映病情的严重程度,对治疗措施的选择、预后的判断等有较实用的价值。目前最常用的是美国纽约心脏病学会( NYHA )提出的分级方案,主要根据病人自觉活动能力划分。


Ⅰ 级:体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。即心功能代偿期。


Ⅱ 级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称 Ⅰ 度或轻度心衰。


Ⅲ 级:体力活动明显受限。休息时无症状,比日常活动轻的体力活动即可引起上述症状。亦称 Ⅱ 度或中度心衰。


Ⅳ 级:不能从事任何体力活动。休息时也有症状,任何体力活动后加重。亦称 Ⅲ 度或重度心衰。


根据上述分级,可以看出,心功能级别越高,心衰程度越重。
充血性心力衰竭容易和哪些疾病混淆?怎么区分?


充血性心力衰竭,一般根据表现及辅助检查,尤其是心脏超声,都可以明确诊断,主要是评估引起充血性心力衰竭的可能原因,比如冠心病、肺心病等。所以说,对于充血性心力衰竭的诊断,需要排除其他因素引起的类似表现,比如呼吸困难,需要排除哮喘、重症肺炎等肺部疾病引起的呼吸困难,一般这类患者存在基础的肺部疾病,结合胸片和心脏超声可以鉴别;比如水肿,需要排除肝病、肾病等引起,一般通过检查肝肾功及既往病史可以明确。


一般说来,如果非医务人员自己评估的话,是很难区分具体病因的,所以说,出现不舒服,尽快去医院检查评估是最重要的。

CHF 的治疗目标是缓解心衰症状,延缓病情进展,改善生活质量,减少住院次数,降低死亡率。治疗原则包括病因治疗,去除诱因,调整代偿机制,延缓心室重构以及对症治疗等。
一般治疗

病因治疗。例如,对缺血性心脏病患者考虑手术恢复心肌血供,对瓣膜病患者考虑瓣膜置换手术,对房颤患者考虑消融治疗,控制高血压、糖尿病等。
去除诱因。治疗感染、电解质紊乱等。
改善生活方式。戒烟、戒酒,低盐、低脂饮食,控制体重,避免紧张、应激等。
避免应用某些可引起心律失常或有心脏毒性的药物。
有些患者可考虑吸氧治疗。

容量评估
CHF 的特征是容量负荷过重。控制液体潴留,减轻容量超负荷,是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施,是治疗充血性心衰的基石之一。CHF 容量管理的目标是长期维持较稳定的正常容量状态,因此治疗前后及过程中需要进行容量评估。
容量状态评估

呼吸困难、水肿、腹胀提示容量超负荷,检查发现肝脏肿大等表现也有提示作用;
皮肤弹性差、干燥,眼窝凹陷,提示容量不足。

此外,通过胸部 X 线片、血尿素氮/血肌酐比值、动态监测 BNP 水平、超声评估下腔静脉塌陷指数下降等检查也可以评估容量状态,有时还需要进行有创监测,测定中心静脉压、漂浮导管检查等。
血容量组分分析
有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加,红细胞量也增多,过度利尿会加重红细胞淤滞,增加血栓栓塞风险。因此,要进行血容量组分分析。
容量管理的措施
医生会教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,进行体重、尿量监测可直接反映病情变化,识别心衰的症状及急性加重的表现,及早到医院治疗。
药物治疗

利尿剂:利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物,是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂,并长期维持。有体液潴留者一般要早期应用利尿剂。常用的药物包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂。螺内酯也有利尿作用,与其他类型的利尿剂联用可降低出现电解质紊乱的风险。
正性肌力药:地高辛等洋地黄类药物能改善症状、生活质量,对死亡率无影响。多巴胺/多巴酚丁胺是常用的静脉 β 受体激动剂,可改善血流动力学异常,提高运动耐量。米力农等磷酸二酯酶抑制剂也有增强心肌收缩力、扩张血管等作用。
ACEI/ARB:除改善心衰症状外,还能抑制心室重构,防止心脏扩大,降低死亡率,改善远期恢复情况,是心衰治疗的基石。与 ACEI 相比,ARB 的不良反应更少。妊娠女性、肾动脉狭窄患者等应避免使用此类药物。
β 受体阻滞剂:可改善症状,降低死亡率,降低心脏性猝死风险。病情稳定的 CHF 患者应尽早使用。支气管痉挛性疾病、心动过缓和心衰急性期患者等,应避免使用此类药物。

非药物治疗

心脏再同步化治疗(CRT):用于纠正心衰患者的心脏跳动不同步,以改善心衰。
植入型心律转复除颤器(ICD):用于部分心衰患者预防心脏性猝死。
心脏移植:其他治疗无效时可考虑。

疾病发展和转归
早期控制危险因素,可以预防心衰发生;积极治疗原发病,可以延缓心衰进展。ACEI 治疗 CHF 可降低 24% 的死亡风险,再联合 β 受体阻滞剂可降低 34% 的死亡率。但如不及时治疗,任由疾病发展,则恢复情况不佳。

(1)祛除诱发因素:控制感染,治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率;纠正贫血,电解质紊乱;注意是否并发肺栓塞等。
(2)改善生活方式,降低新的心脏损害的危险性:如戒烟,戒酒,肥胖患者应减轻体重,控制高血压,高血脂,糖尿病,饮食宜低脂,低盐,重度慢性心衰患者应限制入水量,应每天称体重以早期发现液体潴留,应鼓励慢性心衰患者作动态运动,以免去适应状态。
(3)密切观察病情演变及定期随访:应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性,药物的不良反应等,及时发现病情恶化并采取措施。

控制高血压、血脂异常、糖尿病等心衰危险因素,养成良好的生活习惯有利于预防 CHF 的发生和发展。
具体预防方法如下:

合理的药物干预:有心脏基础疾病者,遵医嘱进行合理药物治疗,对预防心肌重构具有重要意义。
原发病的治疗:对缺血性心脏病患者考虑手术恢复心肌血供,对瓣膜病患者考虑瓣膜置换手术,对房颤患者考虑消融治疗,控制高血压、糖尿病等。
避免诱因:心衰发病率随年龄增长而增加,因此年长者应注意避免感染、劳累、情绪激动等。缺乏运动、精神压力和抑郁也会使心衰恶化。

(感谢首都医科大学附属北京安贞医院郝问医师撰写本文)

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...底为啥引起充血性心力衰竭,哦哦,需要尽快住院,第一,明确到底是不是充血性心力衰竭,也许还不是,第二,如果是心力衰竭,得做检查明确,到底什么原因引起的,寻找到原因,第三,要用一些强心,利尿的一些药物,改善现在的心功能,我看一下,你们那边医院确定的吗,高压43??你确定,这么低,现在有什么症状,气短,胸闷?改善一下症状,现在住院了吗,你好,请问你有什么症状?你想咨询什么问题呢?有没有相关的检查,充血性心力衰竭是有原因的,就看是什么原因,正常女性血压会很低,但是低不到这个水平,检查的结果不在身边是吗,腿肿着没,哦哦,同时需要强心的药物,嗯嗯
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