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急腹症

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,从而产生以腹部为主要症状和体征,同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括:急性阑尾炎溃疡病急性穿孔急性肠梗阻急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎腹部外伤泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。

无特殊人群

无传染性

证见发病后出现腹痛、腹胀、呕吐及大小便异常、寒热出汗等。
疾病发展如下:
1.起病情况有无先驱症状,如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛,外科急腹症则往往出现腹痛,继之发热。腹痛发生的急缓,同时或即刻、随后出现的症状等对诊断有帮助。
2.腹痛部位一般情况腹痛起始和最明显的部位,往往是病变所在的部位。应注意询问疼痛有无转移及放射,如阑尾炎有转移性右下腹痛,网膜、回肠病变疼痛初在中上腹或脐周,以后局限于病变所在部位。胆道疾病常有右肩背部放射痛,胰腺炎常有左腰部放射痛,肾绞痛则多向会阴部放射。
3.腹痛性质腹膜炎呈持续性锐痛,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,脏器扭转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛。血管梗阻疼痛剧烈、持续。中毒与代谢障碍性腹痛剧烈而无明确定向。发作的特点可分持续性、阵发性和持续疼痛伴有阵发性加重,持续性疼痛多反映腹内炎症和出血,阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛,持续性疼痛伴阵发性加重提示炎症与梗阻并存。
4.腹痛程度口腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞痛等,程度可轻可重。不能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度。
5.诱发加剧或缓解因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻,腹壁加压或改变体位时加重,铅绞痛时患者常喜按,胆绞痛可因脂肪餐诱发,暴食是急性胃扩张的诱因,急性出血坏死性肠炎多与饮食不洁有关。
6.腹痛时体位如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎,患者常采取侧卧屈曲位,厌动,即安静型。胆道蛔虫,胆绞痛患者常辗转反侧,抱腹,即吵闹型。部分急性胰腺炎患者采取俯卧位或膝胸卧位疼痛可减轻。
疾病伴随症状
1、恶心、呕吐:早期为反射性,是内脏神经受刺激所致。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐,称为逆流性呕吐,一般表现较晚、较重,如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收,刺激中枢所致,晚期出现呕吐。呕吐物的性质对诊断有重要参考价值。
2、大便情况:询问有无排气及大便,大便性状及颜色。如腹痛发作后停止排气、排便,多为机械性肠梗阻。反之,若出现腹泻或里急后重,可能是肠炎痢疾。柏油样便常为上消化道出血,小儿果酱样便应考虑肠套叠
3、其他:绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,多考虑泌尿系统感染结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常,应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。伴寒战、高热,可见于急性化脓性胆管炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎化脓性心包炎等。伴黄疽,可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。伴休克,常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎症、绞窄性肠梗阻消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎急性心肌梗死等。

仔细地询问病史,准确而全面的体格检查,必要的辅助检查,如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等,将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的符合逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合,去伪存真,是急腹症正确诊断的重要步骤。
1.实验室检查
包括血、尿、大便常规,血生化、电解质,肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度;血红蛋白下降可能有腹腔内出血;血小板进行性下降,应考虑有无合并dic,提示需进一步检查;尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤;血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎;严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重;血直接胆红素升高,伴转氨酶升高,提示胆道阻塞性黄疸;尿素氮、肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。
2.诊断性腹腔穿刺
当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时,可行诊断性腹腔穿刺。一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点,穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿,如有胃肠内容物(食物残渣、胆汁、粪汁等),提示消化道穿孔;不凝血液多为实质脏器破裂,如外伤性肝、脾破裂,或肝癌自发性破裂,也可能穿刺到腹膜后血肿;淡红色血液,可能是绞窄性肠梗阻,如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。
对严重腹胀,腹腔穿刺阴性,而又不能排除腹腔病变者,可行腹腔灌洗。如灌洗液红细胞>100×109/l或白细>0.5×109/l,或淀粉酶>100somogyiu,肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物,或查到细菌则为阳性,提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔。
3.影像学检查
包括腹部X线检查,B超、ct、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体,对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔,小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面;麻痹性肠梗阻为全肠道(包括结肠)扩张、积气,是全腹膜炎的特征之一;发现孤立性肠管扩张伴液气面,应考虑闭襻性肠梗阻。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤,在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石,胰管结石,胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。
bus对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹腔积液、脓肿有较大诊断价值。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘,动静脉血栓形成或栓塞,以及血管畸形等的诊断。ct、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。

临床诊断
正确的治疗依赖于正确的诊断,而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。影像检查是临床检查方法之一。随着新型X线诊断机的应用及造影技术的不断改进和更新,它在疾病诊断中的地位也不断提高。在急腹症的诊断中也是如此。例如:发现膈下游离气体,结合临床表现对诊断腹部空腔脏器穿孔有决定性意义。腹部影像中出现扩张的肠管积液平面,应当首先考虑是否存在肠梗阻。值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法,而且对某些急腹症,如套迭的治疗也有着重要的作用。因此,提高医务人员的诊疗水平,就需要X线医生与临床医生的密切配合,才能达到一个高质量的诊断标准。
临床医生在检查病人后,认为需要进行x光检查时,应在申请单上填写临床资料,以供放射科医生诊断时参考。申请单上应说明临床的初步诊断、检查目的并说明病人是否能够移动或站立,以便影像科医生更好地作出检查设计。
急腹症病人容易发生休克,因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速、轻柔而准确,尽量减少不必要的搬动。如遇到严重休克,应协同临床医师首先抢救病人,待病情好转再进行检查。
一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断,但对一些非典型患者,处于急性期、慢性期的病人,可以针对性的选用一些特殊检查(如ct、mr等).
急腹症的常规检查包括:透视:由于某些胸部疾患,如肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸等可能产生一些类似急腹症的症状,而急腹症又容易继发一些胸部改变,如肺底炎症、线样不张、膈肌位置及动度的变化等。因此,在急腹症的影像检查中,胸腹部的联合透视是不可缺少的,检查时,应注意膈肌运动及心脏搏动。腹部积液及其分布与程度,膈下有无游离气体等。机械性肠梗塞病人肠蠕动亢进,在屏幕上可以看到由于蠕动亢进所致的肠内气液平面的变化,由低到高或由高到低的反复升降,有时候还能看到所谓的沸水征,同时结合触诊、血常规检查,白细胞上升,严重感染者可达20.0×10.9/l,甚至出现电解质的紊乱以及症状表现,这对诊断会有很大帮助。
腹痛鉴别
(1)胃十二指肠溃疡急性穿孔: 青年男性多见,多数既往有消化性溃疡病史,突然发生持续性上腹剧痛,很快扩散至全腹,消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛,有时消化液流至右下腹导致右下腹腹 膜刺激征,易误诊断为急性阑尾炎。体格检查全腹压痛、反跳痛,肌紧张呈板状,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失,X线检查可见膈下游离气体。
(2)急性胆囊炎: 常合并胆囊结石,女性多见,反复发作右上腹绞痛,向右肩及右背部放射,伴畏寒、发热。查体右上腹膜刺激征,可扪及肿大的胆囊,morphy征阳性。B超显示胆囊肿大,壁增厚,常可见胆囊结石。
(3)急性胆管炎: 反复发作右上腹绞痛,伴寒战高热及阻塞性黄疸,严重时有神智障碍和休克。右上腹中、重度腹膜刺激征,并可扪及肿大的肝或/和胆囊。B超可见胆管扩张,多数伴有胆管结石。
(4)急性胰腺炎: 常在暴饮暴食或饮酒后发作,或有胆道结石、蛔虫病史;突然发生上腹部持续性剧烈疼痛,阵发性加剧,常向左腰及背部放射,伴恶心、呕吐、发热。体检全腹压 痛、反跳痛、肌紧张,以上中腹为重,并有腰部压痛,肠鸣减少或消失。血尿淀粉酶增高。出血坏死性胰腺炎腹痛、腹胀和腹膜刺激征为重度,腹穿可抽出血性液 体。B超和ct见胰腺肿大、坏死、积液等表现。
(5)急性肠梗阻: 按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。单纯性机械性肠梗阻表现为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排便排气,查体示腹膨胀,可见肠型及蠕动波, 肠鸣亢进、高调、气过水声。X线示梗阻近侧肠袢有液气面。病情加重可发生血循环障碍,进展为绞窄性肠梗阻,此时呈持续性剧烈腹痛,常有休克,并有腹膜刺激 征,腹部出现触痛之肿块。腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体,X线显示孤立、胀大的肠袢。要进一步鉴别梗阻的病因,有手术史应考虑肠粘连;活动后 发生肠梗阻病情进展快,可能为肠扭转;儿童可能是肠套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤。还有其他原因如腹外疝、腹内疝,先天性肠旋转不良等。
(6)急性阑尾炎: 突然上腹或脐周疼痛,后转移至右下腹,右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎,但仍以右下腹体征最重。
鉴别诊断
外科急腹症是可能手术处理的急腹症,其特点是急性腹痛伴有腹膜刺激征。因治疗手段不同,应首先排除内科疾病。常见的内科急腹症如下:
(1)急性肺炎和胸膜炎: 下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌,导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难;腹部压痛轻,多不伴有肌紧张及反跳痛,肠鸣正常;肺底叩浊,呼吸音减弱,语颤增强,可闻湿鸣、管状呼吸音,或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。
(2)心肌梗死: 少数病人可表现为上腹牵涉痛,也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部,痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定,无反跳痛。心电图和心肌酶学检查可确诊。
(3)急性胃肠炎: 多在进不洁食物后2~3小时发病,主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻,多无发热。腹痛部位广泛,但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张,肠鸣活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解,大便镜下可查见白细胞、脓细胞。
(4)急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童及青少年,常有上呼吸道感染史,早期即有发热,因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大,常有右下腹疼痛及压痛,但范围不确切,压痛点不恒定,且无肌紧张及反跳痛,白细胞计数升高不明显。
(5)腹型过敏性紫癜: 为胃肠道过敏引起肠粘膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致,常为阵发性绞痛,位置不固定,且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。
(6)原发性腹膜炎: 多见于全身虚弱,有肝硬化或尿毒症性腹水,免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来,以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发烧,随之腹痛、腹水增多,腹部压痛或反跳痛,但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹水穿刺液中有白细胞、脓细胞,细菌培养阳性。
(7)糖尿病: 本病合并酮症酸中毒时,可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史,出现意识障碍,呼出气体有烂苹果味,实验室检查有血糖升高,尿糖、尿酮体阳性。
(8)尿毒症: 部分病人可伴有腹痛,并有压痛、反跳痛和肌紧张,其机制不明,可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史,尿常规异常,血bun及cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺,发现腹水清澈,常规及细菌学检查阴性。
(9)尿潴留: 由于尿道或膀胱颈病变,如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留;或由于神经、精神病变,如脊髓痨、脊髓炎,脊髓损伤、神经官能症,脑膜脑炎等,可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛,下腹可扪及肿大之膀胱,叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界,由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重,并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张,可误诊为弥漫性腹膜炎,但全腹叩浊,导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。
(10)镰状细胞贫血危象: 为染色体遗传病,黑人多见,多反复发作剧烈腹痛,可伴有胸痛及骨关节痛,呼吸加快,心动过速,并常有发热,可高达39℃,压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。
(11)铅中毒: 多为阵发性反复发作之右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,但腹部体征轻,病人有慢性铅接触历史。
仔细询问女病人的月经史,有无停经,月经量及白带情况,必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊。
(1)异位妊娠破裂: 多有停经或阴道不规则出血史,患者突然发作下腹部持续性剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣减少,为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快,血压下降等失血性休克表现,腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液,人绒毛膜促性腺激素(hcg)测试阳性。
(2)卵巢黄体破裂: 婚育龄期妇女多见,常在月经后18~20天发生剧烈下腹疼痛,伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少,常无急性失血征象。
(3)急性附件炎及盆腔炎: 病人多有性生活史,腹痛位于下腹部,伴有白带增多及全身感染症状,少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛,肛门指检髂窝触痛,但腹膜刺激征较轻,极少向中、上腹扩散。
(4)卵巢肿瘤: 卵巢肿瘤(常为囊腺瘤)破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛,多为持续性,可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块,并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。

1.治疗原则
对于病情较轻,周身情况好的病人,首选中西医结合非手术治疗。凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者,均应在经过必要的术前准备后,及时采用手术或其他介入治疗。具体有以下三种情况:

(1)感染及中毒症状明显 已有休克或先兆休克表现的急腹症,如各种原因引起的腹膜炎,绞窄性肠梗阻等。

(2)难于用非手术疗法治愈者 如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎,以及胆总管下端结石引起的梗阻性梗阻性黄疸及胆道感染等。

(3)反复发作者 局部病变虽不严重,但由于反复发作,需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等。

2.具体措施
(1)体液疗法 应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录,对液体及电解质失衡情况作出初步评估,及时补充日需要量及额外丢失量,并继续调整病期失衡量。

(2)胃肠减压 进行胃肠减压是治疗重症急腹症的措施之一。

(3)抗生素的应用 炎症进展快,病情重,需尽快采取有效措施阻止病情恶化者,可抗生素与中药并用;对于准备进行手术治疗的病人,可早期开始使用抗生素,手术后一般应常规使用。

(4)激素及其他药物的应用 在急腹症的治疗中,肾上腺皮质激素主要用于:
①并发感染性休克的炎性急腹症的抢救;
②在阑尾脓肿或阑尾炎腹膜炎后期,对于形成的条索及硬结,给予小剂量激素;
③对于某些与自身免疫疾病有关的急腹症,如硬化性胆管炎及crohn病等,在急性症状控制后,使用激素以期控制其病情的发展。

日常护理
1、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情。

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