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心绞痛

心绞痛(angina)是由于心肌缺血、供氧不足引起的,其最常见的病因是脂质沉积造成的冠状动脉粥样硬化。主要表现为胸部疼痛或压迫感,可放射至手臂、颈部、下巴或肩背部。心绞痛可分为稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,每次发作3~5min,可数日一次,也可一日数次,休息或用硝酸酯制剂后消失。稳定型心绞痛属于急性冠脉综合征,是一种急症,在静息状态或轻度运动时也能发生,而且休息或服用硝酸甘油后缓解慢。

心绞痛是由于心肌暂时性缺血引起的一种发作性胸痛或胸部发闷的不适感,常伴有心悸、呼吸困难、乏力、头晕、出汗、恶心等表现,且发作持续时间一般不超过15分钟,发作后服用硝酸甘油可有明显好转。
1、稳定型心绞痛
(1)心绞痛的性质:对同一患者来说,每次发作的疼痛程度可轻重不一,但疼痛的性质基本上是一致的。病人常描述为:“压迫感”、“压榨感”、“窒息感”、“缩窄感”、“涨破感”和“烧灼感”等。刀割样或针刺样的疼痛通常不是心绞痛。有时患者对疼痛的性质叙说不清时笼统地称其为胸部不适。患者一般用他的整个手掌或拳头来指出不适部位,而很少用一个指头表示。
(2)心绞痛的部位及放射:大部分心绞痛位于胸骨后、左胸前区,也可在上腹至咽部间,以及双侧腋前线间的任何部位。半数以上患者有放射性疼痛,上臂内侧是常见部位(此点对心绞痛与颈椎病的鉴别甚有帮助,后者的疼痛恰好向上臂外侧放射),少数疼痛开始于上臂而后放射到前胸。
(3)心绞痛的诱因:心绞痛最常见的诱发因素是体力负荷或情绪激动,如走急路、上楼梯或上坡时最易诱发,并且常在停止活动后症状很快消失。逆风行走、寒冷或饱餐后行走时心绞痛常加重。若在休息时显著,则应考虑为冠状动脉痉挛所引起的可能。
(4)心绞痛持续的时间:心绞痛呈阵发性发作,全过程一般为3~5min,重度发作可达10~15min,超过30min者少见,应与心肌梗死鉴别。
(5)心绞痛缓解的方法:如停止活动、原位站立数分钟即可缓解。舌下含服硝酸甘油1~3min可使心绞痛缓解;如在体力负荷时发生的心绞痛5~10min才缓解者,不一定是硝酸甘油的作用。
2、稳定型心绞痛
在休息时也能发生,往往无法预测,而且持续时间更长。
(1)静息型心绞痛:发作于休息时,持续时间通常>20min。
(2)初发型心绞痛:通常在首发症状1~2个月内,很轻的体力活可诱发(程度至少CCSⅢ级)。
(3)恶化型心绞痛:在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强(疼痛更剧烈,时间更长或更频繁,按CCS分级至少增加Ⅰ级,至少达CCSⅢ级)。

体格检查
1、视诊
医生会密切观察监测患者的生命体征、患者的一般状态。
2、心脏听诊
医生立于患者左侧,用听诊器在患者心脏听诊区域依次听诊。以初步了解患者有无心脏杂音或心律失常。
3、血压测量
患者可能需要常规进行血压测量,了解其血压情况。
实验室检查
1、血糖、血脂检查
可了解冠心病危险因素。
2、血清心肌损伤标志物检查
胸痛明显者需查血清心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征(ACS)相鉴别。
3、血常规
注意有无贫血。
4、其他
必要时检查甲状腺功能。
影像学检查
1、心电图检查
(1)静息时心电图:约半数患者在正常范围,也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常,有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
(2)心绞痛发作时心电图:绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血,故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低(≥0.1mV),发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者,发作时可变为直立(“假性正常化”)。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段压低,但如与平时心电图比较有明显差别,也有助于诊断。
(3)心电图运动负荷试验:通过让患者运动来增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车,其运动强度可逐步分期升级,前者较为常用,让受检查者迎着转动的平板就地踏步。运动中应持续监测心电图改变,运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图,运动终止后即刻及此后每2分钟均应重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平。心电图记录时应同步测定血压。运动中出现典型心绞痛,心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60~80ms)持续2分钟为运动试验阳性标准。运动中出现心绞痛、步态不稳,出现室性心动过速(接连3个以上室性期前收缩)或血压下降时,应立即停止运动。心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性,单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。
(4)心电图连续动态监测:Holter检查,患者需要随身佩戴一个监测仪器,可连续记录并自动分析24小时(或更长时间)的心电图,可发现心电图ST段、T波改变(ST-T)和各种心律失常,将出现异常心电图表现的时间与患者的活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断,也可检出无痛性心肌缺血。
2、放射性核素检查
(1)核素心肌显像及负荷试验:201Tl(铊)随冠状动脉血流很快被正常心肌细胞所摄取。静息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时,明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。不能运动的患者可作药物负荷试验(包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺),诱发缺血可取得与运动试验相似的效果。变异型心绞痛发作时心肌急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。近年来有用99mTc-MIBI取代如201Tl作心肌显像,可取得与之相似的良好效果,更便于临床推广应用。
(2)放射性核素心腔造影:应用99mTc进行体内红细胞标记,可得到心腔内血池显影。通过对心动周期中不同时相的显影图像分析,可测定左心室射血分数及显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。
(3)正电子发射断层心肌显像(PET):利用发射正电子的核素示踪剂:18F、11C、13N等进行心肌显像。除可判断心肌的血流灌注情况外,尚可了解心肌的代谢情况。通过对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。
3、多层螺旋CT冠状动脉成像(CTA)
进行冠状动脉二维或三维重建,用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况,对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义。冠状动脉CTA有较高阴性预测价值,若未见狭窄病变,一般可不进行有创检查;但其对狭窄程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显著影响判断。
4、超声心动图
多数稳定型心绞痛患者静息时超声心动图检查无异常,有陈旧性心肌梗死者或严重心肌缺血者二维超声心动图可探测到坏死区或缺血区心室壁的运动异常,运动或药物负荷超声心动图检查可以评价心肌灌注和存活性。超声心动图可测定左心室功能,射血分数降低者预后差。超声心动图还有助于发现其他需与冠脉狭窄导致的心绞痛相鉴别的疾病如梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。
5、冠脉造影
冠脉造影为有创性检查手段,目前仍然是诊断冠心病较准确的方法。选择性冠脉造影是用特殊形状的心导管经股动脉、桡动脉或肱动脉送到主动脉根部,分别插入左、右冠状动脉口,注入少量含碘对比剂,在不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。可发现狭窄性病变的部位并估计其程度。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级:①Ⅰ级:25%~49%;②Ⅱ级:50%~74%;③Ⅲ级:75%~99%(严重狭窄);④Ⅳ级:100%(完全闭塞)。一般认为,管腔直径减少70%~75%以上会严重影响血供,部分50%~70%者也有缺血意义。
6、其他
(1)胸部X线检查:对稳定型心绞痛并无特异的诊断意义,一般情况下都是正常的,但有助于了解其他心肺疾病的情况,如有无心脏增大、充血性心力衰竭等,帮助鉴别诊断。
(2)磁共振显像(MRI)冠脉造影:也已用于冠脉的显像。
(3)冠脉内血管镜检查、冠脉内超声显像(IVUS)、冠脉内光学相干断层显像(OCT)以及冠脉血流储备分数测定(FFR)可用于冠心病的诊断并有助于指导介入或药物治疗。

根据典型心绞痛的发作特点,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可诊断。
诊断依据
加拿大心血管病学会(CCS)把心绞痛严重度分为四级:
Ⅰ级:一般的日常活动不引起心绞痛,费力、速度快、长时间的体力活动引起发作。
Ⅱ级:日常体力活动稍受限制,在饭后、寒冷、情绪激动时受限更明显。
Ⅲ级:日常体力活动明显受限,以一般速度在一般条件下平地步行1里路或上一层楼即可引起心绞痛发作。
Ⅳ级:轻微活动可引起心绞痛,甚至休息时亦有。
鉴别诊断
1、食管疾病
(1)反流性食管炎:由于食管下端括约肌松弛,酸性胃液反流,引起食管炎症、痉挛,表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛,有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生,服抗酸药可使之缓解。
(2)食管裂孔疝:常伴胃酸反流,其症状类似食管炎,常于饱餐后弯腰或平卧时发作,胃肠造影可明确诊断。
(3)弥漫性食管痉挛:根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。
2、肺、纵隔疾病
(1)肺栓塞:其疼痛突然发生并在休息时出现,见于有本病高危因素(如心力衰竭、静脉病、手术后等)的病人,常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛,即该侧胸部尖锐疼痛,呼吸或咳嗽使之加重。X线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。
(2)自发性气胸及纵隔气肿:二者的胸痛均突然发生,前者胸痛位于胸部的侧面,后者位于胸部中央,均伴有急性呼吸困难。X线胸片可明确诊断。
3、胆绞痛
一般在右上腹最重,常有恶心、呕吐,但疼痛与进餐的关系不确定;此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史。超声显像对诊断胆石是准确的,且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。
4、神经、肌肉和骨骼的疾病
(1)带状疱疹:在其出疹前期可出现胸痛,严重时甚至可类似心肌梗死。根据疼痛的持久性、局限于皮肤感觉神经纤维分布区、皮肤对触摸的极度敏感及特异性疱疹的出现可作出本病的诊断。
(2)胸肋综合征:又称Tietze综合征。其疼痛局限在肋软骨和肋胸骨关节肿胀处,有压痛。检查时,肋软骨连接处的压痛是常有的临床体征。
5、功能或精神性胸痛
是神经循环衰弱症焦虑状态的一种表现。
6、非冠状动脉粥样硬化的心脏及血管疾病
(1)急性心包炎:发病年龄轻。常先有病毒性上呼吸道感染史。疼痛呈持续性且与劳累无关,呼吸、吞咽及扭动身体可使其加重,当病人坐起并前倾时疼痛减轻。听诊有心包摩擦音。借助心电图可明确诊断。
(2)主动脉疾病:当有高血压的病人突然发生持续而严重的疼痛,且放射到背部和腰部时提示主动脉夹层分离的可能;胸主动脉瘤的不断扩张可侵蚀脊椎体引起局限而严重的钻孔样疼痛,夜间尤甚。重度主动脉瓣狭窄因冠状动脉供血不足,可出现心绞痛,主动脉瓣区收缩期杂音及超声心动图可资鉴别。
(3)重度右室高压:二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压和肺心病等疾病可产生疼痛。这种痛可自行缓解,多持续数分钟。若疼痛由活动引起且能被硝酸甘油预防,则疼痛很可能因冠心病所致。许多肺动脉高压的病人在运动时或运动后的心电图上出现ST段移位。
(4)冠状动脉造影结果正常的胸痛:心绞痛或类似心绞痛的胸痛伴冠脉造影正常的综合征常被称为X综合征,需与冠心病所引起的典型缺血性心脏病区别。有胸痛而冠脉造影正常的病人也可见于绝经期前的妇女,大多数的胸痛症状不典型,胸痛可由劳累诱发。其病因尚不清楚,其中一部分患者有真正的心肌缺血,表现为运动或快速起搏时心肌产生乳酸盐增多。

药物可以缓解症状、减少心绞痛发作的次数。大多数稳定型心绞痛可以通过服药控制症状。如果药物无效,医生可能建议通过冠脉介入方法或者冠脉搭桥术治疗。介入治疗是微创方法,冠脉搭桥术是外科有创方法,具体适合哪种方法,医生会根据具体情况给予相应的建议。
一般治疗
减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量,调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作,尤其在较长时间休息以后,例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现,清晨起来后的短时间内,心绞痛阈较低,因此,起床后活动动作宜慢,必要时须用硝酸甘油作预防。
药物治疗
药物是治疗冠心病最基本、最重要的方式,不仅可缓解急性发作,还可以预防心绞痛发作,提高病人的生活质量。
1、急性发作时的治疗
在心绞痛突然发作时,要立即停止活动并休息。若症状仍不缓解,可使用作用较快的硝酸酯类药物,一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯。
(1)首先舌下含服硝酸甘油:一般约1~2min即开始起效。若无效或未充分缓解,可每隔5min再含服;若心绞痛症状持续20min,且不为硝酸甘油所缓解可到附近医疗中心就诊,以除外急性心肌梗死。
(2)硝酸异山梨酯:舌下含服,1~5min见效,作用维持2~3h。
(3)也可含服一些起效快的中药制剂,如速效救心丸、复方丹参滴丸等。
2、缓解期的治疗
可使用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道拮抗药及抗血小板药物。
(1)硝酸酯类:临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇和单硝酸异山梨醇。硝酸酯类药物的主要副作用是:头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压等。
(2)钙通道拮抗药:常用的有硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。
(3)β受体阻滞药:临床常用β受体阻滞药有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。
(4)抗心肌缺血药:曲美他嗪,为优化心肌能量平衡的抗心肌缺血药。
(5)抗血小板的药物:主要抗血小板的药物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、双嘧达莫、鱼油及血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa—纤维蛋白原受体)拮抗药等。
(6)调脂药:常用辛伐他汀、阿托伐他汀等他汀类药物。此外,依折麦布等胆固醇吸收抑制剂以及前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂,也有降低LDL-C(低密度脂蛋白)的作用。
(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB):稳定型心绞痛病人合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危病人建议使用ACEI。临床常用的ACEI类药物包括卡托普利、依那普利等。不能耐受ACEI类药物者可使用ARB类药物。
手术治疗
主要指冠状动脉血运重建疗法,目前主要有PCI(经皮冠状动脉介入治疗)、PTCA(经皮腔内冠状动脉成形术)和CABG(冠状动脉搭桥术)。
1、PCI
PCI是治疗冠心病的一种最常用、最成熟的介入技术。它是在血管造影仪的引导下,通过特制的导管、导丝、球囊、支架等,对狭窄或阻塞的冠状动脉进行血运重建的治疗方法。操作器械的改进,尤其是药物支架的出现大大改善了病人的预后和生活质量。
2、PTCA
即用经皮穿刺方法送入球囊导管,扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。其治疗机制是通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压,使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展,血管直径扩大,或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸,在生理压力和血流冲击下,重新塑形生成新的平滑内腔,并在较长时间内保持血流通畅。目前随着PTCA技术的改进、材料的改良、优质影像增强系统的引入及PTCA操作经验的积累,其临床适应证在扩展。在临床上药物治疗无效,病人要求行血运重建治疗;同时有血管再通操作成功的可能性的病人可考虑进行PTCA的治疗。
3、CABG
冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥术,是医生取病人本身的血管(如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液绕过狭窄的部分,到达缺血的部位,以改善心肌血液供应,有效地降低心绞痛的发生率,缓解症状,改善心脏功能提高生活质量。

遵医嘱采用已经验证过有效的药物,预防冠心病的复发和病情加重。有些患者需要长期服用阿司匹林。
1、注意监测不良反应
(1)胃肠道反应:由于本品对胃粘膜的直接刺激,部分患者用药后可能出现恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等,停药后通常可消失。但若症状持续加重,应警惕。一些长期或大剂量服用该药的患者可有胃肠道出血或溃疡。
(2)中枢神经:表现为耳鸣、听力下降、头晕、头痛,轻症者只是暂时不适,严重者可能出现癫痫、意识障碍等。
(3)出血倾向:长期使用该药者,可能会发现皮肤经常有淤血点、瘀斑,或反复有鼻出血、牙龈出血现象,有时候还能发现大便发黑、尿发红,如果不小心受伤流血,会发现伤口不易止血。严重者可能会突发颅内出血的紧急情况,应警惕。
2、安全用药提示
(1)不要擅自换药、调整药物剂量等。不同剂型的阿司匹林,因成分含量的不同,适用范围不同,有的患者可能发现亲人朋友服用其他剂型、剂量的阿司匹林效果不错,私下调整自己的药型或药量,这样不仅不能保证治疗效果,还可能增加发生不良反应的风险。
(2)酒精可加重阿司匹林对胃肠道粘膜的损害,延长出血时间,用药期间不要饮酒或饮用含有酒精的饮料。
(3)如果近期需要手术,提前告诉外科医生你正在使用这种药。可能需要暂时停止使用它,避免增大术中出血风险。
(4)如果刚做完扁桃体切除术或其他口腔手术,除非得到医生的指导,否则术后至少7天内不要使用该药。
(5)用药期间注意监测药物不良反应,任何严重、持续或进展性情况均须及时与医生沟通。

1、规律作息,保证充足的睡眠,避免熬夜。
2、坚持适量运动,健康成年人每周进行至少150min中等强度身体活动。
3、讲究膳食平衡,做到各种食品搭配进食,避免暴饮暴食,避免高糖高盐高脂。
4、戒烟限酒,避免二手烟。
5、保持乐观情绪,避免忧伤,控制激动和急躁情绪,回避激怒刺激环境,消除紧张感,科学地处理日常事务。
6、同时还要定期检测血压、血脂、血糖、体重,发现异常及时进行调整,将血压、血脂、血糖、体重等各项指标控制在目标范围内。
7、积极治疗高血压、高胆固醇(TC)血症、高甘油三酯(TG)血症、糖尿病等基础病。

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...虑心肌缺血心绞痛休息好还有症状或者症状会好一些吗微量返流也是正常肺部检查没有没事吧不考虑心脏问题自己注意休息好 调整焦虑情绪心电图也是正常可能就是不适合熬夜没必要冠脉cta不需要心内做检查都可以不客气
周卫建 威海市立医院
2024-02-16
...你服务!有心绞痛的症状建议做造影这个症状还是比较典型CTA 也有重度狭窄这个CT就是一个多发的狭窄,有的地方是重度,冠心病的诊断应该是可以成立的这个需要复查造影,必要的时候是需要放支架的从你描述的症状来看,大概率要放指甲放支架比较严重需要尽快处理这个应该支架就能解决问题还不需要搭桥支架是微创,一般是通过手部桡动脉。搭桥要开胸搭桥属于外科大手术,创伤相对大支架可以解决问题如果这个检查报告准确的话,支架可以解决问题要造影才能确定要不要放支架,放几个支架,CTA 有时候不准确
陆凯 重庆医科大学附属第一医院
2023-12-07
您好,具体怎么样的疼痛?隐隐作痛吗?嗯嗯考虑心脏神经疼心脏神经痛,建议应用营养神经药物、调控心律药物和镇静安神药物治疗。心脏神经痛是由于心脏神经官能症引起的一种功能性疼痛,心脏本身没有出现器质性病变。患者在情绪波动时心脏会出现一过性或持续性的隐痛,也可以伴随胸闷、气短、心悸等不适,但心脏听诊和影像学检查无明显异常,所以以对症治疗为主。一般使用营养神经的药物,如谷维素、维生素B1,改善心脏神经功能,缓解疼痛。有心悸不适的患者,可以使用酒石酸美托洛尔调控心律。有焦虑失眠表现的,同时配合服用地西泮、艾司唑仑等药物,会有所改善。没事的不用担心的可以加点谷维素嗯嗯没事的不用担心的嗯嗯可以加点谷维素75公斤嗯嗯没事的神经疼痛考虑没事的保持健康的生活方式健康的生活方式具体如下:第一、早睡早起,做运动,按时规律作息,不熬夜。第二、尽量在饮食方面保持健康状态,不要暴饮暴食,各种蔬菜、水果、糖、蛋白质等搭配比较均衡。第三、不过多饮酒,饮酒会造成肝脏损伤。第四、不抽烟,因为世界卫生组织要求戒烟限酒。第五、健康的生活方式一定要注意适当增加运动,比如进行有氧运动跑步,一周跑步150分钟以上,每天跑步30分钟以上。第六、健康的心态,健康生活方式的重要标志之一,即有一个健康阳光的心态。心电图没事的可以再复查一个动态心电图动态心电图24小时的就当常规体检没有供血不足的您的不用担心的支架也可以的没有这个说法的没有的心电图的提示仅供参考可以的嗯嗯不用担心的可以的可以的没有的十几分钟嗯嗯,没事的运动状态下早搏可能减少的一百元左右可以的神经疼痛您的疼痛不考虑冠心病不用担心的正常的
曾辉 焦作市人民医院
2023-10-04

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