春雨医生

尿路结石

尿路结石是泌尿外科的常见病之一,在泌尿外科住院病人中占居首位。我国尿路结石发病率为1%~5% ,南方高达5%~10%;年新发病率约为150~200/10 万人,其中25% 的患者需住院治疗。近年来,我国尿路结石的发病率有增加趋势,是世界上3 大结石高发区之一。

影响结石形成的因素很多,年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。

按照结石形成的原因,可以分为原发性结石和继发性结石两大类。原发性结石是指那些由于病程较长、患者没有明确症状、各项检查未能发现明确异常且找不到明确原因的结石;继发性结石是指继发于其他疾病的结石,如梗阻、感染、异物、畸形等。


按照结石所在的部位,可以分为上尿路结石和下尿路结石两大类。上尿路结石包括肾结石和输尿管结石;下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。其中,肾结石最为常见。


按照结石的成分,可以将结石分为含钙结石感染结石、尿酸结石、胱氨酸结石和其他罕见成分的结石等。
结石可能明显症状,但也可能出现腰部酸胀或不适,甚至严重的肾绞痛;输尿管结石的症状与肾结石类似;膀胱结石常表现为排尿中断和尿痛;尿道结石表现为排尿困难,尿呈滴沥状,有时出现尿流中断及尿潴留
尿路结石的诊断方法大致包括询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
尿路结石的治疗方法有很多,根据结石的位置,大小,积水程度,患者身体状况等,可以分为药物保守治疗、体外冲击波碎石和外科手术治疗。其中,体外冲击波碎石已广泛用于治疗肾结石和输尿管结石
尿路结石治疗后容易复发,因此,患者应注意多饮水,多运动,合理饮食,并定期随访复查。医生有时会建议服用药物以预防结石的形成。对于反复发作的结石患者,需明确有原发病或其他诱因,并采取针对性治疗。

结石所处的部位不同,产生的症状是不一样的。
结石
结石可能明显症状,B 超检查时可发现,但也可能出现腰部酸胀或不适,甚至严重的肾绞痛肾绞痛常突然发作,男性可向下腹部、腹股沟、股内侧放射,而女性则放射至阴唇。

发作时患者常表情异常痛苦,双手紧压腹部和腰部,卷曲在床,甚至在床上翻滚,呻吟不已,伴有面色苍白、大汗淋漓。发作常持续数小时,但亦可数分钟后即自行缓解。同时多伴恶心、呕吐和血尿,有时自排尿开始到结束都能看见肉眼血尿,尿液可呈鲜红色、茶叶水色、酱油色或洗肉水色,但多数血尿只能在显微镜下发现。
如果肾结石合并感染,还可出现脓尿,急性发作时可表现为畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状。
结石引起梗阻还可造成肾积水,导致肾功能减退。严重的肾积水可在腰部或上腹部扪及包块。
输尿管结石
输尿管结石和肾结石的症状基本相同。
输尿管中上段结石引起的输尿管绞痛,其特点是一侧腰痛和镜下血尿。疼痛可放射到同侧下腹部、睾丸或阴唇。血尿较轻微,大多数仅有镜下血尿。但疼痛发作后血尿加重,约半数患者出现肉眼血尿。绞痛发作时可合并恶心呕吐、冷汗、面色苍白、腹胀、呼吸急促等症状。
输尿管膀胱壁段结石可引起尿频、尿急、尿痛及同侧肾积水感染。双侧输尿管结石可导致尿。
膀胱结石
膀胱结石常表现为排尿中断和尿痛,疼痛为下腹部和会阴部钝痛,亦可为明显或剧烈的疼痛,排尿终末时疼痛加剧,同时可伴终末血尿,患者常欲保持卧位以求疼痛缓解。若结石嵌顿于膀胱颈口,可出现明显的排尿困难,亦可出现排尿中断或发生急性尿潴留,患者必须改变体位或摇晃身体才能继续排尿。此时突然发生剧痛,可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。
小儿膀胱结石患者当结石嵌顿时常疼痛难忍,大汗淋漓,大声哭叫,用手牵拉或搓揉阴茎或手抓会阴部,并变换各种体位以减轻痛苦。
尿道结石
尿道结石表现为排尿困难,尿呈滴沥状,有时出现尿流中断及尿潴留。排尿时有明显的疼痛,而且可放射至阴茎头部。后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛。并发感染者尿道内有脓性分泌物流出。
女性尿道憩室结石常有尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿,性交痛为突出的症状。
男性的前尿道结石除尿道有分泌物及尿痛外,在阴茎的腹侧可出现一逐渐增大且较硬的肿块,有明显压痛但排尿梗阻症状,用力排尿有时可将结石冲出。
论是上尿路结石(肾结石和输尿管结石)还是下尿路结石(膀胱结石和尿道结石),都可能造成不同程度的局部损害、梗阻和感染。当尿路梗阻严重,引起肾积水时,患者会感到腰酸、腰胀,甚至可以摸到腰部肿块;当发生尿路感染时还可出现尿频、尿急、尿痛,严重时出现发热的症状。
应指出的是,在上述症状中,肾绞痛、血尿、尿路感染是患者自己能够发现的,而肾积水肾功能损害则是患者自己不能发现的,但对患者的危害远比肾绞痛为大。

尿路结石的诊断最常用的方法是B超检查,可以发现0、3mm以上的结石,技术熟练的医务人员,可以利用B超检查全泌尿系的结石,直观、方便、无创伤。X线腹平片,可以看到大部分的泌尿系结石,对阴性结石,X线可以穿透结石,因而看不到。X线造影,对于可异的输尿管结石,可以判断是结石还是狭窄。ct的诊断结果准确率最高。但是费用偏高。MRI费用高,检出率并不十分理想。对于一些可疑的泌尿系肿瘤有重要的检查依据。诊断检查:
1、尿常规:指在有无红细胞,都可从尿中发现较多草酸盐尿路结石或磷酸盐结晶;如果有结石合并感染时,还可发现尿有脓细胞;
2、拍腹部平片:这是诊治尿路结石最有价值的检查,大约有95%的结石患者能在X线片上显影。必要时进一步做静脉肾盂造影,以了解肾功能和肾积水情况;
3、B超:经济简便,对阳性结石和X线上不能发现的隐性结石亦可做出诊断,其缺点是对输尿管的中下段结石显示度不太满意;
4、CT检查:它可用于X线片上不能显影的结石病人,但费用较昂贵,不列入常规检查;
5、膀胱镜检+逆行造影:这种方法主要是用ivp不够理想的患者或对造影过敏的患者。

尿路结石的治疗方法有很多种,根据结石的位置,大小,积水程度,患者身体状况等,可以分为药物保守治疗、体外冲击波碎石和外科手术治疗。其中,外科手术治疗又可以分为微创手术治疗和开放手术治疗。
目前,绝大部分尿路结石可以通过微创手术治疗清除结石。微创手术治疗又分为输尿管硬镜钬激光碎石术,输尿管软镜钬激光碎石术,经皮肾镜碎石术,腹腔镜下输尿管切开取石术等。患者所理解的开刀手术,指的是开放的切开取石术。
体外冲击波碎石
自 80 年代以来,体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)已广泛应用于治疗肾结石和输尿管结石 ,并取得了满意的效果,已逐步代替了开放手术。ESWL 适合直径小于 2cm 的肾脏上盏或中盏结石,以及适合直径小于 1cm 的上段输尿管结石。

虽然 ESWL 对人体几乎没有太大的损害,但也并不是所有的泌尿系结石患者都可以使用 ESWL 来治疗的。例如,怀孕的妇女、有出血倾向者等不适合 ESWL。对病程长、结石大、结石位置高以及合并梗阻的输尿管结石患者,原则上 ESWL 不应超过 2 次,如仍无效果,应考虑结石周围输尿管病变,须放弃 ESWL。
ESWL 只是把结石打碎,但即使是细小的碎石也有可能把输尿管堵塞,从而引起“石街”,造成肾积水和肾周感染、腰部疼痛、发烧等不适。
多数输尿管结石是可以用 ESWL 治疗的。但实践证实,如果结石在输尿管中停留时间过长,结石长时间刺激会在结石下方形成息肉,包裹住结石,这时候即使结石被 ESWL 击碎,由于息肉堵在碎石下方,碎石也不能排出。这时需要依靠其它方法才能将结石取出来。
所以,在 ESWL 前应仔细询问病史,了解结石的位置、大小、存留时间及肾积水情况以决定治疗方法。原则上 ESWL 不应超过 2 次,如仍无效果,应考虑结石周围输尿管病变,须放弃 ESWL。
输尿管镜碎石术和经皮肾镜碎石术
对于大部分输尿管结石,目前主流的技术和方法是采用输尿管硬镜钬激光碎石术,或者输尿管软镜钬激光碎石术。

对于位置较高的输尿管结石也可以采用经皮肾镜碎石术,具体的手术方法是因人而异的,具体情况具体分析。同样位置,同样大小的结石,在不同的医院,不同的医生,处理的方法可能都有不同,这还取决于医院的医疗设备和医生所掌握的医疗技术。

对于肾脏结石,主要采用经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术。而复杂的肾脏鹿角型结石,可能需要多次手术才能解决问题。

尿路结石会给患者带来困扰,轻者引起难以忍受的肾绞痛,重者将导致肾脏积水甚至肾功能丧失。因此,日常生活中应重视对结石的预防。
改善生活习惯

多饮水是关键之一。充分的饮水(>2000ml/天)可以增加尿量,稀释尿液中的离子浓度,减少复合物晶体的析出。大量饮水还可使已经形成的细小结石伴随着尿液被冲刷出体外,进一步减少结石形成的风险。
其次,多运动,避免久坐。简单的跑、跳也有助预防结石的形成。

改善营养与膳食

番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力、大豆等食物含有较高的草酸盐,而胶原蛋白和维生素 C 则会增加内源性草酸的生成,两者过量食用都会促使草酸盐结石的发生。
尿酸盐结石的高发人群多为高尿酸血症的患者,这类患者应尽量少食嘌呤含量高的食物,例如:动物内脏、海鲜、豆制品、老火汤等。这不仅仅是对尿酸盐结石的预防,更是防止高尿酸血症患者痛风发作的有效措施。
针对磷酸盐结石,低磷低钙饮食十分重要,而海鲜类、豆类、奶制品等这类含磷、钙高的食物都应该谨慎食用。
对于胱氨酸结石患者,则应谨慎控制高蛋白食物的摄入。

药物服用


首先是改变尿液的酸碱环境。磷酸镁铵和磷酸盐结石在碱性尿液中易生成,而酸性尿液则有利于尿酸和胱氨酸结晶形成。因此,合理利用氯化铵酸化尿液、枸橼酸氢钾钠和碳酸氢钠碱化尿液,有助于预防结石发生。


其次是利用药物减少相关物质的外源性吸收和内源性合成,以及增加相关物质的排泄。如维生素 B6 可以减少草酸盐的排出,氧化镁可以增加尿液中草酸的溶解度,而别嘌醇可以抑制体内尿酸的生成,这些药物对于相应类型的尿路结石都有较好的预防作用。


积极治疗原发疾病及相关诱因
部分尿路结石患者存在原发疾病或显著诱因,因此,积极治疗原发病,从根源上杜绝结石的发生非常重要。

部分钙盐类结石患者是由于自身甲状旁腺功能亢进导致尿钙增加而引起的结石,因此可以采取手术切除腺瘤或增生组织。
有些患者因为存在尿路感染、尿路异物、尿路梗阻等诱发了尿路结石,那么及时治疗感染、去除异物、解除梗阻将有助预防尿路结石的发生。

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