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充血性心力衰竭

心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能满足机体代谢的需要,组织、器官血液灌注不足,同时出现肺循环和或体循环淤血,是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症,也称为充血性心力衰竭(chf).其特点是左室肥厚或扩张,导致神经内分泌失常、循环功能异常,出现典型临床症状:呼吸困难、体液潴留、乏力(特别是运动时).在疾病发展过程中,临床症状可以有显着变化,也可能与心功能状况不相符。如果不治疗或治疗不及时,心功能不全的症状会不断加重。

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根据心衰发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰,临床上根据病变的心脏和淤血部位,可分为左心,右心和全心心衰,其中以左心衰开始较多见,以后继发肺动脉高压,导致右心衰,单纯的右心衰较少见,现将收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰的表现,分别予以讨论。
1.心衰竭症状:心衰竭的症状,主要表现为肺循环淤血。
(1)疲劳,乏力:平时四肢无力,一般体力活动即感疲劳乏力,是心衰竭的早期症状。
(2)呼吸困难:是心衰竭时较早出现和最常见的症状,为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果,呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时,休息后可自行缓解,称为“劳力性呼吸困难”,随着病情的进展,呼吸困难可出现在较轻的体力活动时,劳动力逐渐下降,有的则表现为阵发性夜间呼吸困难,通常入睡并无困难,但在夜间熟睡后,突然胸闷,气急而需被迫坐起,轻者坐起后数分钟可缓解,但有的伴阵咳,咳泡沫痰,若伴有哮喘,可称为心源性哮喘,重者可发展为肺水肿,夜间阵发性呼吸困难的发生机制,可能与平卧时静脉回流增加,膈肌上升,肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关,心衰竭严重时,患者即使平卧休息也感呼吸困难,被迫取半卧位或坐位,称为端坐呼吸,由于坐位时重力作用,使部分血液转移到身体下垂部位,可减轻肺淤血,且横膈下降又可增加肺活量。
(3)急性肺水肿:急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质,随后渗入到肺泡内,影响到气体交换,而引起的呼吸困难,咳嗽,泡沫痰等综合征,由心脏病所致的急性肺水肿,称为“心源性肺水肿”,它是肺水肿中最常见最重要的类型,此处所讨论的均指心源性肺水肿而言,心源性肺水肿的常见病因为急性心衰竭,可因急性心肌梗死,乳头肌断裂,风湿性心瓣膜病恶性高血压,急性心肌炎肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻,先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起,一般说来,使左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高30mmHg以上,即可发生急性肺水肿,根据肺水肿的发展过程和临床表现,可将其分为以下5期:
①发病期:症状不典型,患者呼吸短促,有时表现为焦虑不安,体检可见皮肤苍白湿冷,心率增快, x 线检查肺门附近可有典型阴影。
②间质性肺水肿期:有呼吸困难,但无泡沫痰,有端坐呼吸,皮肤苍白,常有发绀,部分病人可见颈静脉怒张,肺部可闻及哮鸣音,有时伴有细湿啰音。
③肺泡内肺水肿期:有频繁咳嗽,极度呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰等症状,体检发现双肺布满大,中水泡音,伴哮鸣音,并有奔马律,颈静脉怒张,发绀等表现。
休克期:严重患者可进入此期,表现为血压下降,脉搏细数,皮肤苍白,发绀加重,冷汗淋漓,意识模糊等,此期肺部啰音可减少,但预后更加恶劣。
⑤临终期:心律及呼吸均严重紊乱,濒于死亡。
根据心排血量的不同,临床上将急性肺水肿分为两型:
第Ⅰ型:即“高输出量性肺水肿”或“心排血量增多性肺水肿”,临床多见,患者血压常高于发病前,并有循环加速,心排血量增多,肺动脉压及肺毛细血管压显著升高等表现,其心排血量增多是相对性的,实际上比发病前有所降低,但仍较正常人安静状态下的心排血量为高,此型多由高血压性心脏病风湿性心脏病(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全),梅毒性心脏病,输血输液过多或过快等引起,采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。
第Ⅱ型:即“低输出量性肺水肿”或“心排血量降低性肺水肿”,患者血压不变或降低,并有心排血量减少,脉搏细弱,肺动脉压升高等表现,多见于广泛急性心肌梗死,弥漫性心肌炎风心病高度二尖瓣狭窄主动脉瓣狭窄等疾病,用降低静脉回流的方法治疗,可有暂时效果,但易引起休克
(4)咳嗽,咳痰与咯血:系肺泡和支气管黏膜淤血所致,咳嗽是心衰竭的主要症状之一,在急性心衰竭时更为明显,有时为心衰发作前的主要表现,咳嗽多在体力劳动或夜间平卧时加重,同时可咳出泡沫痰,急性肺水肿时,可咳出大量粉红色泡沫样痰,二尖瓣狭窄,急性肺水肿肺梗死等均可引起咯血,色鲜红,量多少不定。
(5)其他症状:心衰竭时可出现发绀,夜尿增多,左肺动脉扩张压迫左喉返神经致声音嘶哑等症状,脑缺氧严重者,可伴有嗜睡,神志错乱等精神症状,严重病例可发生昏迷。
(6)体征:除原有心脏病的体征外,心衰竭后引起的变化,主要有以下几方面。
①心脏方面体征:心衰竭时,一般均有心脏扩大,以左心室增大为主,但急性心肌梗死引起的心衰竭及风心病二尖瓣狭窄引起的左心房衰竭,可无左室扩大,后者仅有左心房扩大,心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,第二心音逆分裂,左室明显扩张时可发生相对性二尖瓣关闭不全而出现心尖区收缩期杂音,心衰竭时常出现窦性心动过速,严重者可出现快速性室性心律失常,交替脉亦为心衰竭的早期重要体征之一。
②肺脏方面体征:阵发性夜间呼吸困难者,两肺有较多湿啰音,并可闻及哮鸣音及干啰音,吸气及呼气均有明显困难,急性肺水肿时,双肺满布湿啰音,哮鸣音及咕噜音,在间质性肺水肿时,肺部无干湿性啰音,仅有肺呼吸音减弱,约1/4心衰竭患者发生胸腔积液(参见心衰竭).
2.心衰竭症状:
(1)胃肠道症状:长期胃肠道淤血,可引起食欲不振,恶心,呕吐,腹胀,便秘及上腹疼痛症状,个别严重心衰竭病例,可能发生失蛋白性肠病。
(2)肾脏症状:肾脏淤血引起肾功能减退,可有夜尿增多,多数病人的尿含有少量蛋白,少数透明或颗粒管型和少数红细胞,血浆尿素氮可升高,心衰纠正后,上述改变可恢复正常。
(3)肝区疼痛:肝脏淤血肿大后,右上腹饱胀不适,肝区疼痛,重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾患,长期肝淤血的慢性心衰患者,可造成心源性肝硬化
(4)呼吸困难:在心衰竭的基础上,可发生心衰竭后,因肺淤血减轻,故呼吸困难较心衰竭时有所减轻,但开始即为心衰竭者,仍可有不同程度的呼吸困难。
(5)体征:除原有心脏病体征外,心衰竭后引起的变化,主要有以下几方面。
①心脏体征:因心衰竭多由心衰竭引起,故心衰竭时心脏增大较单纯心衰竭更为明显,呈全心扩大,单纯心衰竭患者,一般都可发现右心室和(或)右心房肥大,当右心室肥厚显著时,可在胸骨下部左缘,有收缩期强而有力的搏动,剑突下常可见到明显的搏动,亦为右室增大的表现,可闻及右室舒张期奔马律,右心室显著扩大,可引起相对性三尖瓣关闭不全,在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音,若有相对性三尖瓣狭窄时,在三尖瓣听诊区可听到舒张早期杂音。
②颈静脉充盈与搏动:心衰竭时,因上,下腔静脉压升高,使颈外静脉,手背静脉及舌下静脉等浅表静脉异常充盈,并可出现颈静脉明显搏动,颈外静脉充盈较肝脏肿大或皮下水肿出现早,故为心衰竭的早期征象。
③肝大与压痛:肝脏肿大和压痛常发生在皮下水肿之前,且每一心衰竭患者均无例外,因此它是心衰竭最重要和较早出现的体征之一,肝颈静脉回流征阳性是心衰竭的重要征象之一,但亦可见于渗出性或缩窄性心包炎心衰竭在短时间内迅速加重者,肝脏急剧增大,可伸至脐部,疼痛明显,并出现黄疸,转氨酶升高,长期慢性心衰竭患者发生心源性肝硬化时,肝脏质地较硬,边缘较锐利,压痛不明显。
④下垂性水肿:下垂性皮下水肿,发生于颈静脉充盈及肝脏肿大之后,是心衰竭的典型体征,皮下水肿先见于身体的下垂部位,起床活动者,水肿在足,踝及胫骨前较明显,尤以下午为著,随着病情的加重而呈上行性发展,卧床(仰卧)患者,则以骶部和大腿内侧水肿较显著,严重心衰竭患者,呈全身持续性水肿,晚期全心衰竭患者,因营养不良或肝功能损害,血浆蛋白过低,出现面部水肿时,预后恶劣。
⑤大多数胸腔积液出现于全心衰竭的患者:主要与体静脉压和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关,多同时发生在左右两侧胸腔,往往以右侧胸腔液量较多,单侧的胸腔积液者亦多见于右侧,少数患者胸腔积液由单纯心衰竭或心衰竭引起,胸腔积液可诱发或加重呼吸困难,胸腔积液局限于右侧较多的原因有多种解释,较合理的解释为:右肺的平均静脉压较左侧高,同时右肺的容量较左肺大,右肺的表面滤出面积也就比左肺大,因此,心衰时常以右侧胸腔积液多见,或右侧胸腔积液量较左侧为多。
⑥腹水:腹水可见于慢性心衰竭或全心衰竭的晚期患者,此类病人常合并有心源性肝硬化
⑦发绀:心衰竭患者的发绀,较心衰竭显著,但呼吸困难较之为轻,单纯心衰竭所致者,发绀多为周围性,出现在肢体的下垂部分及身体的周围部位,全心衰竭患者,发绀呈混合性,即中心性与周围性发绀并存。
⑧心包积液:严重而持久的心衰竭病例,心包腔内可有异常数量的液体漏出,发生心包积液。
⑨其他表现:某些心衰患者可出现奇脉,个别严重心衰竭病例,可出现神经兴奋,焦虑不安等症状,可有显著营养不良,消瘦甚至恶病质
3.全心衰竭:全心衰竭则同时具有左,心衰竭的表现。

1.心电图
常可发现原发疾病。
2.X线检查
可见肺淤血及肺水肿。
3.超声心动图
可了解心脏的结构、功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调;可测左室射血分数(lvef).
4.动脉血气分析
监测动脉氧分压(pao2)、二氧化碳分压(paco2).
5.实验室检查
包括血常规及血生化检查,如电解质、肝功、肾功、血糖、白蛋白及高敏c反应蛋白。
6.心衰标志物
临床上诊断心衰的公认的、客观指标是B型利钠肽(bnp)和n末端B型利钠肽原(nt-probnp)的浓度增高。

诊断标准
1.亚临床型心力衰竭:亚临床型心衰或称早期心衰,或称隐性心衰,通常指无明显的症状和明确的体征,常不被患者本人感知,也常被医师漏诊,而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心衰存在,一般认为如右心室舒张末压≥10mmHg,左心室舒张末压≥18mmHg,肺毛细血管楔压≥16mmHg,分别是右心衰竭和左心衰竭的指标,在临床工作中,详细询问病史和体检,能够早期发现心衰的存在,及时进行防治,可避免其发展为严重心衰,诊断早期心衰有以下10条线索。
(1)心悸,气短:冠心病,心肌炎或高血压病患者,在一般体力活动时出现心悸,气短症状,无心外原因可解释时,提示患者有心衰存在。
(2)夜间睡眠呼吸困难:任何心脏病患者出现夜间睡眠气短憋醒,头部有时须垫高,无心外原因可解释时则是由心衰引起。
(3)尿少:心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加,是心衰的早期征象。
(4)肺底呼吸音减低:为肺淤血的早期征象,但特异性较小,如能和其他心衰表现结合起来则具有重要诊断意义。
(5)交替脉:在有心肌受损和(或)有左心衰竭可能的病人,如出现无其他原因可解释的交替脉,可视为心衰的早期征象。
(6)肝颈静脉回流征阳性:为右心衰竭的早期征象。
(7)第三心音奔马律:在有左心衰竭因素的患者出现第三心音奔马律,往往是左心隐性衰竭的一个重要征象。
(8)肝脏早期淤血肿大:为右心衰竭的早期灵敏指标,尤其是婴幼儿的心衰。
(9)心电图pv1,终末向量阳性:心电图v1导联p波终末向量(ptf-v1)阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标(二尖瓣狭窄例外).
(10)肺中,上野纹理增粗:胸片上显示两肺中,上野肺静脉纹理增粗和(或)看到kerleyβ线对心衰的早期诊断有重要意义。
2.临床型心力衰竭的诊断:
(1)充血性心力衰竭:
①framingham心力衰竭诊断标准(略加增补):
a.主要条件:
a.夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠时憋醒。
b.颈静脉怒张或搏动增强。
c.肺部啰音和(或)呼吸音减弱,尤其是双肺底。
d.心脏扩大。
e.急性肺水肿。
f.非洋地黄所致交替脉。
g.第三心音奔马律。
h.颈静脉压升高>15cmh2o.
i.循环时间>25s.
j.X线胸片中,上肺野纹理增粗,或见到kerley线,尤其是β线。
k.肝颈静脉逆流征阳性。
b.次要条件:
a.踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加。
b.无上呼吸道感染夜间咳嗽。
c.劳力性呼吸困难。
d.淤血性肝大,有时表现为肝区疼痛或不适。
e.胸腔积液。
f.潮气量降低最大量的1/3.
g.心动过速(心率≥120次/min).
主要或次要条件,经治疗体重在5天内减少4.5kg以上。
c.判断方法:具有2项主要条件或1项主要条件及2项次要条件可确诊。
这一标准主要是依据流行病学调查结果得出的,没有血流动力学检测数据,因此使用该标准有一部分心力衰竭将被漏诊。
②boston心力衰竭诊断标准:1985年carlson等以肺毛细血管楔压>12mmHg作为心力衰竭的诊断依据,提出了诊断充血性心衰的boston诊断标准(表1,2),这一标准采用积分的方法,综合了病史,体格检查及胸部X线结果,上述三大项每一项的最高积分是4分,如果总积分达8分以上,可以诊断为充血性心力衰竭;总积分为5~7分时可疑心衰;少于4分无心衰,这一标准将病史,体征及胸部X线检查进行综合,以血流动力学检测作为依据,故该标准较为可靠。
根据killip分级(略加增补)可将急性心肌梗死发生泵衰竭分为5级:
Ⅰ级:无心衰征象,但肺毛细血管楔压可升高,病死率0%~5%.
Ⅱ级:轻至中度心衰,肺部啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音奔马律,持续性窦性心动过速或其他心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率在10%~20%.
Ⅲ级:重度心衰,肺部啰音出现范围大于两肺野的50%,可出现急性肺水肿,病死率 35%~40%.
Ⅳ级:出现心源性休克,血压<90mmHg,少尿(<20ml/h),皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率>100次/min,病死率85%~95%.
Ⅴ级:心源性休克并急性肺水肿,病死率极高。
③左室舒张功能障碍性心衰的诊断:上述心力衰竭的诊断标准系指收缩功能障碍性心衰,而左室舒张功能障碍性心衰有其不同特点,国内外尚无统一诊断标准,为了临床诊治的需要,中国心力衰竭协会(cfha)召开的第二届全国心力衰竭学术会(1993年10月·天津)制订了左室舒张功能障碍性心衰诊断参考标准,试行2年,经第三届全国心力衰竭学术会(1995年5月·大连)修订,现收录于下:
a.诊断依据:
a.有肯定的左室充血性心力衰竭的临床表现,伴有易引起舒张功能障碍的心脏病,如高血压病,冠心病,肥厚型心肌病,主动脉瓣狭窄,心肌淀粉样变等;但无瓣膜反流及心内异常分流存在。
b.体检无心界扩大或仅轻度增大。
(2)泵衰竭的诊断:framingham及boston标准都是用于慢性充血性心衰的诊断,通常来说,这些标准对于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭是不适用的,forrester等按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为4型(表2).
上述标准比较具体,可供临床诊断时参考,应在实践中不断修订,使之逐步完善,切实可行,为方便基层医务人员应用,还可将标准简化如下:
①临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管疾病。
②有呼吸困难等左心衰竭症状。
③体检和X线检查示肺淤血。
④左室不大或稍大,左室射血分数>50%.
鉴别诊断
1.左心衰竭的鉴别诊断:左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别。
(1)支气管哮喘:支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别见。
(2)气管与支气管肺癌:癌肿患者的病史多较短,气急无明显的发作性,哮鸣音多局限于某一部位,呼气时较明显,无心脏病的病史和体征,X线可发现肺部癌肿征象。
(3)慢性支气管炎并肺气肿:患者一般病程较长,气急呈进行性加重,而无夜间阵发性发作的特点,有典型的肺气肿体征,虽可有右室增大,但无左室增大及病理性杂音,X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。
(4)神经性呼吸困难:多为神经症患者,以女性多见,呈叹气样呼吸,自觉吸气不够,胸闷,但做一次深呼吸后,胸部暂时感到舒适,呼吸频率不增加,无心脏疾病史及体征。
(5)代谢性酸中毒呼吸:呼吸深大,但患者无呼吸困难感觉,能平卧,有引起代谢性酸中毒的原发病(尿毒症,糖尿病等),呼出气体有特殊气味,无心脏病的证据,血化验示二氧化碳结合力明显降低,血气分析示ph降低,二氧化碳分压升高。
(6)老年,衰弱,肥胖及严重贫血等可产生劳力性呼吸困难,但无左心衰竭的其他征象。
(7)大量腹水,胃肠道疾病引起的严重腹胀,妊娠后期,巨大卵巢囊肿等,可产生端坐呼吸,但并非心脏病所致,不可混淆。
2.右心衰竭的鉴别诊断:右心衰竭需与一些具有颈静脉怒张,静脉压升高,肝大,水肿,腹水及胸腔积液等表现的疾病相鉴别。
(1)心包积液或缩窄性心包炎:有静脉压增高,颈静脉充盈或怒张,肝大,水肿和腹水等表现,与右心衰竭相似,但既往无心脏病史,心脏搏动弱,心音遥远,心包积液者,心浊音界向两侧明显扩大,心尖搏动在心浊音界之内侧,心影随体位改变而改变,如站立或坐位时心影呈烧瓶状,卧位时心底部增宽,并有奇脉,静脉压显著升高,胸部透视时,肺野清晰,无淤血现象,心电图示低电压及st-t改变,超声心动图可显示心包积液的液性暗区,如为缩窄性心包炎,X线摄片可见蛋壳样钙化影,计波摄影亦有助于鉴别诊断。
(2)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别:肾源性水肿发生迅速,从眼睑,颜面开始而遍及全身,有的开始即可有全身水肿,水肿性质软而易移动,伴有其他肾病的征象,如高血压,蛋白尿,血尿,管型尿等改变,可与心源性水肿鉴别。
(3)门脉性肝硬化:虽可有腹水,水肿,但无心脏病史,无心脏病体征,肺内无湿啰音,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣,腹水量较多,常有明显脾大,外周水肿不如心脏病显著,肝功能多有明显改变,但右心衰竭晚期,亦可发生心源性肝硬化。
(4)极度肥胖综合征(pickwickian syndrome):患者有嗜睡,发绀,周期性发绀加重,低血氧,继发性红细胞增多,右心室肥大及心力衰竭,但无心,肺疾病的既往史。
(5)腔静脉综合征:当上,下腔静脉受肿瘤,肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时,可使血液回流受阻,出现颈静脉怒张,上肢或下肢水肿,肝大等表现,与心力衰竭相似,易致误诊,但患者心界不大,心脏无病理性杂音,亦无肺淤血的症状与体征,X线检查有助于鉴别。
3.收缩与舒张功能障碍性心衰的鉴别诊断:不论收缩和舒张功能障碍引起的心衰均表现为体循环和(或)肺循环淤血,从症状和体征上难以区别二者,但舒张功能障碍性心衰射血分数不降低,心脏不扩大,两者可通过特殊仪器检查进行鉴别,在治疗上亦有明显差异。

心力衰竭的常规治疗为利尿剂、acei(或arb)和β受体阻滞剂三类药物的联合使用,地高辛作为第四类联用的药物,以进一步改善症状、控制心率等。醛固酮受体拮抗剂则应用于重度心衰患者。

1.病因治疗
控制高血压、糖尿病等危险因素,用抗血小板和他汀类调脂药物治疗,进行冠心病二级预防;

2.改善症状
根据病情调整利尿剂、洋地黄、硝酸酯的使用;

3.神经内分泌抑制剂
应从小剂量逐渐增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量;

4.药物反应监测
①水钠潴留消退后可逐渐减少利尿剂用量,或小剂量维持,同时预防低钾血症,限制钠盐摄入量(天).检测利尿剂效果和调整剂量的最可靠指标是每日体重的变化,可以早期发现体液潴留。
②对于失代偿期患者出院后,将静脉使用正性肌力药物改用地高辛(老年患者0.125 mg/d).反复出现心衰者,若停地高辛,导致心衰加重。若出现厌食、恶心、呕吐症状,应当停用地高辛或监测地高辛浓度。
③每1~2 周增加acei(或arb)剂量,注意监测血钾、血压和血肌酐水平,当血肌酐升高[>265.2μmol/l(3mg/dl)]、高钾血症(>5.5mmol/l)或低血压(收缩压<90mmHg)时,应停用acei(或arb).④对于病情稳定、无体液潴留、心率≥60次/分钟者,每2周增加β受体阻滞剂的用量,心率<55次/分钟或伴有眩晕等症状,则应减量。

5.监测频率
患者每天应自测血压、心率、体重并记录。出院后每两周复诊一次,观察症状、体征变化并作血液生化复查,据此调整药物种类和剂量。病情稳定3个月后,可每月复诊一次。

(1)祛除诱发因素:控制感染,治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率;纠正贫血,电解质紊乱;注意是否并发肺栓塞等。
(2)改善生活方式,降低新的心脏损害的危险性:如戒烟,戒酒,肥胖患者应减轻体重,控制高血压,高血脂,糖尿病,饮食宜低脂,低盐,重度慢性心衰患者应限制入水量,应每天称体重以早期发现液体潴留,应鼓励慢性心衰患者作动态运动,以免去适应状态。
(3)密切观察病情演变及定期随访:应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性,药物的不良反应等,及时发现病情恶化并采取措施。

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