无特定人群

无传染性

一般而言，胆石发生在胆道的不同部位时，其症状并不完全相同，现按胆囊结石，肝外胆管结石及肝内胆管结石分别描述其临床表现。
1.胆囊结石的临床表现
(1)胆绞痛或上腹痛：胆绞痛是一种内脏性疼痛，多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致，如果胆囊有急性炎症并存时，则胆囊壁可有不同程度的充血，水肿或增厚等病理表现，在典型病例，患者常有反复发作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表现为绞痛，疼痛可因进食而加重；部分病例疼痛可于夜间发作，绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者(如长期卧床者),胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重，然后又逐渐减弱；约有1/3的患者疼痛可突然发作，少数患者其疼痛可突然终止，如疼痛持续5~6h以上者，常提示有急性胆囊炎并存，约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区，后背中央或右肩头，胆绞痛发作时患者常坐卧不安，疼痛发作的间歇期可为数天，数周，数月甚至数年，在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。
(2)恶心与呕吐：多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐，重者伴出冷汗，呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻，呕吐的持续时间一般不会很长。
(3)消化不良：消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受，常表现为过度嗳气或腹部膨胀，餐后饱胀及早饱，烧心等症状，消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。
(4)畏寒，发热：当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒，发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽，穿孔时，则寒战，发热更为显著。
(5)黄疸：单纯胆囊结石并不引起黄疸，只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎),或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸，部分患者伴有皮肤瘙痒。
(6)右上腹压痛：部分单纯胆囊结石患者在体检时，右上腹可有压痛，如并发急性胆囊炎时，则右上腹明显压痛，肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，murphy征阳性。
(7)胆心综合征：因胆囊结石等胆道疾病，反射性引起心脏功能失调或心律的改变，而导致的一组临床症候群称为胆心综合征，而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变，胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症，胆道梗阻，胆管内压增高时，可通过脊髓神经反射(胆囊与心脏的脊神经支配，在胸4~5脊神经处交叉),即经内脏-内脏神经反射途径，引起冠状血管收缩，血流量减少，重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛，心律失常或心电图改变等。
2.肝外胆管结石的临床表现
肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石，最多见的是胆总管结石，约有15%的胆囊结石患者可并存有胆总管结石，且随年龄的增加，二者并存的比例增高，反之，约95%的胆总管结石患者并存有胆囊结石，胆总管结石者，其结石多位于胆总管的下端及十二指肠壶腹部，当胆石引起胆总管梗阻即可产生典型症状与体征，其临床表现主要与胆道阻塞，胆管内压力增高，胆汁排泄受阻以及胆汁并发细菌感染等因素密切相关，典型症状有胆绞痛，寒战，高热及黄疸，称之为胆总管结石的三联征，即charcot征。
(1)上腹疼痛或绞痛：约90%以上的胆总管结石患者有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可放射至右肩背部，发生绞痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端壶腹部后，胆总管梗阻并刺激oddi括约肌和胆管平滑肌所致，绞痛可在进食油腻食物后诱发，或体位改变，身体受到颠簸后诱发，重者可伴有冷汗，面色苍白，恶心与呕吐等症状。
(2)寒战与高热：约75%的胆总管结石患者，在发作胆绞痛后，因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热，体温可达40℃,寒战，高热的原因是感染向肝内逆行扩散，致病菌及其毒素经肝血窦，肝静脉至体循环而导致全身性感染的结果，少数胆总管结石者，如为急性胆管梗阻，同时伴严重胆管内感染而引起急性化脓性炎症时，则称为急性化脓性胆管炎或称为重症急性胆管炎，可出现低血压，中毒性休克及败血症等全身中毒的临床表现。
(3)黄疸：约70%的胆总管结石患者，在上腹绞痛，寒战，高热后的12~24h即可出现黄疸，发生黄疸的机制是因结石嵌顿于乏特壶腹部不能松动，胆总管梗阻不能缓解所致，常伴有皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便色泽变淡或呈现陶土色，多数患者黄疸可呈波动性，在1周左右可有所缓解，系因胆管扩张以后，结石有所松动之故或系结石经松弛的括约肌而排入十二指肠的缘故，有学者认为黄疸呈间歇性出现或表现为时深时浅是胆总管结石的特征。
(4)上腹部压痛：体检时在剑突下和右上腹有深压痛，炎症重者常伴腹肌紧张，肝区可有叩击痛，如胆囊管通畅者，有时也可扪及肿大的胆囊。
3.肝内胆管结石的临床表现
原发于左右肝管分叉处以上部位的结石，称为肝内胆管结石，结石可广泛分布于肝内胆管系统，也可散在于肝内胆管的某一分支内，也可发生在某一肝叶或肝段的胆管内，大量资料表明，结石发生于左侧肝内胆管者多见，主要临床表现有：
(1)上腹部疼痛：肝内胆管结石的症状常不典型，散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状，或仅表现为右上腹和胸背部的持续性胀痛或钝痛，一般不发生绞痛。
(2)黄疸：一般的肝内胆管结石不出现黄疸，只有当双侧或左，右叶的胆管均被结石阻塞时才出现黄疸，此时多数可伴有胆绞痛或较剧烈的疼痛，如并发胆道感染时，也可出现寒战与高热，重者亦可发展为急性化脓性胆管炎。
(3)上腹部压痛：体检时常可触及肿大的肝脏并有压痛，少数可有肝区叩击痛，多数资料表明，肝内胆管结石常与胆总管结石并存，所以当患者有胆石症的典型症状(绞痛，寒战与高热，黄疸)时，常是胆总管结石的症状。

胆石症患者根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10％~15％的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。ct、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。
1，肝胆胰脾彩超检查，通过多普勒彩超检查，可以发现患者是否伴有肝内外胆管结石，以及结石的大小，位置。但是由于肝外胆管常常受到腹腔肠管胀气的影响，单纯的彩超检查并不能够完全的反映肝外胆管的正常结构。彩超检查对于肝外胆管结石具有一定的误差。
2，上腹部CT检查，CT检查可以发现肝内外胆管的含钙结石，结石含钙成分越多，在CT上显影越明显。同时CT检查也可以明确结石造成的局部胆管炎症是否严重。但是上腹部CT检查，对于不含钙的胆管结石具有一定的盲区，这也容易造成误诊和漏诊。
3，肝胆磁共振结合胆道成像检查，磁共振通过T1像，T2像，压脂像的显影，可以清楚地显示肝内外胆管的形态结构。再结合三维重建的胆道成像，对肝外胆管结石的诊断更加清楚，简洁，准确率明显提高。可为患者的手术治疗提供重要的方案。
4，胆道造影检查，可以通过静脉或口服造影剂，显示体内肝内外胆管具体表现。如果患者对造影剂过敏，则不能够采用开方法进行检查，免引起过敏性休克等严重的并发症。

根据病史、临床表现和实验室检查可确诊。
鉴别诊断
1.与胆绞痛相鉴别的疾病
(1)胆道蛔虫症：单纯的胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状，多数患者伴有呕吐，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者，疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点，如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像，一般而言，根据疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。
(2)急性胰腺炎：疼痛常在暴饮暴食后诱发，疼痛多呈持续性上腹部剧痛，有时呈刀割样痛，常向左腰部放射，呈束带状牵引痛，患者血，尿淀粉酶常明显升高；B型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大；ct或MRI检查也可发现胰腺肿大等对诊断均有重要价值，如患者出现休克，腹腔穿刺抽出血性腹水，其中淀粉酶含量显著升高时，则可诊断为急性出血坏死性胰腺炎，必须指出，有时胆总管结石可诱发急性胰腺炎(称胆源性胰腺炎),此时两者的症状可发生混淆，故应加以警惕。
(3)消化性溃疡穿孔：上腹部剧痛并迅速遍及全腹，体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失，X线透视或平片可发现膈下游离气体，结合既往有溃疡病史等诊断不难确定。
(4)心绞痛或急性心肌梗死：少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，严重时常有烦躁不安，出冷汗，有恐惧感或濒死感，心电图检查可发现深而宽的q波，st段抬高及t波倒置等改变，血清肌酸磷酸激酶(cpk),谷草转氨酶(ast),乳酸脱氢酶(ldh)及肌钙蛋白，肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。
(5)其他疾病：胆石症还需与急性肠梗阻，急性肠扭转，肠穿孔，急性阑尾炎并发穿孔，肠系膜血管栓塞或血栓形成，女性宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转等疼痛性疾病相鉴别。
2.与黄疸相鉴别的疾病
(1)急性病毒性肝炎：多有食欲减退，乏力及低热等前驱症状，黄疸出现快，逐渐加深，1~2周达到高峰，多伴有肝脏肿大和压痛，B超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现，仅见肝脏稍增大，肝实质回声增强，密集等一般征象，血清酶学检查常有alt,ast显著升高，多数患者可检查出肝炎的病毒标志物。
(2)胰头癌：胰头癌以男性多见，发病年龄一般较大，黄疸常呈进行性加深，上腹部疼痛多与体位有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解，十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大，移位及胃肠受压等征象，B超，胰胆管造影(ercp)及ct或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。
(3)乏特壶腹癌：黄疸常为首发症状，多呈进行性加深，胃肠钡餐低张造影，胃镜或十二指肠镜检查，B超，ct或MRI等检查均可发现壶腹部的肿块，对诊断极有帮助，内镜下结合活组织检查可作出病理诊断。
(4)其他疾病：胆石症还需与胆总管癌，原发性肝癌转移至肝门部淋巴结(肿大的淋巴结可压迫胆总管而致黄疸)等黄疸性疾病相鉴别。

1.饮食控制少食富含胆固醇的食物，如动物内脏、蛋黄等。急性发作期应禁食脂肪类食物，采用高碳水化合物流质软食，植物油脂有利胆作用，在无胆总管梗阻或在胆石静止期可不必限制。

2.溶石疗法

(1)口服胆酸溶石：由于鹅去氧胆酸(cdca)效果差，且有肝毒性和腹泻的副作用，现很少应用。熊去氧胆酸(udca)效果优于cdca,且基本没有副作用，每日剂量8~13mg/kg,疗程一般为半年至两年。主要用于结石直径<1.5cm的胆固醇结石。孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用。

(2)接触溶石：通过经皮经肝胆囊穿刺置管的方法给药进行治疗，常用药物有辛酸甘油单脂(gmoc)、甲基叔丁醚(mtbe)、二甲基亚砜(dmso)。

3.促进胆汁分泌50%mgso410~15ml,3次/日，餐后服，可松弛奥狄括约肌，使滞留的胆汁易于排出；去氢胆酸0.25,3次/日或胆酸钠0.2,3次/日，餐后服用，可刺激胆汁分泌，利于冲洗胆道。

4.胆绞痛的治疗轻者予静卧、灌肠排气等处理，重者除给予禁食、胃肠减压、静脉补液等一般治疗外，可应用解痉剂。硝酸甘油脂0.6mg,舌下含服，3~4小时一次；阿托品0. 5mg,肌注，3~4小时一次，并可加用非那根25mg加强镇痛效果；度冷丁50~100mg,肌注；美散痛5~10mg,肌注；吗啡可促进奥狄括约肌痉挛，增高胆管内压力，故需与解痉剂合用。

5.手术治疗适应证包括：
①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；
②长期反复发作的梗阻和感染，经非手术治疗无效者；
③X线造影发现胆道有机械性梗阻(狭窄或结石嵌顿)者；
④伴有下列严重胆囊病变者：较大胆囊结石，症状发作频繁，胆囊管结石嵌顿造成积水积脓，急性化脓性及坏疽性胆囊炎，或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。

1、遵医嘱使用镇痛剂。
2、胆石症急性发作应监测生命体征、尿量及腹痛情况。注意皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定有无胆道梗阻。
3、t形管护理：妥善固定，防扭曲、打折，防脱落，保持t形管无菌，每日更换引流袋，下地活动时引流袋应低于胆囊水平以下。观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质。夹闭管道时，观察有无体温增高、腹痛、恶心、呕吐及黄疸等不适。
4.指导病人对异常现象的观察：若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、白陶土大便、茶色尿液等不适或伤口红、肿、热、痛等应及时就诊。

一级预防
胆石一级预防，即：防止胆石形成。
胆石的形成的原因相当复杂，既有遗传因素又有环境因素，前者较难改变，而后者则可以调整。
既往胆结石危险因素的研究显示：高热量和高脂肪的摄入，能够增加胆结石的发病率；反之减少则其发生。
所以根据以上原理推荐「五个一」预防措施，即一控、一定、一动、一高、一低的原则。
1「一控」控制体重：
肥胖患者体内胆固醇过高，胆汁中胆固醇也处于处过饱和状态，易形成胆固醇性结晶。
另一方面，肥胖患者常采用节食法来减肥，这样会使体内不利于胆结石形成的因素减少，如胆盐、不饱和脂肪酸及胆囊收缩素的缺乏等，这都会加速胆结石的形成，因此，控制体重、合理减肥具有重要意义。
2「一定」定时进餐：
推荐按时进餐，这样就能避免两餐间歇过长，一方面避免胆囊中长时间滞留胆汁出现胆汁淤积，另一方面能够减少胆汁酸肝肠循环的阻断时间。
3「一动」加强运动：
有些人运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力就会下降，导致胆汁排空力差，容易胆汁淤积形成结石。扎西措姆等人 ［3］ 的横断面调查研究显示缺乏运动（每周运动 4「一高」高纤维素饮食：
一方面高纤维素饮食较少了胆固醇的摄入，另一方面纤维素可以限制肠道中的胆汁酸肝肠循环双重方面降低胆固醇，从而达到预防结石的目的 ［4］。
5「一低」减少摄入饱和脂肪酸 ：
食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁中胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。
希望通过以上「五个一」措施的实施能够帮助大家从根源上预防胆石症的发生。
二级预防
胆石症二级预防是针对已经有结石存在的人群，防止他们从无症状患者转化为有症状。
部分患者认为胆结石是常见病，不发病也无明显不适感，自认为没有什么大不了的，不予重视，掉以轻心，但一旦因为并发了胆结石的并发症，如结石嵌顿引起胆囊穿孔、重症胆囊炎、或结石阻塞了胰管引起胰腺炎甚至胆囊恶变时而后悔不已。
所以，胆结石患者务必欲与重视，定期到医院进行随访检查，做到早发现早治疗。同时在医生的指导下采取必要的预防措施，以防止胆结石并发症的发生。
一般来说，胆石症的二级预防一方面可以使用利胆消炎的药物来缓解、控制症状；另一方面，也可使用具有溶石功效的药物抑制胆结石的生长。尽量做到把有症状的结石患者转化为无症状，并控制结石增长甚至消灭掉结石，这就是我们所说的二级预防。
三级预防
三级预防就是采用初级预防方案，纠正患者体内结石形成的病理生理基础，从而避免结石的复发。
首先让患者意识到不管是非手术治疗还是保胆手术取石治疗，在保留有功能胆囊的情况下，都存在着结石复发的风险，因此，建议此类人群务必定期复查，同时调节饮食习惯、避免肥胖、加强身体锻炼。如若发现胆结石前期改变，即胆囊内胆泥形成，要及时予以干预，可起到良好效果。