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气胸

气胸是指气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支肺气肿肺结核者。本病属肺科急症之一,严重者可危及生命,及时处理可治愈。当肺或胸膜病变使脏层胸膜破裂裂,或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂,肺和支气管内空气进入胸膜而引起空气进入胸膜腔,形成胸膜腔积气,称为气胸。气胸通常分为人工气胸、创伤性气胸自发性气胸三种。

无特定人群

无传染性

1.症状 气胸症状的轻重取决于起病快慢,肺压缩程度和肺部原发疾病的情况,典型症状为突发性胸痛,继之有胸闷和呼吸困难,并可有刺激性咳嗽,这种胸痛常为针刺样或刀割样,持续时间很短暂,刺激性干咳因气体刺激胸膜所致,大多数起病急骤,气胸量大,或伴肺部原有病变者,则气促明显,部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽,用力屏气大便或提重物等的诱因,但不少患者在正常活动或安静休息时发病,年轻健康人的中等量气胸很少有不适,有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现;而有肺气肿的老年人,即使肺压缩不到10%,亦可产生明显的呼吸困难。
张力性气胸患者常表现精神高度紧张,恐惧,烦躁不安,气促,窒息感,发绀,出汗,并有脉搏细弱而快,血压下降,皮肤湿冷等休克状态,甚至出现意识不清,昏迷,若不及时抢救,往往引起死亡。
气胸患者一般无发热,白细胞数升高或血沉增快,若有这些表现,常提示原有的肺部感染(结核性或化脓性)活动或发生了并发症(如渗出性胸膜炎或脓胸).
少数患者可发生双侧性气胸,其发生率占自发性气胸的2%~9.2%,甚至达20%,年龄超过20岁者,男女之比为3∶1,以呼吸困难为突出表现,其次为胸痛和咳嗽,同时发现双侧异时性自发性气胸(即先发生一侧继之成为双侧性气胸)较双侧同时自发性气胸的发生率相对为高,达到83.9%.
部分气胸患者伴有纵隔气肿,则呼吸困难更加严重,常有明显的发绀,更少见的情况是于气胸发生时胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸,若出血量多,可表现为面色苍白,冷汗,脉搏细弱,血压下降等休克征象,但大多数患者仅为小量出血。
哮喘患者呈哮喘持续状态时,若经积极治疗而病情继续恶化,应考虑是否并发了气胸;反之,气胸患者有时呈哮喘样表现,气急严重,甚至两肺布满哮鸣音,此种患者一经胸膜腔抽气减压,气急和哮鸣音即消失。
2.体征 视积气量的多少及是否伴有胸膜腔积液而定,少量气胸时体征不明显,特别是在肺气肿患者叩诊反响也增强,难以确定气胸,但听诊呼吸音减弱具有重要意义,肺气肿并发气胸患者,虽然两侧呼吸音均减弱,但气胸侧减弱较对侧更为明显,即使气胸量不多也有此变化,所以临床上仔细比较两侧呼吸音是很重要的,听诊比叩诊法更灵敏,因此应将叩诊和听诊结合使用,并特别注意两侧对比和上下对比的细微变化。
气胸量在30%以上者,病侧胸廓饱满,肋间隙膨隆,呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,心或肝浊音区消失,语音震颤及呼吸音均减弱或消失,大量气胸时,可使气管和纵隔向健侧移位,张力性气胸可见病侧胸廓膨隆和血压增高(可能与严重缺氧有关,因排气后血压迅速恢复正常).
左侧少量气胸,有时可在左心缘处听到特殊的破裂音,明显时患者自己也能觉察到,称hamman征,破裂音与心跳一致,患者左侧卧位呼气时听得更清楚,此种“有声音”的气胸常为小量气胸,临床上其他常见体征不易查出,因此是诊断左侧少量气胸的依据之一,这种声音的发生机制,可能因心脏收缩时气体忽然移动,两层胸膜忽然接触及分离所造成,此体征也是诊断纵隔气肿的重要体征。
少量胸腔积液常是由于空气刺激胸膜产生的渗出液,但也可能由于气胸导致胸膜连带撕裂引起血气胸,少量积液,体检难以发现,只能从胸部X线检查发现,气胸合并大量积液,则胸部可同时查出积气和积液的体征,摇动胸部可有振水音。
创伤性气胸临床表现:在具有胸部外伤史,外伤症状和体征的同时,主要表现为突发性胸痛,呼吸困难,偶有少量咯血,随即出现气胸的体征及X线表现,如果并发血胸,则有胸腔积液和内出血的表现。

1.影像学检查
X线检查是诊断气胸的重要方法。胸片作为气胸诊断的常规手段,若临床高度怀疑气胸而后前位胸片正常时,应该进行侧位胸片或者侧卧位胸片检查。气胸胸片上大多有明确的气胸线,为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线,呈外凸线条影,气胸线外为无肺纹理的透光区,线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊,侧位胸片可协助诊断,X线透视下转动体位也可发现。若围绕心缘旁有透光带应考虑有纵隔气肿。胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法,ct对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。气胸的基本ct表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。
2.气胸的容量
就容积而言,很难从X线胸片精确估计。如果需要精确估计气胸的容量,CT扫描是最好的方法。另外,CT扫描还是气胸与某些疑难病例(例如肺压缩不明显而出现窒息的外科性肺气肿、复杂性囊性肺疾病有可疑性肺大疱等)相鉴别的惟一有效手段。
3.胸内压测定
有助于气胸分型和治疗。可通过测定胸内压来明确气胸类型(闭合性、开放性、张力性)的诊断。
4.血气分析和肺功能检查
多数气胸患者的动脉血气分析不正常,有超过75%的患者pao2低于80mmHg.16%的继发性气胸患者pao2<55mmHg、paco2>50mmHg.肺功能检查对检测气胸发生或者容量的大小帮助不大,故不推荐采用。
5.胸腔镜检查
可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变,同时可以进行治疗。

诊断
根据临床症状,体征及X线表现,诊断本病并不困难,阻塞性肺气肿并发自发性气胸时,与其原有的症状和体征常易混淆,需借助X线检查作出诊断。
气胸类型(闭合型,开放型及张力型)的诊断,可通过临床表现和胸膜腔内测压来确定。
月经性气胸和妊娠合并气胸需要通过病史询问,以及有关的检查来诊断,月经性气胸的临床特点是:
①病变绝大多数在右侧,国外报道一组37例患者中35例发生在右侧;
②发病与月经周期密切相关,症状大部分发生在月经前72h至来潮后72h以内,但绝大多数是在48h时;随着月经周期反复发作;
③非月经期不发病;
④患者一旦妊娠或应用抑制排卵药物,可防止本病的发生;
⑤开胸或剖腹手术,可发现胸腔,膈肌及盆腔有子宫内膜异位,妊娠合并气胸的特点:
①以年轻女性多见;
②自发性气胸随每次妊娠而反复发作;
③非妊娠期不发病。
用常规X线检查方法确定胸膜下肺大疱和肺大疱较困难,胸部平片的诊断率只有20%左右,为进一步明确肺大疱有无,大小及数目,可采用下列检查方法:
1.胸膜腔内气体成分压力的测定 有助于鉴别破裂口是否闭合,通常抽出胸膜腔内气体作分析,若 po2>6.67kpa(50mmHg),pco2<5.33kpa(40mmHg),应怀疑有持续存在的支气管胸膜瘘;反 之,po2<5.33kpa(40mmHg)及pco2>6kpa (45mmHg),则提示支气管胸膜瘘大致已愈合,钱氏等对107例自发性气胸患者的胸腔气体进行分析,证实闭合性气胸的胸腔内 po2<5.33kpa(40mmHg)而pco2常>5.33kpa(40mmHg),而其pco2/po2均>1,开放性气胸患者 因有支气管胸膜瘘的持续存在,胸腔内气体与肺泡气体有交通,故po2常>13.33kpa(100mmHg),而 pco2<5.33kpa(40mmHg),其pco2/po2均<1,张力性气胸患者因气体不断进入胸膜腔,因此,po2 常>5.33kpa(40mmHg),pco2<5.33kpa(40mmHg),若患者paco2较高时,则胸膜腔内气体的pco2也相应 增高,其pco2/po2比值必然>0.4,但<1,因此,联合应用胸腔气体po2,pco2及pco2/po2比值3项指标,对判断气胸类 型有较重要意义。
2.胸膜腔造影 是将造影剂注入胸膜腔,在X线下观察胸膜腔内解剖结构关系和相应肺脏病部位的一项特殊诊断技术,有助于对胸膜病变的诊断和鉴别诊断。
(1)方法:术前作局部麻醉药物和碘造影剂过敏试验,无气胸者,用人工气胸箱或针筒向胸膜腔内注入300~500ml空气,在有气胸的基础上,用 60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20~80ml,或76%uragrafin(含泛影钠和泛影葡钠)40~60ml,其中加入2%利多卡因5ml充分混 合,肯定造影剂中无气泡之后,经气胸针缓慢注入胸膜腔,然后让患者卧位转动360°体位,使造影剂均匀分布整个胸膜腔,随后于X线透视下对不同体位时的胸 膜腔进行观察,并分别摄片,透视下的观察体位包括:
①仰卧位:头高位,水平位,头低位;
②俯卧位:头高位,水平位,头低位;
③立位:左,右前斜及侧卧位,摄病灶处造影剂的附着像。
(2)结果:1990年国内俞氏等对25例自发性气胸患者做胸膜腔造影,显示肺大疱的诊断率达100%;造影表现为囊状透亮或囊状膨出的图像,呈类 圆形,直径为0.5~10cm,单个或多个聚集呈丛状,葡萄串状,而普通X线对自发性气胸肺大疱的诊断率仅12%~20%,刘氏等对17例自发性气胸患者 行胸膜腔造影,发现肺大疱11例,单纯胸膜粘连1例,粘连并肺大疱2例,肺大疱并少量胸腔积液2例,气胸破裂口气泡征1例,肺大疱跳动征2例,并确定了病 变的部位,国外报道22例特发性气胸患者,经胸部平片只发现6例有胸膜下肺大疱或肺大疱,有10例可疑,但用本法检查,22例均证实有胸膜下肺大疱和肺大 疱存在。
(3)不良反应:此法不良反应较少,少数病例有轻微胸痛,部分患者有轻至中度的发热,一般对症处理可减轻,注入到胸膜腔内的造影剂,大多于3~6天由尿中排出。
3.吸入放射性核素诊断自发性气胸漏气口法 1991年徐氏等报道用针刺或手术的方法对9条家犬制成人工气胸模型,超声雾化吸入99mtc-植酸钠气溶胶,然后用gca90β-γ照相机进行肺扫 描,2条闭合性气胸犬显示气胸侧肺影缩小,胸腔内有新月形放射性缺损,7条交通性气胸犬,共13个漏气口全部显示,且与肺脏标本破裂口相吻合,本法仍在实 验研究阶段,具有非损伤性检查的优点,有待进一步研究和临床应用。
4.胸腔镜检查术 是诊治胸膜疾病的重要手段,为寻找自发性气胸的病因,指导选择合理的治疗方法,以胸腔镜检最为理想,一般在局部麻醉下用单插孔式胸腔镜直接仔细全面地检查 胸膜腔,对病灶可摄像或活检,或喷入药物以及手术治疗,胸腔镜检查对自发性气胸病因诊断率在90%以上,weissberg对200例持续性或复发性气胸 患者用胸腔镜作胸膜腔检查,发现65%为胸膜下肺大疱或肺大疱,15%因粘连阻止了肺复张,10%肺不能复张的原因是肺纤维化,肺部炎症,阻塞性肺不张以及胸膜增厚(长 期固定的气胸所致),10%未发现异常,国外报道21例自发性气胸患者,经胸腔镜检查发现单个肺大疱6例,多发性肺大疱9例;镜检阴性者2例,开胸术后发 现1个肺大疱;另外4例分别诊断为结核病,marfan综合征,恶性组织细胞病以及月经性气胸,国内某医院对50例自发性气胸患者作胸腔镜检查;发现胸膜 下肺大疱或肺大疱35例,粘连阻止肺复张10例;直视下活检13例,显示非特异性炎症12例和结核病1例,总的诊断率达92%,本检查方法简便,安全,诊 断率高,治疗效果好,术后并发症为短暂发热和皮下气肿,并且发生率低,尚能根据胸腔镜检查结果对自发性气胸进行分级,以便指导治疗。
鉴别诊断
1.气胸 ,尤其是局限性或包裹性气胸应与巨型肺大疱鉴别:两者在症状,体征和X线胸片上均类似,但仔细检查,确有不同点:
①巨型肺大疱病史长,症状较慢发生;而气胸病史短,症状往往突然发生。
②肺大疱气腔呈圆形或卵圆形,位于肺野内,而气胸为带状气影,位于胸部外带胸膜腔内。
③肺上部大泡可见基底缘向下凹陷,下缘下外方肺组织向上伸延,而上胸部包裹性气胸其外下方气影向外下方倾斜。
④肺大疱若在下叶,则肋膈角圆钝,贴近胸壁处可见到被挤压的肺组织和(或)胸膜,气腔内无液平面,而气胸患者肋膈角可见到液平面;
⑤经较长时间观察,肺大疱大小很少变化,而气胸形态则随时日而变小,最后消失。
2.气胸应与心肌梗死,肺梗死,隔疝,支气管哮喘,支气管肺囊肿及膈疝,慢性阻塞性肺气肿等疾病鉴别:根据病史,症状,体征,结合胸部X线,心电图及有关检查可以作出鉴别。

西医治疗:       自发性气胸是临床上常见的肺科急症之一。如抢救不及时或治疗不当,有生命危险或继发脓胸、治疗目的在于排除胸腔积气,缓解临床症状,使压缩的肺脏尽早复张,恢复功能,防止复发。同时要治疗并发症和原发病,配合中药治疗。

(一)西药疗法
1. 控制感染 继发性气胸,原发病感染易致胸腔感染,胸腔穿刺、留置吸引管也易引起感染,均需加用抗生素治疗。首选青霉素80万u肌注,每日二次或静脉给药320万u,每日2次,感染重可选用广谱抗菌素。

2. 镇痛 胸部剧痛可给予可待因15~30mg,每日3次。

3.止咳、祛痰、平喘有刺激性咳嗽或剧咳时可给氨酚待因一片,或可待因15~30mg,每日3次。止咳祛痰,可给甘草片3片,每日3次。必嗽平16mg,每日3次。达先片10mg,每日3次。平喘可给氨茶碱0.1g,每日3次。

4.镇静剂应用 患者精神紧张、烦躁可给安定。

5.避免过度用力 应保持大便通畅,可给小量导泻药。

6. 休克应立即抗休克治疗。

7.月经性气胸 可给予激素治疗,应用孕激素、雄激素、丹娜唑(danazol)等,主要用于抑制卵巢的排卵及异位的宫内膜组织,但复发率高,长期服用副作用多,故一般认为只适用于症状轻,难于接受手术及手术后复发者。

(二)非药物疗法
病员应保持平静,半卧位或坐位。尽量避免过度移动。如呼吸困难给予氧气吸入。气胸最有效的治疗是胸腔抽气治疗。

1.气胸抽气方法
(1)简易抽气法:用50~100ml无菌注射器,用胶管与针头连接反复抽气,排气减压,缓解症状,使肺复张。如在没有任何设备的条件下,可用小刀或粗针刺破胸壁,放出胸腔气体,以便迅速减压,以挽救生命。

(2)人工气胸器抽气法:患者取坐位或仰卧位,于第2前肋间锁骨中线外或第四前肋间腋前线处,常规消毒局麻、进针、测定初压。抽气结束后留针3分钟,观察胸内压变化。

(3)套管针插管排气减压法,上述部位,常规消毒局麻后,用小刀切开皮肤2~3mm,插入带针心的套管针达胸膜腔。退出针心,沿套管内壁插入塑料小导管。再退出套管针。塑料导管外端接水封瓶,以胶布固定于胸壁。

(4)肋间切开引流术:上述部位常规消毒,局部麻醉,切开皮肤1.5~2cm沿肋骨上缘垂直分离皮下组织及肌层,刺破壁层胸膜,将7~8mm口径的鱼口状橡皮管插入胸腔,切口缝线固定导管于胸壁上,导管接水封瓶接管的近端,其远端入水深度为1cm.
(5)负压吸引:电机马达与水封瓶之间接上调压瓶,调整调压管入水深度,吸引压力维持在负压5cm至12cm之间,连接抽气,待肺全部复张后,夹管24~48小时后拔管。

2.临床不同类型具体抽气治疗
(1)闭合性气胸小量闭合性气胸,如果气胸致肺压缩20%以下,症状轻微者,无需抽气,经卧床休息2~3周内可自行吸收,每日吸收约1.5%,因此15%气胸可在10天左右吸收。气量较多,气胸压缩肺20%以上伴有胸闷气短者,应立即抽气减压,采用简易穿刺抽气或人工气胸器测压抽气。若经反复抽气治疗,气胸量不减,或有增多时,应再作肋间插管排气。

(2)张力性气胸病情急重,危及生命,必须尽快抽气。用人工气胸器抽气不能解除症状,故必须行肋间插管水封瓶抽气。小口径塑料导管插管,操作方便,痛苦少,但排气量小,易被胸液阻塞;鱼口状橡皮插管,口径大、抽气量多,不易受阻,便于胸腔内长期留置。采用上述水封瓶抽气,须随时观察水封瓶液面波动情况。如液面波动消失,病人不感气急,肺呼吸音恢复正常,胸透肺已完全复张,可挟住胸腔导管观察24小时,并摄呼气相胸片证实胸腔气体已完全吸收时再拔管。若水封瓶液面波动突然消失,患者气促加重,肺呼吸音减低,则提示导管阻塞或扭曲,须更动或调换,仍不能复张时可加负压吸引抽气,但早期一般不加用负压吸引,以免使关闭的破口重新张开。

(3)开放性气胸气胸量少、无明显呼吸困难者,经卧床休息可自行吸收。若胸膜破口大,有明显呼吸困难时,则应作肋间插管水封瓶排气或加负压吸引,以促使破口关闭肺复张。

2.胸膜粘连术对反复性气胸可用人工胸膜炎法使胸腔闭锁。即经胸腔插管或胸腔镜,注入粘连剂(如自身血液、四环素、滑石粉等)使胸膜产生无菌性炎症。同时并用持续负压吸引,促使脏层、壁层胸膜粘合、可有效的防止复发。

①四环素0.5g溶解后加入生理盐水50ml稀释,于抽气后注入胸腔,同时注入2%奴佛卡因10ml以减轻疼痛。

②自家血液(不抗凝):50ml注入胸腔。注意无菌操作。
用药后病人应转换体位,采取仰卧、右侧卧、左侧卧与俯卧位,每种体位持续20分钟,保证药物或血液均匀地分布在胸膜上。粘连术后常有胸痛、发烧,一般持续5天左右,可对症处理。

3.手术疗法 由于本病常易复发,故对某些病例可采取手术治疗。适应证:各家意见不一,一般有以下情况可考虑手术治疗。
①经引流排气无效的高压性(张力型)气胸;
②经引流排气肺脏仍不能复张者;
③反复发作的双侧气胸;
④血气胸;
⑤复发性自发性气胸和经X线检查发现有胸膜下肺大泡和肺大泡,尤以多发性者。手术种类:主要采取肺部分切除、裂口缝合 中医治疗:   
有关中药治疗气胸的报道国内较少,临床上气胸多继发于慢性肺部病患,临床表现多为肺气不足,肺阴亏虚及气阴两虚之证,在西医治疗基础上辅以中药治疗以提高疗效。
辨证分型治疗(1)肺气虚
治法:补益肺气。
方药:补肺汤加减。方中党参、黄芪、白术补益肺气固表,桑白皮、枳壳宣肺利气,紫菀、甘草止咳化痰。
若胸痛甚加薤白通阳止痛。舌苔白腻痰多可加获茯苓、半夏、厚朴燥湿化痰。

(2)肺阴亏虚 治法:滋养肺阴。
方药:百合固金汤加减。方中麦冬助百合润肺,元参助生,熟地滋养肾阴,以抑肺经之虚火。当归、白芍养血柔肝以平肝火,贝母润肺止咳。气促者加五味子敛肺气,有潮热者可加地骨皮,银柴胡,知母,鳖甲清虚热,盗汗者加浮小麦,乌梅收敛止汗。

(3)肺气阴两虚
治法:益气养阴
方药:补肺汤与百合固全汤加减。方中党参。黄芪、白术补益肺气固表。百合、麦冬滋阴润肺。当归,芍药生熟地、元参滋阴养血,桑白皮、枳壳宣肺利气。紫菀、贝母、甘草止咳化痰。
饮食减少,可加扁豆、山药,蔻仁,内金健脾和胃理气。去地黄,麦冬、元参滋腻之品。阴伤较甚,潮热盗汗者可加地骨皮,鳖甲、乌梅、浮小麦清虚热敛汗。     中西医结合治疗:    气胸为内科急症,病情随时有恶化的可能,大部分需住院治疗。气体量较多,肺萎陷20%以上者,应先行排气,待气急减轻后可按辨证分型服汤药中西医结合治疗。肺萎陷20%以下者,应卧床休息,密切观察病情变化同时按辨证分型服汤药即可治愈。若病情发展,可予排气。剧咳者应适当服用镇咳西药,继发性气胸则应选用适当的抗生素。

气胸 - 自发性气胸的注意事项
1、急性期应绝对卧床休息。
2、保持情绪稳定。
3、饮食上进食蔬菜,水果等易消化食物,避免便秘的发生。
4、在气胸痊愈的一个月内,不要剧烈运动。如打球,跑步。
5、避免诱发气胸的因素,如抬提重物,剧烈咳嗽,屏气等,防止便秘,同时戒烟。
气胸 - 发生自发性气胸急救方法
立即让病人取半坐半卧位,不要过多移动,有条件的吸氧。家属和周围人员保持镇静。
立即进行胸腔排气,这是抢救成败的关键。在紧急情况下,应争分夺秒送医院救治。

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你说颠倒了,应该是肺大泡引起的原发性气胸,如果肺大泡比较严重,可以手术,如果不严重,可以暂保守治疗。 那得去医院处理,自己不能处理而且非常危险。 当然气胸首选微创了。 大多数不会,任何手术都有风险,但是你得考虑做与不做手术的利弊。
徐协群 北京协和医院
2013-04-16
您好,压缩的比例不高,可以不处理,让气体自己吸收 嗯,百分之三十以下都可以不处理的 不用谢,祝健康 有点鼻涕正常的
毕磊 重庆医科大学附属第一医院
2016-10-23
现在有什么症状啊?多长时间了? 这个要看你的严重程度 现在放了胸管没有 你说的手术是放胸管还是要把那个肺大泡给切掉?
耿庆 武汉大学人民医院
2018-05-14

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