无特定人群

无传染性接触传播

一。眼部症状：患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红、眼痛、眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊，眼前黑影，早期一般无明显的中心视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的中心视力下降。
二。眼部体征
(一)眼后段病变：arn主要引起眼后段改变，表现为：视网膜坏死病灶，视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。
1.视网膜坏死：
①是该综合征必不可少的临床表现。
②视网膜坏死病灶最早出现于周边部或中周部视网膜，累计一个或多个象限，呈斑块状拇指印或大片状黄白色坏死病灶，活动性坏死炎症区致密、增厚。
③病变进展迅速，一方面是病变数量增多和融合，呈片状或地图状；另一方面，病变迅速呈环状进展，向周边、后极部视网膜推进。
④病变累及视网膜全层，受累视网膜与正常视网膜分界清楚。
⑤发病数周后视网膜坏死灶开始消退，通常首先出现于病灶的外缘，显现出干酪样外观，最后出现视网膜萎缩，椒盐样色素沉着。
2.视网膜血管炎：
①以动脉受累为主。
②节段性或全程血管受累，表现为血管炎，血管闭塞(血管变为白线),可出现于坏死区或非坏死区。
③可伴有点状或片状视网膜出血或沿血管分布的出血。
3.玻璃体混浊和炎性细胞浸润：
玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现，通常表现为中度炎症反应，玻璃体混浊，炎症细胞浸润，后期引起玻璃体液化，增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。
4.其他：
除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎，视盘水肿，黄斑水肿，获得性色觉异常，传入性瞳孔缺陷等改变。
(二)眼前段病变：表现为轻度到中度的葡萄膜炎：arn的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻。可出现轻度睫状充血，细小尘状或羊脂状kp,少数患者可无此种反应，单通常有轻度至中度前房闪辉，少量和中等量前房炎症细胞，一般无虹膜结节、无虹膜后粘连或仅有小范围虹膜后粘连，极少数引起前房积脓，arn与一般的急性前葡萄膜炎不同，它通常引起眼压升高。因此，对于发病早期即有眼压升高的急性葡萄膜炎患者应考虑到此病的可能性。
一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎、巩膜炎、眼眶炎症等。
(三)全身表现
1.疱疹病毒引起的皮肤病变，腰背部带状疱疹，水痘，眼带状疱疹，单纯疱疹性皮肤溃疡
2.病毒感染其他表现发热，乏力，关节肌肉疼痛，头痛，鼻窦区疼痛，颈项强直，脑神经麻痹等。

arn的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。一般而言，对患者进行认真的眼部检查，特别是用间接检眼镜或三面镜检查，诊断并不困难，但对于临床上可疑的患者，应进行一些必要的实验室检查：
1.房水和玻璃体抗体检测
利用免疫荧光技术可进行特异性抗体检测，如发现眼内有特异性抗疱疹病毒抗体产生，则对诊断有帮助。血清特异性抗体检测对诊断也有一定的帮助。
2.活组织病理学检查
属于侵入性检查。此病临床变异较大，对一些可疑患者可行诊断性玻璃体切除和(或)视网膜活组织检查，所得标本可用于病毒培养、组织学和免疫组织化学检查、pcr检测、原位杂交等。标本培养结果阳性、组织学检查发现病毒包涵体以及电镜观察到病毒颗粒，对诊断有重要帮助。
此外，还应根据患者的具体情况选择性地进行血清血管紧张素转化酶、弓形虫抗体等方面的检测和检查。
(1)荧光素眼底血管造影检查荧光素眼底血管造影检查对确定患者中心视力丧失的原因、感染的范围等方面是非常有用的。
(2)吲哚青绿血管造影检查急性视网膜坏死综合征也可引起脉络膜的改变，吲哚青绿血管造影检查可发现以下病变：
①脉络膜血管扩张；
②脉络膜血管通透性增强所致的片状强荧光；
③弱荧光黑斑。
(3)其他辅助检查在玻璃体炎明显影响眼底可见度时，超声波检查对确定有无视网膜脱离是非常有用的辅助检查方法，它对于发现由视神经炎所致的视神经鞘扩大也是很有帮助的。活动性炎症期视网膜电流图(erg)检查可以发现a、b波降低，伴有或不伴有振荡电位降低，视网膜电流图的改变直接与受累组织的范围、受累的严重性有关。严重的暴发型arn早期检查即可见闪光erg熄灭。
CT扫描可发现受累眼甚至未受累眼的视神经鞘扩大；磁共振曾发现患者出现视束、视交叉和外侧膝状体的改变，此结果提示感染可能是通过胶质细胞轴索传播的。

诊断要点：美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定了以下诊断标准。
①周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，病灶边界清楚，黄斑区的损害尽管少见，但如果与周边视网膜同时存在，则不能排除arn的诊断；
②如果不使用抗病毒药物治疗，病变进展迅速；
③疾病呈环状进展；
④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累；
⑤玻璃体和前房显著的炎症反应
一些患者可出现视神经受累，巩膜炎及眼痛有助于诊断，但不是诊断所必需的，arn的诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准，即可做出诊断。
【鉴别诊断】
由于arn可引起前葡萄膜炎，显著的玻璃体炎症和视网膜炎症，所以应与多种类型的葡萄膜炎或其他疾病相鉴别，这些疾病包括进展性外层视网膜坏死综合征、梅毒性视网膜炎、大细胞淋巴瘤、behcet病、急性多灶性出血性视网膜血管炎、细菌性眼内炎、真菌性眼内炎、类肉瘤病性葡萄膜炎等。
1.进展性外层视网膜坏死综合征：进展性外层视网膜坏死综合征是免疫功能障碍者感染疱疹病毒后出现的一种独立的坏死性视网膜炎，其特点是出现进展迅速的坏死性视网膜炎，与arn不同，它很少出现或不出现视网膜血管炎，玻璃体炎症发生也较轻，且疾病的早期即可出现后极部受累。
进展性外层视网膜坏死综合征
arn
合并的全身性疾病aids、肿瘤或器官移植后使用免疫抑制剂者眼带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒脑炎或皮肤病变
患者的免疫状态免疫功能低下免疫功能一般正常
cd4+t胞计数显著降低，多在50细胞/μl以下多正常或轻度至中度下降
症状视力下降眼痛和视力下降
病灶多发性深层视网膜混浊，可融合成大片的混浊区，病灶边缘无颗粒状外观一个或多个全层视网膜病灶，边缘清楚
病变位置周边或其他部位的视网膜、伴有或不伴有黄斑区损害周边部或赤道部附近视网膜
进展速度极快迅速
病变进展方向无确定的病变进展方向病变在周边视网膜呈环状进展，并向后极部视网膜推进
视网膜血管受累无闭塞性血管炎、常为动脉受累
视神经受累少见可有
前葡萄膜炎通常无有，一般为轻至中度
玻璃体炎症反应少见或轻度常见且明显
2.巨细胞病毒(cmv)性视网膜炎：cmv性视网膜炎均发生于免疫抑制者或全身cmv感染的新生儿，病程长，进展缓慢，疾病早期往往累及后极部视网膜，病变多不是致密的黄白色坏死灶，而是呈颗粒状外观的炎症改变，通常病变沿弓状血管走行分布，并常累及视神经，但玻璃体的炎症反应常较轻，累及周边部的cmv性视网膜炎往往表现出前后方向狭窄的坏死区，坏死常邻近于色素性改变的部位，并位于其后部，cmv引起的视网膜坏死有独特的破碎的干酪样外观，并常伴有视网膜内和视网膜下的渗出，但视网膜脱离发生率没有arn的发生率高，根据这些特点可将其与arn鉴别开来。
3.弓形虫性视网膜脉络膜炎：在免疫抑制者，弓形虫可以引起广泛的视网膜坏死及严重的玻璃体炎，眼内液和血清特异性抗体检查有助于明确诊断，对于免疫抑制者。可在诊断性治疗或不治疗的情况下，动态观察血清特异性抗体及临床变化，以确定诊断。
4.梅毒性视网膜炎和视网膜血管炎：梅毒可引起视网膜动脉炎，片状视网膜混浊和玻璃体炎，在hiv感染者它尚可引起广泛的暴发性视网膜损害，密螺旋体和疏螺旋体血清学检查有助于诊断。
5.眼内淋巴瘤：眼内淋巴瘤(以往称网状细胞肉瘤)偶可引起相似于arn的改变，病程长，急性炎症体征不典型，但易引起视网膜下病变，且伴有视网膜色素上皮脱离，一般无大片状视网膜坏死，玻璃体活组织检查有助于明确诊断。
6.behcet病性葡萄膜炎：behcet病可引起视网膜炎和显著的视网膜血管炎，常伴有明显的眼前段炎症，前房积脓发生率高，并且反复发生，此种葡萄膜视网膜炎具有反复发作，复发频繁的特点，患者常伴有明确的全身表现，如复发性口腔溃疡，多形性皮肤病变，阴部溃疡，关节炎，中枢神经系统受累等，根据这些特点一般不难将其与arn相鉴别。
7.外源性细菌性眼内炎：外源性细菌性眼内炎往往有眼外伤史或内眼手术史，炎症进展迅速，伴有显著的眼前段炎症和玻璃体炎症，行细胞涂片检查和眼内液细菌培养有助于诊断。
8.类肉瘤病性葡萄膜炎：类肉瘤病性葡萄膜炎常表现为一种肉芽肿性炎症，进展相对缓慢，虹膜多有结节改变，眼底改变主要为视网膜静脉周围炎，血管壁周围出现典型的蜡烛泪斑，不发生视网膜坏死，胸部X线检查及血清血管紧张素转化酶水平测定有助于诊断和鉴别诊断。
9.中间葡萄膜炎：arn虽然可引起明显的玻璃体炎症反应，但不会引起睫状体平坦部和玻璃体基底部的雪堤样病变。此外，arn的典型视网膜坏死病灶也不会见于中间葡萄膜炎，根据这些特点，易于将二者区别开来。

治疗
1.阿昔洛韦 阿昔洛韦口服吸收率较低，因此一般在治疗初期应静脉途径给药。一般成人用量为每次15mg/kg,在1h内输完，3次/d,连用10天~3周后改为口服，每次400~800mg,5次/d,连续用药4~6周。

2.丙氧鸟苷 此药主要用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎。在用阿昔洛韦治疗arn无效时可以考虑应用丙氧鸟苷。一般成人用量为每次5mg/kg,静脉滴注，1h内输完，每12小时 1次，连续治疗14~21天，以后改为维持剂量5mg/(kg·d),每周5次。

3.糖皮质激素 本病的发生可能有免疫反应的参与，因此可使用糖皮质激素进行全身治疗。但由于药物可使病毒扩散，所以应在有效抗病毒治疗的前提下使用糖皮质激素。一般选用泼尼松口服，所用剂量为1~1.2mg/(kg·d),使用1周后减量，治疗时间为2~6周。对于有前房炎症反应者应同时给予糖皮质激素、非甾体类消炎药和睫状肌麻痹剂点眼。
4抗凝剂 可使用少量抗凝剂治疗。口服小剂量的抗凝剂，如阿司匹林50~200mg,1~2次/d,可能有助于减轻视网膜血管炎。

5.中医治疗 应根据中医辨证施治的原则施以相应的中药治疗，中药治疗可促进炎症恢复，并可减少药物的副作用。

6.手术治疗 在坏死病灶与健康视网膜间做激光光凝治疗可预防视网膜脱离的发生。不过激光的损伤可能加重原有的炎症反应和视网膜坏死。因此，应在激光光凝之前给予糖皮质激素，以减轻其损伤反应。对于出现视网膜新生血管者，可给予激光光凝治疗。
玻璃体切割术可用于孔源性和牵引性视网膜脱离。可根据患眼具体情况，联合眼内光凝、玻璃体内长效气体或硅油填充、巩膜扣带术等。

1.在全身和局部合理进行药物治疗过程中密切观察药物作用 ,行硅油填充者做好俯卧体位的护理。
2.通过责任护士与病人沟通 ,做好心理护理和基础护理 ,解除患者思想顾虑 .
3.出院时给予患者必要的饮食、休息、用药指导，出院后督促病人随访复查。

提高机体免疫力可以预防arn的发生。