无特殊人群

无传染性

慢性淋巴细胞性甲状腺炎
桥本甲状腺炎是甲状腺炎最常见类型，近年有增加趋势，90%以上为女性，男性发病年龄晚于女性。女性30-50岁高发，其他年龄阶段也有发病。发病常有甲状腺疾病家族史，有时合并其他自身免疫性疾病。
本病起病隐袭，常不被察觉。有时查体时偶然发现，或出现甲减症状体征时就诊发现。
典型的临床表现为：
中老年女性，缓慢起病，病程长，甲状腺呈现弥漫性肿大、质地硬韧、无痛或轻压痛、表面光滑、可有结节，局部压迫和全身症状不明显，偶有咽部不适，甲状腺功能正常或异常。从发病到出现甲状腺功能异常经常要经历漫长的时间，可以出现甲状腺功能减退，也可以出现功能亢进，有时还可以出现类似亚急性甲状腺炎症的表现，但最终发展为甲状腺功能减退。桥本病进展为甲减速度与许多因素有关，女性为男性5倍，45岁后进展快，初始甲状腺抗体高和初始tsh升高者进展快。一项随访20年的研究显示，抗体阳性者进展为甲减速度为每年2.6%,随访结束时甲减发生率33%,tsh升高者进展为甲减速度为每年2.1%,甲减发生率为27%。
桥本病除了上述典型的临床表现外，还有一些特殊表现。
桥本病出现甲状腺毒症有两种情况：
桥本甲亢(hashitoxitosis)和桥本假性甲亢(一过性甲亢)。桥本甲亢是指桥本合并甲亢，或桥本合并毒性弥漫性甲状腺肿。其临床特点为有怕热、多汗、手抖、体重下降等甲亢高代谢症状，甲状腺肿大、质韧，可有血管杂音，可有浸润性突眼和胫前黏液水肿甲状腺抗体tma、tga阳性，trab阳性，甲状腺摄碘率高，多处穿刺有桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿两者的组织学改变，需要正规的抗甲状腺药物治疗，疗程和通常的毒性弥漫性甲状腺肿相同，但是不宜行手术和碘131治疗，因为相对容易出现甲减。桥本假性甲亢(一过性的甲亢)是由于甲状腺破坏，甲状腺激素释放所致，一般症状较轻，病情也容易控制，甲状腺摄碘率降低，应用抗甲状腺药物后易迅速出现甲状腺功能的迅速下降。
亚急性肉芽肿性甲状腺炎
多见于中年20-50岁女性，女性为男性的3-6倍，发病有季节性和地区性。发病前1-3周有上呼吸道感染前驱症状。典型的临床表现分为甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期。甲亢期在发病的第2-6周，是发病的早期，显著的特点是甲状腺部位逐渐或骤然疼痛，转头吞咽加重，可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛，甲状腺出现明显肿大，质硬、压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，可有结节。伴有发热、不适、乏力等全身症状，有时体温可达39度以上。可出现一过性怕热、心悸、多汗、易激惹等甲亢症状，一般50%高峰出现在1周内，持续时间<2-4周。检查可有白细胞轻中度增高，esr 明显增高，一般40mm/h 以上，甲功五项t3、t4增高，tsh降低，甲状腺摄碘率降低，出现分离现象。超声显示甲状腺增大，内部低回声区域，局部压痛，边界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富。同位素扫描可见图像残缺或显影不均，有时一叶残缺。甲状腺穿刺活检有特征性多核巨细胞或肉芽肿样改变。在过渡期和甲减期(中期)上述异常逐渐减弱，自限性，大多持续数周-数月可缓解，部分不出现甲减，直接进入恢复期。恢复期(晚期)时患者临床症状好转，甲状腺肿和结节消失，不遗留后遗症。极少数成为永久甲减。整个病程一般持续2-4月，有的持续半年以上，年复发率2%.个别患者一侧发生病变接近恢复时期，另外一侧又出现病变，造成临床表现和病变起伏，病程延长。
亚急性淋巴细胞性甲状腺炎
本病近年发病有增加趋势，2/3为30-40岁女性。主要表现为轻中度甲亢，可有心悸、怕热、多汗、乏力，体重下降等。甲状腺轻度肿大或正常大小，但无内分泌突眼和胫前黏液水肿，缺乏甲状腺血管杂音。甲状腺滤泡破坏，血循环t3、t4升高。血沉正常或轻度增高。tga、tma在80%产后型和50%散发型中轻中度升高。超声显示弥漫性或局灶性低回声。甲状腺摄碘率下降。甲状腺穿刺活检显示弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润对本病有诊断价值。甲亢持续时间不超过3月，之后常继发甲减，少数成为永久性甲减。

1.甲状腺功能检查
因病程不同而异。
(1)血清t4、t3早期正常，但tsh升高；后期血清t4下降，t3正常或下降，tsh升高。
(2)甲状腺吸碘率早期正常或增高，但可被t3抑制；后期吸碘率降低，注射tsh也不升高。
2.免疫学检查
血中抗甲状腺球蛋白抗体(tga)、抗甲状腺微粒体(过氧化物酶)抗体(tma)滴度明显升高，二者均大于50％(放免双抗法)时有诊断意义，可持续数年或十余年。
3.其他检查
血沉增快，可达100mm/h,血清白蛋白降低，r球蛋白增高。
4.甲状腺超声检查
可定性、定量估测甲状腺的体积与血流，还能帮助与其他疾病鉴别。甲状腺炎患者超声检查通常先是甲状腺增大，边界模糊。
5.spect(单光子发射计算体层摄影术)
甲状腺扫描分布均匀或不均匀，可表现为“冷结节”。
6.病理学检查
对于临床表现不典型，抗体滴度不高或阴性者，可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎
凡中年女性，缓慢发展的甲状腺肿大，有结节质韧者应怀疑，有典型临床表现，只要tma、tga阳性可诊断，临床表现不典型时，高滴度tma、tga才能诊断，即两抗体放免法连续2次>60%,有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上，当临床怀疑，抗体阴性或不高，必要时可穿刺活检，有确诊价值。
典型病例根据临床症状体征和实验室、影像学检查不难做出诊断。
但需要与以下疾病进行鉴别诊断：
桥本病可以出现弥漫性或结节样改变，这时需要和结节甲状腺肿或腺瘤鉴别，但结节性甲状腺肿和腺瘤甲状腺功能正常，抗体滴度较高，不难鉴别。当出现功能亢进时需要鉴别是单纯毒性弥漫性甲状腺肿还是桥本甲亢，或者是桥本假性甲亢。毒性弥漫性甲状腺肿时肿大的甲状腺质地软，tga 和tma滴度低或持续时间短；桥本甲亢兼有桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿的特点；桥本假性甲亢病程短，甲状腺摄碘减少，容易出现甲减。桥本病偶然出现甲状腺迅速增大、疼痛时需要和亚甲炎鉴别，后者有发热、血沉快、抗体不高等特点。桥本病可伴淋巴癌、乳头状癌等，穿刺活检进行组织病理检查有助于鉴别。
亚急性肉芽肿性甲状腺炎
本病的诊断主要依据临床表现和实验室检查。根据患者甲状腺肿大、疼痛、质硬，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉快，t3、t4高而甲状腺摄碘率降低可做诊断。若甲状腺穿刺活检有巨细胞和肉芽肿变进一步支持诊断。
本病需与以下疾病相鉴别：
甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血可出现甲状腺增大，疼痛，但不发热，血沉不快，甲状腺功能正常，超声下为液性暗区。桥本病有时疼痛，但无血沉加速、发热，tma 和tga明显增高。甲状腺癌虽然甲状腺结节质地类似亚甲炎，很硬，但无临床症状，无触痛，血沉不快，结节持续存在，不会变软或消失，必要时甲状腺穿刺活检鉴别。无痛性甲状腺炎时无疼痛和甲状腺触痛，无病毒感染史，血沉不快，病理为淋巴细胞浸润(见表1).急性化脓性甲状腺炎可出现高热、疼痛，但血象高，局部有波动感，抗生素治疗有效。
亚急性淋巴细胞性甲状腺炎
根据临床表现及实验室检查进行诊断。
本病与亚急性肉芽肿性甲状腺炎进行鉴别，后者有疼痛和压痛，复发率低，与病毒感染有关，血沉明显增快，活检为肉芽肿性改变。与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别的重要手段是后者甲状腺吸碘率增加，另外浸润性突眼、胫前黏液性水肿、持续性甲亢和甲状腺受体抗体阳性均有助于后者的诊断。桥本甲亢时甲状腺摄碘增加或正常，病理有嗜酸性粒细胞形成。

1.静止淋巴细胞性甲状腺炎

暂时性疾病，病程仅数月；甲状腺功能亢进期应予以保守治疗，通常只需β-阻滞剂。抗甲状腺药物，外科和放射治疗是禁忌证。短暂期甲状腺功能减退可能需用甲状腺激素替代治疗。虽然某些可以是永久性甲状腺功能减退，但大多数甲状腺功能恢复正常，因此在6~12个月以后，要重新评估甲状腺功能。

2.亚急性甲状腺炎

较严重和迁延病例主张用皮质类固醇，24~48小时内全部症状消失。当甲状腺放射性碘吸取恢复正常，治疗终止。

3.急性甲状腺炎

局部早期宜用冷敷，晚期宜用热敷，全身给予抗菌素。有脓肿时应早期行切开引流，以免脓肿破入气管、食管、纵膈内。治疗包括用抗生素及局部切开引流。最好作穿刺液及血液培养，并作药物敏感试验，然后选择敏感的抗生素，这样消灭细菌更有效。甲状腺的炎症经过几天后有脓肿形成，因此必须作甲状腺脓肿的切开引流，以便有效清除脓液，局部的炎症才能尽早控制。因颈部疼痛明显，故可以用一些去痛类药物。

4.桥本甲状腺炎

对轻度甲状腺肿大而无症状者可不予治疗，应随访观察。甲状腺明显肿大或有甲状腺功能减低时，即使仅有血清tsh增高，应给予甲状腺制剂治疗。甲状腺肿大迅速，或伴有疼痛，或有压迫症状者，可短期应用糖皮质激素治疗。桥本甲亢应采用小剂量抗甲状腺药物等治疗，一般不用碘和手术治疗，以免导致严重甲减。

甲状腺炎对症护理
1、热能需要量应结合临床治疗需要和患者食量而定。一般较正常人增加50%-70%.每人每天宜供给 12.55-14.64mj(3000-3500kcal)。避免一次性摄入过多，适当增加餐次，正常3餐外，另加副餐2-3次，临床治疗开展时，要及时根据病情，不断调整热能及其他营养素的供给量。
2、供给丰富营养素适当增加矿物质供给，尤其是钾、钙及磷等，如有腹泻更应注意之。多选用含维生素B1、维生素B2、及维生素C丰富的食物，适当多食肝类、动物内脏、新鲜绿叶蔬菜，必要时补充维生素类制剂。
3、限制食物纤维应适当限制含纤维多的食物，患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状；所以对饮食纤维多的食品应加以限制。
4、增加碳水化物应适当增加碳水化物供给量，通常占总热能60%-70%;蛋白质应高于正常人，可按每天1.5-2.0g/kg;不宜多给动物蛋白，因其有刺激作用，应占蛋白总量33.3%左右；脂肪正常或偏低。
5、脂肪大量甲状腺素促进脂动员，加速脂肪氧化和分解，并加速胆固醇的合成，促使胆固醇转化为胆酸排泄出体外，增加胆固醇的利用。患者其胆固醇并不高，反而偏低。
6、宜选食物：因缺碘引起，需选用适量海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘。炒菜时要注意，碘盐木宜放入沸油中，以免碘挥发而降低碘浓度。蛋白质补充可选用蛋类、乳类、各种肉类、鱼类；植物蛋白可互补，如各种豆制品、黄豆等。供给动物肝脏可纠正贫血，还要保证供给各种蔬菜及新鲜水果。
7、忌选食物：忌各种生甲状腺肿物质，如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等；忌富含胆固醇的食物，如奶油、动物脑及内脏等。限用高脂肪类食品，如食油、花生米、核桃仁、 杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉、甘乳酪等。建议患者在饮食上面做好控制，若食用饮食不当而加重病情，加重对身体的危害，影响患者的生活和工作。
甲状腺炎日常护理
1、防止感染
感染泡括感冒、支气管炎、肺炎、皮肤小外伤等)均可引起或者加重甲状腺炎(特别是亚急性甲状腺炎).临床研究发现，感染与亚急性甲状腺炎发病密切有关。为此，甲状腺炎患者平时应注意天气变化，适时增减衣物，尤其是在冬季更应注意防寒保暧，以防感冒导致甲状腺炎复发或加重。
2、经常运动
经常运动可增强体质，提高机体抗病能力，防止感冒等引发或加重甲状腺炎，并可促进甲状腺炎病愈。为此，甲状腺炎患者应积极参加力所能及的体育活动(如跑步、打球、游泳、爬山等(但以不过度疲劳为宜，每次时间不宜超过2小时，并不影响第二天工作、学习、生活为佳).
3、节制性欲
对于甲状腺炎的护理措施还包括节制性欲，这是因为性生活过度可导致心身过度疲劳，影响工作、学习、生活甚至身体健康，使身体抵抗力下降，甲状腺炎复发，尤其是亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者，疾病后期多出现肾阴虚或肾阳虚。为此，患者应节欲保肾，避免纵欲。
4、正确的饮食
饮食治疗目甲亢属于超高代谢症侯群，基础代谢率增高，蛋白质分解代谢增强，须供给高热能、高蛋白、高碳水化物、高维生素饮食，以补偿其消耗，改善全身营养状态。

1、生活、工作环境要保持空气清新：睡眠要有质量，心情要舒畅，低落的心情会诱发疾病的滋生；多锻炼身体、多做有氧运动，使身体健康达标，减少病毒的入侵。
2、应避免给有本病病史的妇女使用含碘药物，以免诱发甲状腺功能减退症。
3、本病当妇女妊娠时，应避免过量碘摄入，以免碘经胎盘传递，致胎儿tsh增高进而发生新生儿甲状腺功能减退症。