妊娠期女性

无传染性

流产有哪些临床特征？
流产患者的主要临床特征包括：阴道流血和腹痛[1]。

早期流产（12 周之前）：妊娠物排出前胚胎通常已经死亡，先发生阴道流血，随后排出胚胎及其附属物，产生阵发性腹痛。待胚胎相关物质完全排空后，子宫收缩，出血停止。
晚期流产（12 周～28 周）：先出现阵发性腹痛，后出现阴道流血。胚胎排出时往往还有生命迹象，原因多为子宫结构异常。整个过程与早产相似，最终将娩出胎儿和胎盘。

流产是如何进展的？
自然流产根据不同的发展阶段，可以分为以下临床类型[1]：
先兆流产
妊娠 28 周前出现少量阴道出血，无妊娠物排出，随后出现阵发性腹痛或腰背痛。经休息和及时治疗后症状可消失，继续妊娠。如果阴道流血增多或阵发性腹痛加剧，可发展为难免流产。
难免流产
进展到这一阶段，流产已不可避免。在先兆流产基础上，阴道出血继续增多，腹痛加剧，并可能出现胎膜破裂，阴道有液体流出。有时会有胚胎组织或胎囊堵塞在宫颈口部位。
不全流产
在难免流产的基础上继续进展，部分妊娠物排出子宫，但还有部分残留于宫腔或宫颈口，影响子宫收缩，可导致大出血，甚至发生休克。
完全流产
妊娠物完全排出，阴道出血逐渐终止，腹痛消失。

诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的临床类型，决定处理方法。
1.病史
应询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度．还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排出等。
2.查体
观察患者全身状况，有无贫血，并测量体温、血压及脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。检查时操作应轻柔，尤其对疑为先兆流产者。
3.辅助检查
对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。
(1)B型超声显像目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
(2)妊娠试验用免疫学方法，近年临床多用试纸法，对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后，多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验，进行hcg的定量测定。
(3)孕激素测定，血孕酮水平测定辅助判断先兆流产的预后。
(4)染色体检查，对于反复流产者，医生可能建议夫妻双方进行染色体检查，了解有无染色体异常。
4.其他检查
(1)宫腔镜，可直观看到宫腔内的情况，不但能明确诊断宫腔粘连、子宫纵隔等子宫畸形及类型，还可同时进行宫腔粘连分离、子宫纵隔切除等治疗。
(2)腹腔镜，可在直视下了解子宫外部形态，不仅可以诊断盆腔粘连、子宫内膜异位症，同时也可以进行治疗。
(3)宫颈机能检查，确定有无宫颈机能不全，即因宫颈先天发育异常或后天损伤导致的宫颈机能异常而无法维持妊娠，最终导致流产，多见于复发性流产患者。

1.先兆流产
阴道少量流血，少于月经量，伴有轻微的腰酸腹痛，妇科检查：宫口未，羊膜未破，子宫大小符合孕月。
2.难免流产
阴道流血量超过正常月经量，下腹痛加剧。妇科检查：宫口开大，有时可见胎囊堵于宫口或羊水流出，继续妊娠已不可能。
3.不全流产
在难免流产的基础上，胎儿已排出，部分或全部胎盘尚滞留在官腔，使子宫不能很好收缩，可发生各种程度不同的出血。妇科检查：宫口开，大有胎盘组织堵塞子宫口。
4.完全流产
在先兆流产与难免流产的基础上，胎盘、胎儿完全排出子宫外，腹痛消失，阴道出血短期内减少或停止，宫口闭合，子宫很快恢复正常。
5.过期流产
指胚胎死于宫内8周以上未排出者。妇科检查：子宫小于月份，妊娠试验阴性。
6.习惯性流产
自然流产连续发生3次。
7.感染性流产
流产过程中引起宫腔感染，胎儿及胎盘等排出后感染为产后感染。腹痛、阴道血色暗黑，有异味，体温升高达38。C以上。妇科检查：盆腔、宫体、附件部位有压痛，阴道分泌物增多，有异味。

对因治疗
1、先兆流产　
临床上以保胎为治疗原则，约60%先兆流产经恰当治疗有效。先经B超检查胚胎存活者，绝对卧床休息，待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激，如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。让患者从优生观点来认识，多数早期流产系由于各种原因致胚胎不正常，流产是自然淘汰，不应婉惜。
注意足够的营养，对胎儿无损害的镇静药物如鲁米那0.03~0.06g,每日3次。保持大便通畅，如有便秘，可服用缓泻剂，通便灵(芦会、琥珀等)1~2粒，较果导、双醋酚酊在剂量上容易掌握，软化大便效果好。
内分泌治疗如黄体功能不足者，可用黄体酮20mg,每日1~2次，肌注，可帮助蜕膜生长及抑制子宫肌肉活动，应在B超等监护下治疗。
对雌激素的应用，近年来不少学者报道所生女婴易发生阴道腺病，甚至腺癌。
绒毛膜促性腺激素早期应用，促进孕酮合成。维生素E(生育酚)有利于孕卵发育，每日100mg,口服。有的作者认为维生素E对子宫局部有类似黄体酮的作用，并对中枢神经起作用，每次200mg,日服2次。
基础代谢低者，可给予甲状腺片0.03g/d,口服。
可在B超监护下了解胚胎情况，避免不必要的保胎。
2、难免流产
确诊后应尽早应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术，对妊娠物仔细检查，并送病理检查；如有条件可行绒毛染色体核型分析，对明确流产的原因有帮助。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。医生会给予抗生素预防感染。
3、不全流产
确诊后应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量流血伴休克者，同时输血输液，并给予抗生素控制感染。
4、完全流产
流产症状消失，超声检查证实宫腔内无残留妊娠物，如无感染征象，一般不需处理。
5、稽留流产
由于胎盘组织机化，与子宫紧密相连，处理困难，一般根据孕周采用刮宫或药物使胎儿和胎盘排出，以防发生凝血功能障碍。
6、复发性流产
（1）染色体异常的夫妇，应于妊娠前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常，仍有可能分娩健康婴儿，其胎儿有可能遗传异常的染色体，必须在妊娠中期行产前诊断。
（2）黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。
（3）纵隔子宫、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。
（4）宫颈机能不全应在妊娠12~14周行预防性宫颈环扎术，术后定期复查，妊娠达到37周或以后拆除环扎的缝线。若环扎术后有阴道流血、宫缩，经积极治疗无效，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。
（5）抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射，或加小剂量阿司匹林口服，继发于自身免疫性疾病（如SLE等）的抗磷脂抗体阳性患者，除了抗凝治疗之外，还需要使用免疫抑制剂。
（6）黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠12周时可停药。
（7）甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。
（8）原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，但仍有争议。
7、流产合并感染
治疗原则应积极控制感染，若阴道流血不多，应用广谱抗生素，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少。术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。
药物治疗
1、黄体酮
对于黄体功能不足的患者，可通过肌肉注射或口服黄体酮用以保胎。也可使用阴道用黄体酮，如黄体酮缓释凝胶。
2、甲状腺素
甲状腺功能减退者，可口服小剂量的甲状腺素片，以维持体内正常甲状腺素水平。
3、缩宫素
在先兆流产进一步发展时，无法继续妊娠者，可使用缩宫素，促使子宫收缩，排出妊娠产物。
4、抗生素
出血时间较长者，医生可能会给予对胎儿毒性作用较小的抗生素以预防感染，如青霉素。
手术治疗
1、清宫术
早期流产的患者需要及时行清宫术，术后医生还会将标本送病理科进行检查；如有条件医生可能建议行绒毛染色体核型分析，以明确流产的原因。
2、刮宫术
晚期流产时，医生会检查胎儿及胎盘排出情况，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。

对症护理
1、加强营养：流产后或多或少地失血，加上早孕阶段的妊娠反应，流产后一般都会使身体变得比较虚弱，有些人还会出现轻度贫血。因此，流产后应多吃些营养丰富的补养品，以及新鲜蔬菜和水果。如瘦肉、鱼、蛋、鸡、乳、海产品、大豆制品等。
2、讲究个人卫生：流产时，子宫颈口开放至完全闭合需要一定时间，故流产后要特别注意讲究个人卫生。要保持阴部清洁，内裤要常洗常换，半个月内不可盆浴。还应提出的是，流产后1个月内，子宫尚未完全恢复，要严禁过性生活，以防感染。
3、休息好，防止劳累过度：流产后须卧床休息两周，不可过早地参加体力劳动，严防过度疲劳和受寒受潮。否则，易发生子宫脱垂的病症。
一般护理
1、流产后不可急于再次怀孕：流产后子宫内膜需要4-5个月的时间才能完全恢复正常，在这期间，应严防再次怀孕，因为子宫内膜未恢复正常就怀孕对胎儿生长和以后生产都有不利影响。
2、保持心情愉快：不少妇女对流产缺乏科学的认识，流产后情绪消沉，有些人还担心以后再次发生流产而忧心忡忡。这个顾虑是不必要的。因为绝大多数的自然流产都是偶然的，并且，自然流产的胎儿70%左右都是异常的病态胚胎，主要是染色体异常所致，它们很难发育成为成熟胎儿。自然流产可以被认为是一种有利于优生的自然淘汰，不必为此忧虑。愉快的情绪，会加速流产后身体的康复，有益于健康。

流产是一个自然现象，诱发流产的病因非常复杂，有些先天因素难以预防。在妊娠期间，尽可能维持身、心健康，确保充分、均衡的营养或许有助于降低流产风险[1][2]。

积极治疗基础疾病，尽可能确保妊娠期间的总体健康状况。
传染病高发季节要做好防护措施，避免病原体感染。
在获悉怀孕之后，应该及时调整生活和工作节奏，避免过于劳累，避免精神压力过大。
改善生活方式，适量运动，健康饮食，戒烟戒酒。
如果工作场所存在有毒、有害物质或较高强度的放射线，应调整工作岗位，以免对胎儿造成损害。