糖尿病患者

糖尿病神经病变有什么表现？
糖尿病神经病变的各种表现都是不同功能的神经受损造成的，受损的神经不同，临床表现不同，而且可以有多个神经受损、多种表现同时存在的情况。可急性发作，也可表现为慢性过程，可累及感觉神经、运动神经和自主神经等。
（1）感觉症状以肢体疼痛居多，晚间为重，也可出现麻木、痛觉过敏、感觉减退等。
（2）运动症状则可表现为肢体无力、动作不灵活、行走不稳等。
（3）自主神经症状包括出汗过多或过少、流口水、头晕、心慌、呕吐、腹泻、尿失禁、性功能障碍等。
什么是自主神经？
自主神经也称为「植物神经」，是调节人体内脏活动的神经。比如心脏跳动、胃肠蠕动等都不受人的意识控制，而是由自主神经控制的。糖尿病自主神经病变主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管收缩功能、排汗功能等，临床表现多种多样：出汗异常（增加或减少）、腹胀、腹泻与便秘交替出现（一段时间腹泻，一段时间便秘）、直立性低血压（突然站起来的时候头晕）、排尿障碍、阳痿、月经紊乱、不育等。
糖尿病周围神经病变有什么特点？
糖尿病周围神经病变患者的四肢会出现对称性疼痛或感觉异常，且以双侧对称性不适为主，早期表现为四肢远端感觉异常，如麻木、感觉减退（触觉、痛觉、温觉），典型者出现烧灼样、针剌样疼痛，四肢远端有带手套、袜套的感觉。
糖尿病周围神经病变有什么危害？
一般由四肢指尖逐渐向四肢发展并加重，早期病人可无明显症状，随着病程延长可出现肢端麻木感、蚁行感（蚂蚁爬行的感觉）、针刺感、灼热感等症状，晚期可发生肢端缺血、缺氧甚至造成坏死截肢的后果。
出现哪些症状时需要怀疑是患了糖尿病神经病变?
如果本身患有糖尿病，并有以下一个或更多症状，就要怀疑是否已经发生了糖尿病神经病变，及时到医院就诊。
（1）足趾、手指有刺痛、蚁行感和烧灼感；
（2）足部常在不知不觉的情况下被烫伤或出现水疱、红肿；
（3）有下肢疼痛或麻木、走路无力并经常跌倒的情况；
（4）有腹胀、餐后不适、恶心、呕吐或经常便秘；
（5）皮肤变得容易受伤，且伤口易溃烂、经久不愈。
糖尿病痛性周围神经病变有什么危害？
患者可出现感觉过敏，即对冷、热、触摸都极为敏感，甚至对轻柔抚摸也难以忍受。随着病情进展，痛性神经病变可表现为自发性疼痛，疼痛也会越来越剧烈而难以忍受。
痛性神经病变具有「昼轻夜重」的特点，夜间疼痛更加剧烈，使人彻夜难眠，往往造成睡眠质量下降，使得患者在日常生活中常常感到疲惫不堪、困倦和乏力，容易出现焦虑、抑郁等精神障碍，导致患者生活质量显著下降。
糖尿病神经病变为什么会引起糖尿病足？
（1）感觉减退，容易受伤。
        糖尿病神经病变可有多种表现，但与糖尿病足发生有关的最重要的是末梢神经病变，表现为感觉减退。由于疼痛等感觉不敏感，使得糖尿病患者的足部失去了自我保护作用而容易受到损伤，比如无法感受到高温，所以经常会有热水泡脚导致烫伤的案例。
（2）皮肤受损，加重损伤。
        此外糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、开裂也可以导致或加重糖尿病足的发生、发展。
为什么糖尿病患者容易发生无痛性心梗？
无痛性心梗是指当发生急性心肌梗死时病人没有典型的胸部心脏区的疼痛，或仅表现为胸闷、心慌、气短、乏力或咳嗽、咳痰、腹胀、腹泻等。因没有典型心脏区的疼痛不适，往往不被患者所重视，延误就诊时间，同时也容易被误诊，错过治疗的最佳时机，因此死亡率高。
糖尿病神经病变的患者，其神经功能受损、痛觉传导缓慢，因而不容易感到痛觉，甚至完全没有痛觉；而老年人本身神经系统敏感性差（即痛觉阈值升高），常常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛而导致无痛。
因此，对于糖尿病合并冠心病的老年人来说，自己也要特别警惕，当出现原因不明的上腹不适伴恶心、呕吐、嗓子发紧、咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、头晕等一些似乎与心脏不相关的症状，要考虑到可能是心脏问题，及时就医，以免错失治疗时机。
什么是体位性低血压？
从卧位（平躺）到立位（站立）后 1～3 分钟内，收缩压下降 ≥ 20 mmHg，舒张压 ≥ 10 mmHg。
糖尿病神经病变患者发生体位性低血压有什么表现？
常表现为患者久卧、久坐、久蹲后起立的数分钟内出现头晕、眩晕、视物模糊、眼前发黑，还可以出现四肢无力、恶心、站立不稳、面色苍白、出冷汗等。一般持续短暂时间后症状可消失，但也有部分可迅速发展为晕厥的。
糖尿病神经病变患者为什么会出现体位性低血压？
当人站立位时，血液受重力的作用主要聚集在双下肢，血管收缩后才能把血液向上泵给大脑，而糖尿病自主神经病变的患者，由于神经受损，血管收缩的速度和能力下降，就会引起血压的下降和大脑供血不足的表现。
糖尿病神经病变导致的胃轻瘫会对糖尿病本身有何影响？
糖尿病胃轻瘫是糖尿病自主神经病变的一种，主要原因是由于糖尿病未得到良好控制、由高血糖所导致的胃动力障碍，胃内食物消化吸收的能力下降。

患者可表现为饭量明显减少、恶心、呕吐、腹胀、反酸、嗳气 / 打嗝等消化道症状，影响病人的营养健康和生活质量；
糖尿病胃轻瘫还会影响口服药物的吸收，影响药效;
由于进食后食物不容易消化吸收，在胃内存留时间延长，可使胰岛素发挥作用的时间与食物引起的高血糖出现时间不相匹配，给糖尿病的治疗带来困难。

糖尿病神经病变的诊断：
一、问诊要点(1)周围多神经病变表现感觉障碍(对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁行感、灼热感等)、感觉过敏，呈手套或袜套样感觉。后期可表现为感觉减退甚至消失。少数患者肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息。也可表现为运动障碍、肌无力、肌萎缩以及近端肌肉受累。
(2)自主神经病变主要表现为消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统等的神经支配功能障碍。
①消化系统。表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等。
②泌尿生殖系统。膀胱感觉减退、收缩力减弱，残余尿量进行性增长，排尿失禁等。男性可出现性欲减退、勃起功能障碍(ed).③心血管自主神经病变。表现为静息时心动过速、直立性低血压等。
二、首要检查1.神经肌电图检查 对糖尿病周围神经病的诊断有一定价值，可发现亚临床神经损害，在糖尿病早期，甚至出现临床症状之前已有明显变化。主要表现为经传导速度减慢，其中感觉神经传导速度(scv)较运动神经传导速度(mcv)减慢出现更早、更敏感。
2.诱发电位(ep)检查 有视觉诱发电位(vep)、脑干听觉诱发电位(baep)、躯体感觉诱发电位(sep)、运动诱发电位(mep),已逐渐应用于临床诊断。vfp检查异常者多表现为p100波潜伏期延长；baep的Ⅰ波波峰潜伏期(pl)延长或波幅(amp)降低提示外周听力受损；sep检查潜伏期延长，常提示相应部位(从周围到中枢)的感觉传导功能受损，但在定位上有一定限制；mep主要检查中枢运动传导功能。
三、次要检查1.心脏副交感神经功能试验 主要有下列几种。(l) valsava动作指数：受试者静坐后，以5.3kpa的压力吹气15秒，吹气时心率增加，停止后心率减慢。吹气时最大心率和停止后最小心率之比即为valsava动作指数。正常大于1.21,临界值为1.11~1.20,小于1.1为异常。
(2)深呼吸心率差：安静平卧深呼气、深吸气每分钟各6次，记录深呼吸30秒的心电图，计算每分钟深呼吸时最大与最小的rr间距之差。小于60岁的正常人每分钟应大干15次，以后随年龄增加而减少，60岁以上每分钟大于10次。异常者每分钟≤10次。
(3) 30/15比值：正常人从卧位到立位，心率增快，以后减轻，立位增快心率均在15次，减慢约30次，测量第30次与第15次心搏的rr间期之比值，正常者应>1.03,异常者≤1.(4)握拳试验：用最大握力的30%,持续5分钟时测量血压，计算与其试验前的舒张压差，正常≥16mmHg(2.13kpa).异常者≤10mmHg(1.33kpa).2.spect 用间碘苯甲胍(mibg)单光子发射计算机断层扫描方法能反映心脏交感神经病变，此方法较上述方法能更早、更敏感地反映心脏自主神经病变，其缺点是价格昂贵，有放射性，依从性不强。
3.胃肠自主神经功能检查 下述方法有助于胃肠道自主神经病变的检测。
(1)胃排空测量：日前以胃排空的闪烁图最敏感。闪烁图扫描技术仍代表胃排空测定的金标准，表现为对固体和液体食物排空延迟。钡餐可见胃扩张、钡剂存留时间延长、十二指肠部张力减低。
(2)测压法：可发现近端胃和胃窦部动力减低、持续低幅胃窦运动、高幅幽门收缩。
(3)胃电图：空腹时消化间期的复合运动波胃窦成分缺失。
(4)胆囊收缩功能测定：禁食12小时，晨空腹，仰卧，平静呼吸，于右肋间或肋以下以B型超声检查胆囊最大长轴切面图像，然后口服胆囊收缩剂20%甘露醇100ml,于口服前及服药后1小时测量胆囊最大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，收缩率小于30%为胆囊收缩不良。
4.尿流动力学检测 包括：
①尿流率的测定；
②各种压力测定；
③肌电图测定；
④动态放射学观察等。糖尿病自主神经病变膀胱残余尿量增加。
四、检查注意事项1.valsava动作指数 有视网膜病变者禁忌。
2.神经电生理注意事项(l)严重凝血功能障碍、安装心电起搏器、严重心脑血管疾病、传染病等应告知医生。
(2)整个检查过程有酸胀麻木及疼痛感觉，一般均可耐受，时间约需要半小时至两小时。
(3)针极肌电图检测需要扎针。现有两种针电极，一种是可重复使用的，每次检测完毕后均严格医学消毒；另一种是一次性针，需另外交费，医师会告知选择。
五、诊断糖尿病神经病变的临床表现、实验室检查与特殊检查均缺乏特异性，结合其病史、典型症状应考虑糖尿病神经病变的可能。诊断依据如下。
①糖尿病或糖调节异常的证据。
②出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现。
③神经电生理检查的异常改变。鉴别诊断：对称性周围神经受损应注意与中毒性末梢神经病变、感染性多发性神经根炎等鉴别；非对称性周围神经损伤应注意与脊髓肿瘤、脊椎骨质增生压迫神经等病变鉴别；腹泻应注意与胃肠道炎症、肿瘤等鉴别；心脏自主神经功能紊乱应与其他心脏器质性病变鉴别。临床常见的容易误诊为糖尿病神经病变的疾病及其特点如下。
1.中毒性末梢神经病变 常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出，或表现为感觉异常、感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉。
2.感染性多发性神经根炎(吉兰-巴雷综合征) 常急性或亚急性起病，病前多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对称性弛缓性瘫痪，运动障碍重，感觉障碍轻，1~2周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或轻度增高。
3.脊髓肿瘤、脊椎骨质增生 局限于单个周围神经或神经根。疼痛为较常见的表现。相应节段脊椎X线平片或ct、MRI有助于诊断。
4.胃肠道炎症、肿瘤 感染性胃肠炎可有不洁进食史，而后出现不同程度的腹痛腹泻，可有黏液脓血便，抗感染治疗有效。胃肠道肿瘤可出现腹部不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲缺乏和消瘦，便隐血持续阳性。
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 可有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，出现静息或活动后心悸、气短。静息、动态、负荷试验的心电图检查，以及放射性核素心肌显像发现患者有心肌缺血的改变，无其他原因解释可考虑诊断。

如何诊断糖尿病神经病变？
糖尿病神经病变累及部位广泛，诊断的方法、手段各异。有些可通过病史及临床表现来诊断，有些需要电生理等辅助检查方法方能诊断，有些还需要排除其它原因引起的神经病变诊断才能确诊。
糖尿病周围神经病变常用的检查方法有哪些？

单丝检查：主要评估患者对压力的感知能力；
音叉检查：用于测试患者振动觉；
振动感觉阈值检查：测量患者的振动感觉；
神经传导功能检查、肌电图检查；
定量感觉检查；
神经活检和皮肤活检等。

糖尿病胃轻瘫的检查方法有哪些？
放射性核素标记检测、超声检测法、胃电图、胃生物阻抗测定法、电阻抗断层成像技术等。

糖尿病神经病变的治疗方法有哪些？

戒烟、戒酒，合理控制饮食，养成良好的运动习惯；
病因治疗：控制血糖和血压、纠正血脂异常、改善循环、营养神经等；
对症治疗：控制疼痛、改善神经病变引起的麻木等不适；
手术：比如外周神经减压术，有助于改善局部血流和疼痛。

糖尿病神经病变时如何营养神经？
糖尿病神经病变的根本原因是高血糖，所以治疗首要目的是严格控制血糖，血糖的控制目标是糖化血红蛋白＜7%；至于降糖需不需要换用胰岛素治疗，需要根据血糖情况来定。不过绝大多数糖尿病神经病变的患者的血糖都是比较难以控制的，用胰岛素治疗的较多。其他营养神经的药物主要有甲钴胺、硫辛酸等。
糖尿病神经病变时如何改善微循环？
改善微循环的药物主要有抗血小板药物（如阿司匹林）和扩血管药，临床上常用的有前列地尔、西洛地特等。这些药物可以抑制血小板聚集、降低血管阻力、扩张微小血管、缓解血管痉挛、改善微循环灌注、增加神经的血液和氧气的供应。
高压氧治疗糖尿病神经病变有效么？
临床中部分有效，但是缺乏大样本的临床研究的支持，所以临床上不作为常规治疗手段，只有当出现严重的糖尿病神经病变，比如糖尿病足、顽固性痛性糖尿病神经病变影响日常生活，且其他治疗效果不佳时，会考虑高压氧治疗。高压氧能提高血液内的氧含量，改善毛细血管的缺氧状态，促进神经修复。
糖尿病痛性周围神经病变的治疗药物有哪些？
目前指南推荐的药物有如下种类，具体请咨询医生。

抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁等；
抗抑郁药：阿米替林、文拉法、度洛西汀等；
阿片类药物：右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮等；
外用药物：辣椒素、硝酸异山梨酯喷雾剂等。

糖尿病痛性周围神经病变引起的疼痛的缓解了，是疾病好转了么？
疼痛的缓解并不一定是疾病的好转，很有可能是疾病的恶化，比如与一些重要感觉的丧失有关，严重到感觉不到疼痛了。
糖尿病足如果出现皮肤破损甚至坏死了，如何处理？
糖尿病足溃疡治疗起来很困难，伤口往往难以愈合，预后差，截肢率高。当发现皮肤破损时，需要及时到正规医院就诊，由专业医生处理伤口，并严格控制血糖，避免耽误病情、错过治疗时机而造成截肢的严重后果。糖尿病足治疗的关键在于早预防、早发现、早治疗。
糖尿病胃轻瘫有哪些治疗方法？

饮食及营养支持治疗：以低脂、低纤维、少渣、流质为主，少量多餐，餐后需进行适当运动 1～2 小时，有助于胃排空 ；
积极控制血糖：糖尿病患者应平稳、持久控制血糖，高血糖会延缓胃的排空 ，控制血糖可以增加胃的运动从而加速胃排空；
促动力药物治疗：甲氧氯普胺、多潘立酮等；
胃起搏治疗：植入胃肠起搏器增加胃肠动力；
手术：幽门成形术、空肠造瘘术、胃窦切除术、胃造瘘术等。

糖尿病神经病变患者如何避免体位性低血压的发生？

控制血糖达标，定期筛查并治疗糖尿病神经并发症；
合理饮食，避免饮食过饱或饥饿，进餐后不宜立即起立和从事体力活动；
在起立或起床时动作应缓慢，做些轻微的四肢准备活动，特别是老年人建议遵守起床「三部曲」。

什么是老人起床三部曲？

在平仰卧的状态下，睁大双眼，凝视天花板或窗外 2～3 分钟，证明脑子思路清晰、完全适应了由睡觉至醒觉的交替过程；
缓缓从被窝里坐起来，呈半卧位，双眼正视前方，或头颈稍作转动。这样持续 2～3 分钟；
将双脚移至床沿，睁眼静坐 2～3 分钟。这时如果认为睡意已全消失、头脑清晰，反应正常，便可离床缓步去做你想做的事情。