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闭经溢乳综合征

非妊娠及哺乳期妇女,或妇女停止授乳1年后,出现持续性溢乳且伴有闭经者,包括不同的病因及病理。应注意的是,闭经溢乳综合征常常是垂体泌乳素腺瘤的症状,并在X线照片上证实肿瘤之前10年即可有此症状。闭经溢乳综合征伴高泌乳素血症者为79%~97%.引起高泌乳素血症的病因很多,但高泌乳素血症不一定导致溢乳,溢乳亦非必然伴有高泌乳素血症

非妊娠及哺乳期妇女

无传染性

主要表现为闭经,溢乳,血泌乳素增高和不孕,绝大部分是继发性闭经(89%),但也有原发性闭经(4%)和青春发育延迟伴泌乳血症的报道,闭经前多有月经稀少,2/3者合并有溢乳,可双侧性或单侧性,乳房多正常或伴小叶增生,一般先发生闭经,而溢乳常被医师发现,亦有先出现溢乳,以后出现月经紊乱乃至闭经者,泌乳血症时,卵巢黄体功能不足,排卵稀少或不排卵而引起不孕泌乳素轻度增高者,可为排卵性月经,但黄体期缩短,有时可有孕激素撤退性出血,一些伴泌乳血症的妇女不出现溢乳,可能与同时缺乏雌激素有关,也有少数溢乳妇女泌乳素水平正常,泌乳血症伴排卵性月经周期者可分泌大分子泌乳素(巨泌乳素).
长期闭经者可出现雌激素缺乏,如潮红,心悸,出汗,阴道干涩,性交疼痛,性欲减退等,头痛,肢端肥大,视力下降,视野缩小及甲状腺功能减退的表现,多为prl瘤或下丘脑垂体病变所致,泌乳素瘤绝大部分生长缓慢,很少为巨大腺瘤,部分病人的临床症状及影像学可自发改善,甚至自行消退。
泌乳血症病人如未经治疗,常出现肥胖,并伴有胰岛素抵抗骨质疏松骨质疏松症主要与雌激素不足和prl升高本身有关。
fiedeleff等对一组围青春发育期prl瘤(40例,女29例,男ll例)的病情演变进行了仔细观察,女性患者发病年龄为8~16岁,绝大多数为微小prl瘤,临床表现以月经紊乱,溢乳等为主,男性的发病年龄为8~17岁,绝大多数为大的prl腺瘤,临床表现以肿瘤本身引起局部症状为突出,因此,围青春期前女性的prl瘤与生育期患病者的表现不尽相同,药物治疗可使多数病人的促性腺激素分泌正常。
kleinberg等分析235例(5.5%为男性)溢乳患者的临床资料,女性伴闭经者有34%存在垂体肿瘤,其血清prl也较高,约1/3病人仅有溢乳而无闭经,在这些病人中,86%的血prl正常,5例伴空泡蝶鞍综合征,有些人经药物,手术甚至放射治疗后仍有溢乳和(或)闭经,溴隐亭或甲磺酸麦角腈(lergotrile mesylate)可使半数病例的溢乳停止,使70%患者恢复月经。
1.病史:着重了解闭经,溢乳出现的诱因,全身疾病及引起高泌素血症相关药物史,如病人乳罩是否合适,有无乳头瘙痒,经常摩擦等刺激,有无不耐寒,嗜睡,浮肿等甲减的病史及头痛,视力改变等与下丘脑-垂体病变有关的症状,对于可能引起泌乳血症的药物如避孕药,抗组胺制剂,多巴胺拮抗剂应详细了解其用法,用量及与本征的关系。
2.体格检查:凡闭经者,不论有无溢乳症状,均需检查双侧乳腺有无溢乳(双手轻挤压乳腺),有泌乳者即可诊断为闭经-溢乳综合征,注意乳腺大小,形态,有无肿块,乳头有无皱裂,溢出物的性状和量等,同时注意全身检查,有无肢端肥大,黏液性水肿等与甲状腺及下丘脑,垂体相关方面的体征,注意检查视力,视野,妇科检查需了解与性器官和第二性征有关的体征。
3.眼科检查:包括视力,视野,眼压,眼底检查,以确定有无颅内肿瘤压迫征象。

1.血液学检查
(1)垂体功能检查正常prl水平在非妊娠妇女一般不超过20μg/l,当prl>25μg/l可确诊为高催乳素血症。fsh、lh常降低,lh/fsh比值升高。gh、tsh、acth根据病情需要测定。
(2)卵巢功能检查血e2、孕酮降低,测定e2可准确判断患者的雌激素分泌状态,孕酮测定仅用于未闭经的溢乳患者,而对闭经-溢乳者无必要。对于高催乳素血症伴多毛者睾酮可升高。
(3)甲状腺功能检查合并甲减时,t3、t4降低,tsh升高。
2.影像学检查
(1)蝶鞍X线断层检查过去垂体腺瘤的诊断依靠标准头颅X线成像过程中使用探照灯锥形向下探照蝶鞍。
(2)CT检查在肿瘤大小方面提供了有用的资料,在肿瘤的骨质质地方面可能会应用局限。
(3)磁共振(mr)检查由于其高灵敏度和很好的空间分辨率,已成为主要的影像学检查手段。
3.眼底检查
眼底、视野检查有助于确定垂体腺瘤的大小及部位。

诊断标准
根据病史,体格检查及实验室检查发现,一般可确诊闭经-溢乳综合征,并鉴别和区分引起闭经-溢乳综合征的各类病因,以指导治疗。
1.首先询问服药史,因氯丙嗪,甲基多巴,哌嗪类,奋乃静,氟哌啶醇(氟哌丁苯),利血平等均可引起催乳激素增多,停药后多数症状逐渐消失,除外乳腺及胸壁疾患(如手术,外伤,带状疱疹等),以及乳头刺激,长期吸吮等所引起。
2.如果在产后发病,可能是“chiari-frommel综合征”.
3.X线蝶鞍检查提示有垂体肿瘤者,属于forbes-albright综合征。
4.原发甲状腺功能低下,伴有全身症状,测定甲状腺功能低下,用甲状腺激素治疗有效。
5.空蝶鞍综合征,通过气脑造影检查,可发现气体自由出入鞍内,有时可见液平面。
原发性甲状腺功能低下的患者可能只出现乳溢-闭经综合征,而血中prl浓度并不升高。

1.病因治疗
主要包括下列数个方面的治疗:

(1)由药物引起者(包括口服避孕药),一般停药可自然恢复,若停药半年后月经未恢复,可用药物治疗。

(2)原发性甲状腺功能减退者用甲状腺素制剂替代治疗,不宜因溢乳或闭经而盲目用溴隐亭治疗,如单用溴隐亭可通过下丘脑抑制tsh分泌,使病情加重。

(3)颅内肿瘤患者,根据病情采用手术切除或放射治疗。近来临床观察,对垂体泌乳素瘤合并不孕者,单纯药物治疗优于手术及放射治疗。由于无损伤,有利于性腺轴功能的恢复,但巨腺瘤出现压迫症状时,以及溴隐亭治疗无效和无激素分泌性垂体瘤且d2受体减少者,宜手术治疗,手术前后配合溴隐亭治疗可提高疗效。

2.药物治疗
(1)溴隐亭 属半合成麦角碱衍生物,为多巴胺受体激动剂,促进pif合成和分泌,抑制prl合成和释放,并直接作用于垂体肿瘤和prl细胞,遏制肿瘤生长和阻抑 prl、gh、tsh和acth分泌,适用于各种类型高泌乳素血症,也是垂体腺瘤(微腺瘤或巨腺瘤)首选疗法,尤其适合于年轻不孕患者希望生育时的治疗。

(2)左旋多巴:在体内代谢为多巴胺,作用于下丘脑,释放pif,3次/d,可使prl下降,促性腺激素上升,多数用药1个月后恢复月经,2个月后溢乳停止,但恶心、呕吐反应较重。

(3)八氢苯并啉(cv205-502) 是一种非麦角碱类多巴胺能激动剂,为新一代特异、高效、长效的抗prl药,适应证同溴隐亭,尤其适用于不能耐受溴隐亭、治疗无效和复发者,睡前服用。根据治疗反应和prl水平调整剂量。

(4)维生素B6 增加下丘脑多巴胺的转换率,从而增加pif的作用。

3.促排卵治疗
单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者,即采用以溴隐亭为主,配合其他促排卵药物的综合疗法,缩短治疗周期,提高排卵率和妊娠率。虽高prl血症对排卵过程有不良影响,但不是可靠的避孕方法,事实上轻至中度(70~100ng/ml)prl血症的患者仍能自然妊娠。另外,要求避孕的患者,避孕药能治疗高prl血症妇女存在的低雌激素症状,研究表明激素替代治疗对垂体腺瘤所致的高泌乳素血症没有不良影响。

4.手术治疗和放射治疗
当药物治疗无效,或当肿瘤引起明显压迫症状,或合并有其他激素分泌性肿瘤时应考虑手术治疗或放射治疗(γ刀治疗).

尽量避免不良精神刺激;减少或避免应用升高催乳素药物。

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张春艳 淮安市妇幼保健院
2018-10-13