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糖尿病神经病变

糖尿病神经病变,是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍,造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的,因此说它的基本病因就是长期控制不良的高血糖。由此可见,它是能避免的。糖尿病神经病变可涉及全身各部位的神经,但主要分为中枢神经系统(脑、脊髓)及周围神经系统。由于受累的神经不同,以及严重程度不同而出现不同的临床表现。

糖尿病患者

常见症状:感觉障碍、痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛或呈昼轻夜重、肌力减退、肌肉萎缩
自主神经病变的症状:在临床上表现各种各样,如当支配心脏的自主神经发生病变后,心脏随呼吸而正常出现的快慢节律消失,出现静息状态下相对固定,呈钟摆样的心动过速,而运动时心率反而不会增加,从而造成运动时供血不足,出现严重心慌、气短、头晕、低血压。由于心脏自主神经病变,心脏易发生心跳骤停而猝死
另外,糖尿病无痛性心梗的发生率较非糖尿病患者明显增加,使病人得不到及时诊治而亡。如当支配膀胱的自主神经发生病变时,可出现严重的尿潴留,尿不尽。长期尿潴留易合并细菌、真菌感染,严重的可逆行感染危及肾脏,引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。当支配胃肠的自主神经发生病变时病人可出现胃排空延迟胃麻痹胃轻瘫,表现为胃胀满、嗳气,有隔夜食物味,消化不良。
此外,肠蠕动减弱可造成顽固性便秘或腹泻交替出现,或表现胃肠激惹症,可每天十余次的严重腹泻,造成脱水、电解质平衡紊乱以及营养不良。当支配皮肤汗腺的自主神经发生病变后,部分病人可有出汗异常,有的人不出汗,有的人无论环境温度高低总是出汗。比如,有的病人原来是汗脚,随着病程的延长,就变成了干脚。
因此,在这里要提醒糖尿病病人,如果您的汗脚变成干脚,就应该去医院检查一下是否发生了糖尿病神经病变,以便得到及时的治疗。当支配血管的自主神经发生病变后,部分病人可发生严重的体位性低血压,即平卧位时血压正常,一旦站起,血压会突然下降而呈低血压状态,这是由于血管不能及时收缩以维持正常血压的缘故。这时病人就会感到头晕、心慌、眼前发黑、耳鸣,甚至摔倒或神志不清等脑供血不足的表现。在男性,自主神经病变还会引起阳痿性功能障碍

糖尿病神经病变的诊断:
一、问诊要点(1)周围多神经病变表现感觉障碍(对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁行感、灼热感等)、感觉过敏,呈手套或袜套样感觉。后期可表现为感觉减退甚至消失。少数患者肢体疼痛剧烈难忍,严重影响工作和休息。也可表现为运动障碍、肌无力、肌萎缩以及近端肌肉受累。
(2)自主神经病变主要表现为消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统等的神经支配功能障碍。
①消化系统。表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等。
②泌尿生殖系统。膀胱感觉减退、收缩力减弱,残余尿量进行性增长,排尿失禁等。男性可出现性欲减退、勃起功能障碍(ed).③心血管自主神经病变。表现为静息时心动过速、直立性低血压等。
二、首要检查1.神经肌电图检查 对糖尿病周围神经病的诊断有一定价值,可发现亚临床神经损害,在糖尿病早期,甚至出现临床症状之前已有明显变化。主要表现为经传导速度减慢,其中感觉神经传导速度(scv)较运动神经传导速度(mcv)减慢出现更早、更敏感。
2.诱发电位(ep)检查 有视觉诱发电位(vep)、脑干听觉诱发电位(baep)、躯体感觉诱发电位(sep)、运动诱发电位(mep),已逐渐应用于临床诊断。vfp检查异常者多表现为p100波潜伏期延长;baep的Ⅰ波波峰潜伏期(pl)延长或波幅(amp)降低提示外周听力受损;sep检查潜伏期延长,常提示相应部位(从周围到中枢)的感觉传导功能受损,但在定位上有一定限制;mep主要检查中枢运动传导功能。
三、次要检查1.心脏副交感神经功能试验 主要有下列几种。(l) valsava动作指数:受试者静坐后,以5.3kpa的压力吹气15秒,吹气时心率增加,停止后心率减慢。吹气时最大心率和停止后最小心率之比即为valsava动作指数。正常大于1.21,临界值为1.11~1.20,小于1.1为异常。
(2)深呼吸心率差:安静平卧深呼气、深吸气每分钟各6次,记录深呼吸30秒的心电图,计算每分钟深呼吸时最大与最小的rr间距之差。小于60岁的正常人每分钟应大干15次,以后随年龄增加而减少,60岁以上每分钟大于10次。异常者每分钟≤10次。
(3) 30/15比值:正常人从卧位到立位,心率增快,以后减轻,立位增快心率均在15次,减慢约30次,测量第30次与第15次心搏的rr间期之比值,正常者应>1.03,异常者≤1.(4)握拳试验:用最大握力的30%,持续5分钟时测量血压,计算与其试验前的舒张压差,正常≥16mmHg(2.13kpa).异常者≤10mmHg(1.33kpa).2.spect 用间碘苯甲胍(mibg)单光子发射计算机断层扫描方法能反映心脏交感神经病变,此方法较上述方法能更早、更敏感地反映心脏自主神经病变,其缺点是价格昂贵,有放射性,依从性不强。
3.胃肠自主神经功能检查 下述方法有助于胃肠道自主神经病变的检测。
(1)胃排空测量:日前以胃排空的闪烁图最敏感。闪烁图扫描技术仍代表胃排空测定的金标准,表现为对固体和液体食物排空延迟。钡餐可见胃扩张、钡剂存留时间延长、十二指肠部张力减低。
(2)测压法:可发现近端胃和胃窦部动力减低、持续低幅胃窦运动、高幅幽门收缩。
(3)胃电图:空腹时消化间期的复合运动波胃窦成分缺失。
(4)胆囊收缩功能测定:禁食12小时,晨空腹,仰卧,平静呼吸,于右肋间或肋以下以B型超声检查胆囊最大长轴切面图像,然后口服胆囊收缩剂20%甘露醇100ml,于口服前及服药后1小时测量胆囊最大长轴切面面积,计算胆囊收缩率,收缩率小于30%为胆囊收缩不良。
4.尿流动力学检测 包括:
①尿流率的测定;
②各种压力测定;
③肌电图测定;
④动态放射学观察等。糖尿病自主神经病变膀胱残余尿量增加。
四、检查注意事项1.valsava动作指数 有视网膜病变者禁忌。
2.神经电生理注意事项(l)严重凝血功能障碍、安装心电起搏器、严重心脑血管疾病、传染病等应告知医生。
(2)整个检查过程有酸胀麻木及疼痛感觉,一般均可耐受,时间约需要半小时至两小时。
(3)针极肌电图检测需要扎针。现有两种针电极,一种是可重复使用的,每次检测完毕后均严格医学消毒;另一种是一次性针,需另外交费,医师会告知选择。
五、诊断糖尿病神经病变的临床表现、实验室检查与特殊检查均缺乏特异性,结合其病史、典型症状应考虑糖尿病神经病变的可能。诊断依据如下。
①糖尿病或糖调节异常的证据。
②出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现。
③神经电生理检查的异常改变。鉴别诊断:对称性周围神经受损应注意与中毒性末梢神经病变、感染性多发性神经根炎等鉴别;非对称性周围神经损伤应注意与脊髓肿瘤、脊椎骨质增生压迫神经等病变鉴别;腹泻应注意与胃肠道炎症、肿瘤等鉴别;心脏自主神经功能紊乱应与其他心脏器质性病变鉴别。临床常见的容易误诊为糖尿病神经病变的疾病及其特点如下。
1.中毒性末梢神经病变 常有药物中毒或农药接触史,疼痛症状较突出,或表现为感觉异常、感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉。
2.感染性多发性神经根炎(吉兰-巴雷综合征) 常急性或亚急性起病,病前多有呼吸道或肠道感染史,表现为四肢对称性弛缓性瘫痪,运动障碍重,感觉障碍轻,1~2周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高,细胞数正常或轻度增高。
3.脊髓肿瘤、脊椎骨质增生 局限于单个周围神经或神经根。疼痛为较常见的表现。相应节段脊椎X线平片或ct、MRI有助于诊断。
4.胃肠道炎症、肿瘤 感染性胃肠炎可有不洁进食史,而后出现不同程度的腹痛腹泻,可有黏液脓血便,抗感染治疗有效。胃肠道肿瘤可出现腹部不适或疼痛,无明显节律性并伴明显食欲缺乏和消瘦,便隐血持续阳性。
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 可有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素,出现静息或活动后心悸、气短。静息、动态、负荷试验的心电图检查,以及放射性核素心肌显像发现患者有心肌缺血的改变,无其他原因解释可考虑诊断。

2型糖尿病是胰岛素不能有效发挥作用(与受体结合含量少)所致,因此不仅要检查空腹血糖,而且要观察餐后2小时血糖,特别应做胰岛功能检查。
具体数值如下:正常人空腹血糖:
3.9-6.1mmol/l,餐后2小时血糖7.8-8.9mmol/l.如空腹血糖≥7.0mmol/l,餐后2小时血糖≥11.1mmol/l就可诊断糖尿病。如空腹血糖在6.1-7.0mmol/l,餐后2小时血糖在7.0-11.1mmol/l之间为糖耐量异常,是早期糖尿病的表现。而尿糖检查仅供参考,不能做为回头用药的依据。
胰岛功能检查:验者口服100克馒头或服含75克糖水300ml后观察血糖、胰岛素、c肽变化。

可以认为第划分为三步:

第一步:控制血糖。

第二步:治疗神经病变-缓解疼痛等症状,包括自我护理、药物止痛、针灸、物理疗法、使用维生素B12等。
治疗措施有:
由于糖尿病本身及神经病变的病因及发病机理不明,因此糖尿病神经病变至今缺乏特异性病因疗法。目前治疗措施有:

(1)严格控制糖尿病是治疗本症的基本原则。近年国外运用胰岛素泵严格控制血糖对神经病变的防治已获较好的疗效。

(2)药物治疗。以往多年试用大量多种b族维生素包括b1、b2、b6、b12及复合维生素B大都无效。近年多选用下列药物治疗:醛糖还原酶抑制剂、肌醇、甲基b12.
(3) 对症治疗。包括:
①物理疗法。针对麻木及疼痛,可采用温水浴、温热疗法、按摩、针灸治疗,可有一定疗效。
②镇痛剂。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英纳、氟奋乃静、阿密替林等。
③止泻剂。鞣酸蛋白、次碳酸铋、中药健脾温肾止泻剂。针灸治疗对糖尿病性腹泻疗效较好。
④神经源性膀胱。可试用耻骨上按摩,每3~4小时鼓励自动小便;较重者给氨甲酰胆碱 0.25mg,皮下注射,有一定疗效;必要时应留置导尿、膀胱冲洗。
⑤胃肠低张状态可予胃复安5~10mg,每日 3~4次。
⑥体位性低血压可予9α-氟氢化可的松0.1~0.3mg,每日一次,起床或起立时应缓慢进行。
⑦阳痿。可肌注绒毛膜促性腺激素或睾酮,中药补肾剂有一定疗效。

第三步:防止损伤继续发生,坚持控制血糖,避免大幅度血糖波动;坚持运动锻炼,平衡饮食;有需要的话,减轻体重。

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,所以严格控制血糖可预防和延缓糖尿病神经病变的发生,并防止其进一步进展恶化。控制血糖的同时也应注意注意血脂、血压等达标,还要控制吸烟等。

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周伟基 佛山市高明区中医院
2018-11-22
你好,神经病变是里面神经损害你这种情况龙控制好高血糖,然后使用依帕司他,甲钴安,维生素b1目前神经病斌只能这样治疗控制不继续加重,回到以前不太可能输液也就是硫辛酸,灯盏花素
张旋 遵义医科大学附属医院
2018-04-03
你好,糖尿病人出现周围神经病变,只要控制好血糖的同时使用营养神经的药物进行治疗,一般对寿命是不会有影响的住院应该没有太大必要的,目前对于神经病变的治疗主要还是服用药物,中医方面可能会有其他缓解症状的方法可以试试,不过一般都是不能治愈,只是对症状进行控制营养神经药物有维生素B1、B12、谷维素、甲钴胺等,胰岛素的量不是很大,只要血糖控制的好就可以是的
詹宇红 杭州市第一人民医院
2014-02-06

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