中青年女性

常见症状：怕热、多汗、多食、消瘦、心悸、急躁、激动、失眠、头晕、多虑、易怒、多言、手抖
1.首先是有甲亢本身的临床表现
如怕热，多汗，多食，消瘦，心悸等，甲亢时基础代谢率(bmr)增高，可烦热，潮汗，体重减轻，工作效率低，肌肉消瘦，乏力，易疲劳，蛋白质代谢负平衡，胆固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代谢加速，肝糖原与肌糖原分解增加，糖原异生增快，血糖可升高或出现餐后高血糖，糖代谢异常重者可发生糖尿病。

甲状腺激素可促进利尿，排钾与排镁，故甲亢时易发生水盐代谢与维生素代谢紊乱，如低钾性周期麻痹与低镁血症， 由于甲状腺激素兴奋心肌交感神经，增强儿茶酚胺作用，患者可出现心动过速，心律失常，心音增强，脉压加大，甚至心脏扩大，心尖部收缩期杂音，老年人易发生心房纤颤，心绞痛甚至甲亢性心脏病，与冠心病同时发生时可致心力衰竭。精神与神经系统易产生精神紧张，如急躁，激动，失眠，头晕，多虑，易怒，多言，手抖，反射亢进，严重时可发生甲亢性精神病与自主神经功能紊乱。因甲状腺激素可增加肠蠕动，消化系统受累易发生饥饿，食欲亢进，大便次数增多，消化不良性腹泻，营养与吸收不良，严重时可出现低蛋白血症及腹水，呈恶病质状态，甚至导致卧床不起，老年人多见。

甲亢引起内分泌系统功能紊乱，最常见的是性腺功能受累，女性闭经和月经不调，男性阳萎，但女性妊娠不受影响，分娩时应注意防止发生甲亢危象和心力衰竭。另有眼球突出(超出16mm为突眼),严重时上下睑不能闭合，眼球调节作用差，辐辏反射失调，交感神经活动亢进使上睑退缩，眼裂增宽与凝视，恶性突眼时眼压升高，可发生角膜溃疡，穿孔，结膜充血，水肿甚至失明。严重者可发生甲亢危象；多并发贫血，胃病，高血压，高血脂，高黏血症及免疫功能紊乱等症。

2.肾脏受损的临床表现
甲亢时由于甲状腺激素分泌过多导致肾小球滤过率增加，肾小管回吸收率与排泌能力增加，肾髓质血流量增加，髓质内溶质浓度减少使渗透压降低，尿浓缩功能受损，患者可出现多饮多尿，明显口渴，可有轻度蛋白尿，可能与肾血流量增加有关，亦有报道合并肾病综合征者，肾功能不全时可有相应的临床表现，少数病人可合并肾小管酸中毒。

体格检查发现患者的甲状腺肿大(轻度到重度肿大),老年患者甲状腺肿大常常不明显，甲状腺质地软或中等，重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音，严重甲亢甚至用手触摸有震颤。甲亢患者的心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。甲亢患者皮肤潮热，手细颤，不少患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。
一些较严重的甲亢患者表现下肢胫(胫骨)前黏液性水肿，胫骨前皮肤增粗、变厚、粗糙，呈橘皮状，汗毛增粗，类似象皮腿，治疗颇为困难。

与下列一些疾病鉴别：

1.应与其他原因所致的多尿鉴别，如尿崩症，糖尿病等。

2.肾脏情况继发于高钙血症者应与其他原因的高钙血症鉴别，如原发性甲状旁腺功能亢进症，肿瘤，结节病等。

3.肾小管酸中毒亦应与其他原因所致者鉴别。

4.还应与肾脏本身疾病鉴别。

(一)治疗
对甲亢性肾损害的治疗应主要针对甲亢进行治疗。如有明显症状或为高血钙所致的肾损害，应努力降低血钙并积极对症治疗。甲亢的治疗主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度，重新建立机体正常的代谢状态。目前，控制甲亢征候群基本的方法有：使用抗甲状腺药物及辅助药物治疗；放射性碘(131i)治疗和手术治疗3种，3种治疗方案各有利弊，选择前必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。

1.抗甲状腺药物(atd)的治疗
atd治疗目前在国内应用最广。它的优点在于剂量调整比较方便，价格低廉，治疗后持续性甲减的发生率低；缺点是疗程较长，停药后复发率高，有时可产生较严重的药物副反应。

(1)药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物；它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,mtu)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,ptu);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(ptu)和甲巯咪唑。

(2)适应证：

①青少年及儿童患者。

②轻、中度甲亢。

③妊娠妇女。

④甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131i治疗者。

⑤甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗。

⑥做手术前或放射性131i治疗前的准备。

⑦因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。

(3)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年，大致可分为3个阶段。

①初治阶段：初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大；症状较轻、tgab和tmab的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者，剂量应偏小。一般而言，对不同程度的患者，甲巯咪唑(thiamazole,tapazole,他巴唑)20~60mg/d;丙硫氧嘧啶(ptu)200~600mg/d较为适宜，均分3~4次服用。
初治阶段一般为1~3个月，症状常于2~3周开始缓解，如果服药3个月症状仍无改善时，应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素，例如服药不规则，以及服用碘剂、感染等应激情况。

多数患者经3个月治疗后，多食、多汗、烦躁等症状明显改善，体重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定。如患者上述症状明显改善，甲状腺开始缩小，颈部及心前区杂音减弱；ft4、tt4及t3均降至临界范围；在停用β受体阻滞药的情况下，静卧时心率稳定在80次/s左右时，可以考虑逐渐减量维持治疗。

②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少1/3,减量后观察2~4周，若病情稳定则再递减1/3,并密切观察。减量不能过急，当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2~4周。经1~3个月的减量后，若病情仍保持稳定，便开始进入维持量阶段，下列条件可供参考；甲亢的症状、体征基本恢复正常，并稳定至少2周；ft4、tt4及t3均在正常范围；超敏tsh上升至正常范围；在停用β受体阻滞药的情况下，日常生活时心率能稳定在85次/s以下。

③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定，每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量，当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳),即为该患者的维持剂量。实践证明，多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5~10mg/d,ptu 25~100mg/d.维持阶段至少1年。

④停药：一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件：各种症状、体征消失，病情稳定至少达1年；ft4,tt4,t3,超敏tsh等指标皆完全恢复正常至少达1年；至少连续2次trab检测为阴性，2次的间隔期为3~6个月；平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)<5mg/d,ptu<50mg/d.在整个用药过程中应每隔2~3个月复查甲状腺激素的水平，除可用于判断疗效，还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减；若出现甲减应及时减量。经上述系统性治疗后，多数患者能康复，但对于伴有各种并发症及病情较重的患者，必须根据具体病情综合治疗，此时医师的临床经验甚为重要。

(4)其他辅助药物的治疗：

①肾上腺素β受体阻滞药：目前β受体阻滞药是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物，它虽然不能缩短甲亢的病程，但却能有效而迅速地控制高代谢征群，其中普萘洛尔(心得安)最常用。普萘洛尔(心得安)不仅能有效地控制高代谢征群，还能通过抑制5'-单碘脱碘酶来阻止外周血中的t4向t3转化。用法是20~90mg/d,分2~3次口服，剂量应根据患者的心率来调整。普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗，还广泛用于治疗甲亢危象、甲状腺的术前准备和术中应激等。近来美托洛尔(倍他乐克)也较常用，此药亦能通过抑制单碘脱碘酶阻止t4向t3转化。此类药物对有支气管哮喘、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者应慎用。

②甲状腺素片：关于使用抗甲状腺药物(atd)的同时是否可合用甲状腺素片，目前争议较大。反对者认为甲亢患者再服用甲状腺激素会加重病情；支持者认为经抗甲状腺药物(atd)治疗后血中tsh的浓度逐渐回升，而tsh能加重突眼和甲状腺肿，因此少量服用甲状腺素片可抑制tsh回升的速度，防止突眼的发生或恶化。另有报道称，合用甲状腺素片后甲亢的复发率比单用atd者低。开始可用左甲状腺素钠(l-t4)片25~50μg/d或甲状腺素片20~40mg/d,以后随atd的减量而相应地递减。虽然对是否合用甲状腺素片的争议较大，但遇到下列情况还是应当合并使用：a.突眼明显者。b.甲状腺明显肿大者。c.胫骨前黏液性水肿者。d.甲亢伴妊娠者。e.服用atd剂量较大者甲硫咪唑>40mg/d或ptu>4mg/d).③地塞米松：此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度，还能显著抑制外周血中的t4向t3转化，因此近年来认为是一种重要的辅助性药物。国内目前应用较少。笔者认为对于病情较重的患者，短期内适当加用地塞米松能迅速改善症状。用法是2~8mg/d,分次口服，症状减轻后即减量。

④碳酸锂(lithium carbonate):此药原是抗躁狂药，因能轻度抑制甲状腺激素的释放，且有刺激骨髓生成粒细胞的作用，因而被用于甲亢。用量为300~600mg/d,分3~4次给药。但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大，近年已很少使用，目前只用于对硫脲类药物过敏的患者。

⑤碘剂：禁止长期单独用碘剂或与atd联合治疗甲亢，因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放，不能抑制其合成，所以使用碘剂不仅不能长期稳定地控制甲亢，反而会妨碍atd的疗效。目前碘剂仅在下列情况时短期使用：a.甲状腺的术前准备：以便减少腺体充血。b.甲亢危象：在短期内抑制甲状腺激素的释放。c.做放射性131i治疗后的辅助治疗。

(5)复发：抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发；用药疗程达3年的患者，复发率仍在50%以上，停药后复发的平均间隔期为1年。据统计疗程越长，甲亢的复发率越小，故近年主张疗程不宜短于4年。甲亢复发常有诱因，如妊娠、用含碘造影剂或服含碘食物、精神刺激、感染、创伤等，其中以过量服用含碘食物时最常见。

2.放射性131i治疗
用1131i治疗甲亢至今世界上已治疗约150万人，国内也有8万人左右。由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低，目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。但此法属创伤性治疗，效果与手术相似，但易引发甲减，故必须慎重地选择病例。

3.手术治疗
甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术。
手术指征为甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳，或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者。手术治疗后，大多数患者可获得痊愈，复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减，后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。

(二)预后
甲亢病情有三种转归：

1.30%左右患者经治疗后病情缓解，可达治愈。

2.30%左右患者病情呈波动性进展，或转为慢性病程或持续甲亢经久不愈，迁延10余年，此型多有复发并常有家族史。

3.30%左右甲亢患者虽经治疗，病情仍有加重，发生各种并发症而恶化，如发生甲亢危象，死亡率较高。
近年来临床上发生白细胞减少症者也较多，由于只能间断用药，甚至因发生危象而死亡，值得注意与重视。

预防甲状腺功能亢进症发生和病情发展可以有效控制肾损害的发生，主要预防方法为：

1、沿海地区应注意膳食中含碘食物，建议勿用高碘饮食防止碘甲亢。

2、内陆地区尤其缺碘地区，补碘应有限制，服用甲状腺片剂也应注意时限。

3、定期普查身体健康时应定期测甲状腺B超或甲状腺功能，以早期发现甲亢患者；被动发现的甲亢患者，病情多已延误2~3年之久。

4、预防甲亢危象甲亢危象系本病的严重表现，如延误救治常可引起死亡；该征主要诱因为精神刺激，感染，手术前准备不充分等，故应强调积极预防，措施有以下几点：避免精神刺激；预防和尽快控制感染；不任意停药；手术或放射性核素碘治疗前，做好准备工作。