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伤寒

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,以持续的菌血症与毒血症,单核吞噬细胞系统的增生性反应,以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热,全身中毒性症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。本病又称为肠热病(enteric fever).但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身全器官,而并非肠道局部病变所引起。肠出血、肠穿孔是可能发生的最主要的严重并发症。

所有人群

有传染性

粪口传播

常见症状:玫瑰疹、发热、休克、腹泻、恶心呕吐、腹痛
伤寒可依据流行病学资料,临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断,但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。潜伏期为5~21天。潜伏期长短与感染菌量有关。

1.临床表现 典型伤寒的自然病程约为4周,可分为4期。

(1)初期:相当于病程第1周。起病大多缓慢。发热是最早出现的症状,常伴全身不适,乏力,食欲减退,头痛,腹部不适等。病情逐渐加重,体温呈阶梯形上升,可在5~7天内达到39~40℃.发热前可有畏寒,少有寒战,出汗不多。于本期末常已能触及肿大的脾脏与肝脏。

(2)极期:病程的第2~3周。常伴有伤寒的典型表现,肠出血与肠穿孔等并发症亦较多在本期发生。本期内疾病表现已充分显示。

①高热:稽留热为典型的热型,少数可呈弛张型或不规则热型。高热常持续2周左右,高峰可达39~40℃,亦有超过40℃者。

②消化道症状:食欲缺乏,腹胀,腹部不适或有隐痛,以右下腹为明显,亦可有轻压痛。多呈便秘,少数可有腹泻表现。

③神经精神系统症状:一般与病情之轻重密切相关。患者虚弱、精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。严重者可出现谵妄、昏迷。亦可呈现虚性脑膜炎表现。这些表现均与严重毒血症状有关,随着体温下降,病情亦逐步减轻与恢复。

④循环系统症状:常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不相称)或重脉。如并发心肌炎,则相对缓脉不明显。

⑤肝脾肿大:本期常可触及肿大的脾脏、质软,有轻压痛。亦可发现肝大、质软,有压痛。肝脾肿大通常为轻度,随病情恢复逐渐回复正常。如并发明显的中毒肝炎时,可见黄疸,丙氨酸转氨酶上升等肝功能异常。

⑥皮疹:病程第7~12天,部分患者出现皮肤淡红色的小斑丘疹(玫瑰疹).直径约为2~4mm,压之退色,略略高出皮面。为数不多,一般在10个左右,分批出现,分布以胸腹部为多,亦可见于背部与四肢。大多维持2~4天后消退。此外,出汗较多的患者可见水晶型汗疹(白痱).
(3)缓解期:病程第3~4周。体温开始波动,并逐渐下降。患者仍觉虚弱,食欲开始恢复,腹胀减轻。肿大的脾脏回缩,压痛减退。本期仍有可能出现各种并发症,包括肠出血、肠穿孔等严重并发症仍可发生。

(4)恢复期:病程第5周。体温回复正常,食欲好转,症状及体征均回复正常。通常需1个月左右才完全康复。
上述经过是典型伤寒的自然病程(图1).由于患者的免疫状态、入侵菌株毒力、数量、治疗措施是否及时与适当、并发症的发生,以及是否原有慢性疾患等因素影响,临床表现轻重不一。

2.临床类型 除典型过程外,本病又可有下列各型。

(1)轻型:发热在38℃左右,全身毒血症状轻,病程短,1~3周即可恢复。症状不多,缺乏典型伤寒表现,易致误诊和漏诊。儿童病例不少见,亦可见于病前曾接受过伤寒菌苗预防接种者,或发病早期已应用有效抗菌药物治疗者。

(2)暴发型(重型):起病急,毒血症状严重,病情凶险,发展快。畏寒,高热或过高热,腹痛,腹泻,休克,中毒性脑病,中毒性心肌炎,中毒性肝炎,中毒性鼓肠。亦可并发dic等。如能早期诊断,及时治疗抢救,仍有可能治愈。

(3)迁延型:起病初始表现与普通型(典型)相同,由于机体免疫力低下,发热持续不退,可达数月之久,弛张或间歇热型,肝脾肿大亦较显著。伴有慢性血吸虫病伤寒病者常有此型的表现。这种患者的抗菌药物治疗不甚满意,有时需配合抗血吸虫病治疗才能控制病情。

(4)逍遥型:全身毒血症状轻,病人常照常生活、工作,不察觉患病。部分患者则可突然发生肠出血或肠穿孔而就医。

(5)顿挫型:起病较急,近似典型伤寒表现,但在1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。

(6)小儿伤寒:小儿伤寒的临床过程表现不典型,年龄越小越不典型;年龄越大,则越接近成人的疾病表现。婴幼儿伤寒,起病急,病情重。呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状常见,常出现不规则高热,伴惊厥,脉快。玫瑰疹较少见。外周血象白细胞数增高。常伴发支气管炎肺炎。学龄儿童则多属轻型或顿挫型,与成人表现近似。病情较轻,病程较短,相对缓脉少见,白细胞数不减少。肠道病变亦较轻,肠出血与肠穿孔并发症也较少。

(7)老年伤寒:症状亦不典型,发热不高,虚弱明显。易并发支气管肺炎心功能不全。持续的胃肠功能紊乱,记忆力减退。病程迁延,恢复缓慢,病死率较高。

3.复发与再燃
(1)复发:本病易有复发,复发率一般为10%左右。早年应用氯霉素作为特效治疗,复发率曾报告上升达20%.患者在热退后1~3周,临床症状再次出现,但常较轻(偶有较初发严重者),病程约1~3周,血培养可再获阳性结果。复发多为1次,2次者少见,偶有复发3~4次或以上者。复发的原因与机体免疫功能低下有关,潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖,并入侵血循环,再次引起菌血症而致。复发多见于抗菌治疗不充分的患者。

(2)再燃:在病程的2~3周左右,体温开始波动下降的过程,尚未达正常,持续5~7天,发热又回复上升。再燃时症状可稍明显,血培养可再次阳性。再燃的机制与复发相似。

1.常规检查
血白细胞大多为3×109/l~4×109/l,伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失,后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%,绝对计数超过4×108/l者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。
2.细菌学检查
(1)血培养是诊断的依据,病程早期即可阳性,第7~10日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%,第四周时常阴性;
(2)骨髓培养骨髓培养性率较血培养高,尤适合于已用抗生素药物治疗,血培养阴性者;
(3)粪便培养潜伏期即可阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降,3%患者排菌可超过一年;
(4)尿培养病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染;
(5)玫瑰疹玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持续发热、头痛、白细胞数减少,与早期伤寒相似。但此类患者起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、无脾肿大或玫瑰疹,血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性,一般病程较短,不用抗菌素也可自愈。

2.疟疾 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆,但疟疾每天体温波动较大,发热前伴畏寒或寒战,热退时多汗,脾较大质稍硬,贫血较明显,外周血及骨髓涂片可发现疟原虫。用有效抗疟药治疗迅速退热,抗生素治疗无效。

3.钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见,起病急,伴畏寒发热,发热呈持续型或弛张型,与伤寒相似。患者有疫水接触史,眼结膜充血,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛为著,腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高,血沉加快,尿量减少。血清免疫学试验呈阳性。

4.急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热、全身不适、消化道症状、白细胞减少或正常,不易与伤寒相区别。但此病患者每于病程第5~7天出现黄疸,体温亦随之回复正常,肝大压痛,肝功能明显异常,可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊。此外,伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能损害相对较轻,有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其他特征性表现,血培养伤寒杆菌可为阳性,随着病情好转,肝大及肝功能较快恢复正常。伤寒病的极期(第2周) 以后,须与下列疾病相鉴别。

5.败血症 部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别。此症可有胆系、尿路、肠道等原发感染灶,发热常伴有寒战、多汗,有出血倾向,不少患者早期可发生休克且持续时间较长,白细胞虽可正常或稍低,但常伴核左移。确诊须依靠细菌培养。

6.粟粒型肺结核 发热较不规则,常伴有盗汗、脉较快、呼吸急促、发绀等,有结核病史或有与结核病患者密切接触史。X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。

7.布鲁菌病 有与病畜接触或饮用未经消毒的牛、羊乳或乳制品史。长期不规则发热,发作时呈波浪热型,有关节、肌肉疼痛及多汗。血清布鲁菌凝集试验阳性,血及骨髓培养可分离到布鲁菌。

8.地方性斑疹伤寒 起病较急,高热常伴寒战,脉快,结膜充血和皮疹。皮疹出现较早(第3~5天),数量较多,分布较广,色暗红,压之不退,退疹后有色素沉着,病程约2周。白细胞数大多正常,血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

9.结核性脑膜炎 部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛、谵妄、昏睡、颈抵抗等虚性脑膜炎表现,容易与结核性脑膜炎相混淆。但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核,虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大,头痛与颈抵抗更显著,可伴有眼球震颤、脑神经瘫痪等,未经抗结核特效治疗病程逐渐加重。脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片、培养、动物接种可发现结核杆菌。

10.恶性组织细胞增生症 本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润。临床表现复杂多变,有时主要表现为发热,肝、脾肿大和白细胞减少,加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象,故易相混淆。但本病病情进展较快,有明显的贫血、出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞,增生的组织细胞形态不一,并可吞噬红、白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少。抗菌药物治疗无效。

一般治疗与对症治疗病人入院后,即按消化道传染病隔离,临床症状消失后每隔5~7天送检粪便培养,连续2次阴性可解除隔离。发热期病人必须卧床休息,退热后2~3天可在床上稍坐,退热后2周可轻度活动。应给予高热量,高营养,易消化的饮食,包括足量碳水化合物,蛋白质及各种维生素,以补充发热期的消耗,促进恢复,发热期间宜用流质或细软无渣饮食,少量多餐。退热后,食欲增加后,可逐渐进稀饭,软饭,忌吃坚硬多渣食物,以免诱发肠出血和肠穿孔,一般退热后2周才恢复正常饮食。应鼓励病人多进水分,每日约2000~3000ml(包括饮食在内),以利毒素排泄。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。
有严重毒血症者,可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。若伤寒合并血吸虫病,尤其是急性血吸虫病时,一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗,待体温被控制,全身情况明显改善后,才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病。

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伤寒可通过污染水或食物,日常生活接触,苍蝇或蟑螂等媒介传递病原菌而传播。伤寒杆菌从感染者的粪便排出,经口进入易感者而感染,即粪-口途径传播。(1)水源:水源污染是本病传播的最重要途径,并常常是造成暴发流行的主要原因之一。带有伤寒杆菌的粪便,以各种方式污染饮用水,例如污染井、河、湖、塘、泉水等,或甚至自来水亦偶可受染。在给水系统不完善的农村或城镇中,水源污染较易发生。加强水源管理是控制本病的重要措施。(2)食物:伤寒杆菌在食品中能短期保存,在乳、蛋、肉类以及豆制品中,甚至能够繁殖;饮食行业中的带菌者或轻症患者,可污染食物;不洁水也可污染食物,引起食物型暴发流行。加强饮食卫生管理同样是控制本病的重要工作。(3)日常生活接触:通过患者或带菌者的手或被污染的生活用具、环境而传播。在散发病例的发生中,这种传播方式起重要作用。(4)苍蝇、蟑螂媒介:苍蝇可通过体表携带、粪便排菌等方式污染食物。蟑螂亦可以机械性携带病原菌而传播本病。 您治疗多久了 使用什么药物 伤寒传染性恢复期的病人排菌可持续约2~6周,所以还要注意日常卫生 随着有效治疗时间的延长传染性会伤寒杆菌从感染者的粪便排出,经口进入易感者而感染,即粪-口途径传播。(1)水源:水源污染是本病传播的最重要途径,并常常是造成暴发流行的主要原因之一。带有伤寒杆菌的粪便,以各种方式污染饮用水,例如污染井、河、湖、塘、泉水等,或甚至自来水亦偶可受染。在给水系统不完善的农村或城镇中,水源污染较易发生。加强水源管理是控制本病的重要措施。(2)食物:伤寒快速下降 您的具体情况可以说说吗? 最主要的不舒服是什么 脉搏多少 有皮疹吗
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