孕妇人群

无传染性

脐带先露与脐带脱垂[1]

对母体的影响：

增加产妇的剖宫产率及手术助产率；


对胎儿的影响：

若脐带先露发生在胎先露部尚未衔接（衔接：胎先露进入骨盆入口平面）、胎膜未破时，由于宫缩使胎先露部下降，会造成一过性压迫脐带，胎儿短暂缺氧，并导致胎心率异常；
若脐带先露发生在胎先露部已衔接、胎膜已破者，脐带一直被夹压于胎先露部与骨盆之间，导致胎儿缺氧，甚至胎心完全消失，其中头先露后果最严重，肩先露后果最轻；
脐带的血液循环被阻断超过 7~8 分钟，可导致胎死宫内。


脐带缠绕
脐带绕颈对胎儿影响的大小与脐带缠绕松紧、缠绕周数及缠绕长短有关。

胎先露部下降受阻：由于脐带缠绕使脐带相对变短，在分娩期脐带可拉住胎儿，影响胎先露部入盆，可使产程延长或停滞；
胎儿窘迫：当脐带缠绕圈数过多、过紧而使脐带受牵拉，或因宫缩使脐带受压时，可阻断胎儿的血液循环，造成胎儿缺氧；
胎心率变异：胎儿宫内缺氧时，可出现频繁的胎心率变异减速；

脐带长度异常
脐带正常长度为 30～100 厘米。脐带短于 30 厘米者称为脐带过短，超过 100 厘米者称为脐带过长。

脐带过短：脐带过短在孕期常无临床表现，但在分娩期却影响较大：

临产后因胎先露部下降，脐带被牵扯拉紧，使胎儿血液循环受阻，进而缺氧并出现胎心率异常，严重者可出现胎盘早剥；
由于脐带的拉扯，胎先露部下降受阻，产程延长，以第二产程（从子宫口开全到胎儿娩出）延长居多。


脐带过长：脐带过长易造成脐带绕颈、绕体、打结、受压，在分娩期也有造成胎儿缺氧的可能。

脐带附着异常
正常情况下，脐带在胎盘上的附着点应在胎盘胎儿面的近中央处。若脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，称为脐带帆状附着；若胎膜上的脐带血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，称为前置血管。

宫缩时，胎先露部下降，前置血管容易受其压迫或发生破膜时血管破裂，导致脐血循环受阻、胎儿失血而出现胎儿窘迫，甚至突然死亡。

诊断检查：
1.首要检查(1)胎心率：胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露部及抬高臀部后迅速恢复者应考虑有脐带先露的可能；破膜时，常规听胎心音，一旦出现异常，立即行阴道检查，在胎先露部旁或胎先露部下方及阴道内触及脐带者，即可确诊脐带脱垂。判断标准如：
①胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现；
②胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征象。
(2)胎儿电子监测异常：连续描记孕妇胎心率20~40分钟，正常胎心率基线为120~160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异频率<5次/分，持续20分钟，nst表现为无反应型，宫缩应激试验(cst)可见频繁变异减速或晚期减速，提示胎儿窘迫。
2.次要检查超声检查：B超可见脐带位于胎先露下方宫颈内口上方的前羊水暗区内即可诊断脐带先露，彩色多普勒可探及脐带内两条动脉及一条静脉血流信号。
3.检查注意事项(1)胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危，胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，应予注意以免延误抢救时机。
(2)有脐带脱垂危险因素存在时，应警惕脐带脱垂的发生。
(3)脐带脱垂发生时，检查应动作轻柔迅速，以免延误处理时间及加重脐血管受压。鉴别诊断：脐带异常临床上大多数没有症状和体征，加上常规产科检查缺乏敏感而有效的方法，容易造成疏忽。另外由于临床医师经验的缺乏，对胎心、胎动、胎儿监护等不能作出快速诊断，容易引起误诊误治。
(1)胎动减少：正常妊娠胎动次数在妊娠32周达高峰，可达每日500余次，以后又逐渐减少，到达足月时为每日280次；妊娠过预产期后，胎动明显减少。胎动减少可能受孕妇自身主观感受的敏感性影响，影响范围在20%左右，故当胎动每小时<3次或比平时减少50%须引起高度注意。另外，要注意在药物治疗时可能对胎动的影响，如静脉滴注硫酸镁时可使胎动减少。
(2)胎盘功能减退：胎盘功能减退和脐带异常均可表现胎动减少，胎心率改变，cst多次反复出现胎心晚期减速。然而胎盘功能异常以慢性宫内窘迫多见，而脐带异常以急性多见，常短时间内出现胎动频繁，减少至消失，如处理不及时，胎儿很快死亡。
(3)前置胎盘：前置胎盘与前置血管均可出现无痛性阴道流血，胎动可减少。前置胎盘在妊娠期反复出现阴道流血，呈暗红色，量多少不一般无胎心改变，出现大流血时胎心可有改变。B超发现胎盘边缘达宫颈内口或覆盖宫颈内口。当前置血管破裂时可出现鲜红色阴道流血，稀薄，量不多，阴道流血往往与破膜同时发生，即使少量出血也会引起胎心很大的变化，胎儿很快死亡。

脐带异常主要有以下几种情况：

1、 脐带过长及过短 正常足月胎儿的脐带平均长度为55厘米，超过70厘米称为脐带过长，不足30厘米称为脐带过短。脐带过长易导致脐带缠绕、打结、脱垂、脐血管受压等并发症。而脐带过短在怀孕期间不管孕妇还是胎儿都没有症状，但到了分娩时就会因脐带过短而引起胎儿下降困难，或者是因为脐带牵拉过紧导致胎儿窘迫、胎盘早剥。

2、 脐带缠绕 脐带缠绕胎儿以脐带绕颈最为多见，之外还有脐带绕身体、绕肢体等情况，是最为最常见的脐带异常。脐带缠绕对胎儿的危害主要是缠绕过紧时引起胎儿窘迫，尤其在分娩过程中，胎头下降后脐带出现相对长度不足，拉紧脐带就会阻断血液循环，或使胎头下降困难、产程延长、胎盘早剥。 脐带绕颈多为1~2圈，三圈以上较为少见，脐带越长发生缠绕的机会也越多，缠绕周数多的机会也越大。是否出现胎儿窘迫与脐带缠绕的周数无关，而是与缠绕后所剩余的脐带实际长度有关。

3、 脐带脱垂 胎膜破裂后，脐带在胎儿还没有出来时就先脱落出来，经宫颈进入阴道，甚至从阴道脱出于外阴部。脐带脱垂是一种危险的并发症，如果抢救不及时，胎儿往往在30分钟内因血流阻断而死亡。

4、 脐带先露 脐带先露实际上是一种轻度或隐性的脐带脱垂。这时胎膜还没有破裂，脐带位于胎先露的下方，一旦胎膜破裂，就随时会发生发生脱垂。

5、 脐带扭转 脐带扭转是指脐带顺着纵轴旋转、扭曲，就像扭麻绳一样，只要向相反的方向旋转就可以回复正常。出现脐带扭转与胎儿活动有关，正常情况下可以有脐带扭转，但不应扭转过多或过密，过分扭转可使血循环中断，胎儿死亡率高。

6、 脐带打结 脐带打结有两种类型，一种为脐带假结，是由于脐血管与脐带长度不一致、血管在脐带中扭曲而引起，并非真正打结，假结也不能拉紧，对胎儿没有危害。另一种是脐带真结，与胎儿活动有关，一般发生在怀孕中期，先是出现脐带绕体，之后因为胎儿从脐带绕体环中穿出而形成脐带打结。如果打结处没有拉紧，对胎儿就没有影响，如果拉紧后就会阻断血液循环而引起宫内窒息，或者在分娩时造成死产。

7、 单脐动脉 正常的脐带中有两条脐动脉，一条脐静脉。如果胚胎发育出现异常，脐带中只有一条脐动脉就称为单脐动脉。显而易见，单脐动脉时胎儿获得的血流量比正常少，所以导致胎儿早产、生长迟缓、胎儿宫内缺氧的机会增高。

8、 脐带帆状附着，正常情况下脐带附着于胎盘的中央或侧方，如果脐带附着于胎盘之外的胎膜上，则脐血管裸露于宫腔内，称为脐带帆状附着，这种情况在双胞胎中较多见，单胎的发生率只有百分之一。 如果帆状血管的位置在宫体较高处，对胎儿的影响很小，只有在分娩时牵拉脐带或者娩出胎盘时脐带附着处容易发生断裂，使产时出血的机会增高。如果帆状血管位于子宫下段或脐血管绕过子宫颈口，血管则容易受到压迫而发生血液循环阻断、血管破裂，对胎儿危害极大。

分娩过程中脐带异常的处理以胎心监护、产妇吸氧及改变体位、尽快娩出胎儿为主。[1]
脐带先露

经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，采用头低臀高体位，并密切监测胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张。胎心持续良好者，可经阴道分娩。
初产妇、足先露或肩先露者，应行剖宫产术。

脐带脱垂
若发现产妇脐带脱垂，但胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿：

宫口全开：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。
宫颈未开全：产妇应立即采取头低臀高位，将胎先露部上推，同时应用抑制子宫收缩的药物，以缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心，尽快行剖宫产术。

脐带缠绕

若产前超声已诊断为脐带缠绕，在产妇分娩过程中要加强监护，一旦出现胎儿窘迫，及时处理，如吸氧和改变体位、尽快娩出胎儿。

脐带长度异常

若产妇经吸氧后，异常的胎心率仍无改善，应立即行剖宫产结束分娩。

脐带附着异常

已诊断为脐带帆状附着和前置血管的孕妇，妊娠期应严密观察，胎儿成熟后择期行剖宫产，以降低围产儿的死亡率。

已诊断为脐带异常的孕妇，在分娩过程中，医生会加强监护，一旦出现胎儿窘迫，及时处理；
孕妇产前应按时产检，如发现脐带异常，应积极配合医护人员的处理方案。