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挤压综合征

挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物(如,石块、土方等)长时间的挤压,在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。如不及时处理,后果常较为严重,甚至导致患者死亡。

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临床表现1.局部表现由于皮肉受损,血离脉络,淤血积聚,气血停滞,经络闭塞,局部出现疼痛,肢体肿胀,皮肤有压痕,变硬,皮下淤血,皮肤张力增加,在受压皮肤周围有水疱形成,检查肢体血液循环状态时,值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱,肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险,要注意检查肢体的肌肉和神经功能,主动活动与被动牵拉时可引起疼痛,对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。2.全身表现由于内伤气血,经络,脏腑,患者出现头目晕沉,食欲不振,面色无华,胸闷腹胀,大便秘结等症状,积淤化热可表现发热,面赤,尿黄,舌红,苔黄腻,脉频数等,严重者心悸,气急,甚至发生面色苍白,四肢厥冷,汗出如油等脱症(休克)。挤压综合征主要特征表现分述如下:(1)休克 部分伤员早期可不出现休克,或休克期短而未发现,有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激,广泛的组织破坏,大量的血容量丢失,可迅速产生休克,而且不断加重;(2)肌红蛋白尿 这是诊断挤压综合征的一个重要条件,伤员在伤肢解除压力后,24小时内出现褐色尿或自述血尿,应该考虑肌红蛋白尿,肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度,在伤肢减压后3~12小时达高峰,以后逐渐下降,1~2天后可自行转清;(3)高钾血症 因为肌肉坏死,大量的细胞内钾进入循环,加之肾功能衰竭排钾困难,在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L,甚至在24小时内上升到致命水平,高血钾同时伴有高血磷,高血镁及低血钙,可以加重血钾对心肌抑制毒性作用;(4)酸中毒氮质血症 肌肉缺血坏死以后,大量磷酸根,硫酸根等酸性物质释出,使体液pH值降低,致代谢性酸中毒,严重创伤后组织分解代谢旺盛,大量中间代谢产物积聚体内,非蛋白氮迅速升高,临床上可出现神志不清,呼吸深大,烦躁烦渴,恶心等酸中毒尿毒症等一系列表现,应每日记出入量,经常测尿比重,若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。

1.尿液检查
早期尿量少,比重在1.020以上,尿钠少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L。在少尿或无尿期,尿量少或尿闭,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌红蛋白阳性,尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmol/L,尿素少于0.1665mmol/L,尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10:1,尿肌酐与血肌酐之比小于20:1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低,尿常规可渐渐恢复正常。
2.血色素、红细胞计数、红细胞压积
以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。
3.血小板、出凝血时间
可提示机体凝血、溶纤机理的异常。
4.谷草转氨酶(GOT),肌酸磷酸酶(CPK)
测定肌肉缺血坏死所释放出的酶,可了解肌肉坏死程度及其消长规律。
5.血钾、血镁、血肌红蛋白测定
可了解患者病情的严重程度。

发生挤压综合征后,怎么判断肌肉有没有坏死?是不是要做肌酸磷酸激酶检查?
肌酸磷酸激酶(CK 或 CPK)是肌肉损伤时释放出的酶,可了解肌肉损伤程度,在不同时间抽血化验可以观察增长和降低的变化过程,这是诊断挤压综合征时肌肉损伤及判断其严重程度的重要指标。
如何早期发现挤压综合征?

现场判断:现场医疗救护人员对有肢体受压史的患者,需考虑可能是挤压综合征,应做好标记,及时转送医院进一步诊治。

对可疑者应注意:


详细询问受伤的原因和方式,肢体受压和肿胀时间,伤后有无红棕色、深褐色或浓茶色尿的历史及尿量情况等。

测定血压、脉搏,判断有无失血、失液以及休克。


尿液检查:包括常规、比重及肌红蛋白的检测。

凡上述检查是阳性结果,可以确诊,并应及时处理。凡前两项阳性而尿检阴性者,可以列为可疑诊断,需严密观察。
出现哪些情况就可以诊断为挤压综合征?
挤压综合症的诊断标准有:

长时间受重物挤压。

持续少尿或无尿,并且经补液治疗尿量无明显增多。

有红棕色、深褐色(类似浓茶、酱油的颜色)尿。

尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。

血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高。

伴有急性肾损伤(出现少尿或无尿,或进行相关检查发现血肌酐水平进行性升高)。

挤压综合征需要进行哪些常规的抽血检查?

血常规、血型:了解有无感染,估计失血、血浆成分丢失或少尿期水分过多的程度,了解凝血情况;以备随时需要的输血治疗。

电解质及酸碱指标、血气分析:了解有无高血钾、高血镁、低血钙、酸中毒、缺氧等危及生命的情况。

肝肾功能:了解肝肾功能受损情况。

凝血功能及 D-II 聚体:了解有无严重凝血功能障碍,及时治疗以防出现全身严重致命性自发性出血;如果出现血液特别容易凝固的情况,也要警惕,因为再发展也可能发生凝血因子太快用完了之后发生出血。

血清肌红蛋白、肌钙蛋白、酶学系列:了解肌肉坏死及心肌受损情况。

血乳酸、C 反应蛋白、血降钙素原:了解体内器官的血流情况,全身的炎症及感染情况。

医生如何判断挤压综合征的严重程度?
可按伤情的轻重、肌群受到损害的程度(肌酸激酶 CPK 值)和相应的化验检查结果的不同,将挤压综合征分为三级。

一级:最轻。肌红蛋白尿试验阳性,CPK 大于 1 万单位(正常值 130 单位),而无急性肾衰等全身反应者。

二级:肌红蛋白尿试验阳性,CPK 大于 2 万单位,血肌酐和尿素氮增高而无少尿,但有明显血浆渗入组织间,有效血容量丢失,出现低血压者。有肾衰竭的可能。

三级:最严重。肌红蛋白尿试验阳性,CPK 明显增高,少尿或无尿,休克,代谢性酸中毒以及高血钾者。有肾衰竭、生命危险。

挤压综合征是骨科急重症,应及时抢救,做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。1.现场急救处理(1)抢救人员应迅速进入现场,力争及早解除重物压力,减少本病发生机会。(2)伤肢制动,以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛,尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。(3)伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷,以免加重组织缺氧。(4)伤肢不应抬高,以免降低局部血压,影响血液循环。(5)伤肢有开放伤口和活动出血者应止血,但避免应用加压包扎和止血压带。(6)凡受压伤员一律饮用碱性饮料(每8g碳酸氢钠溶于1000~2000ml水中,再加适量糖及食盐),既可利尿,又可碱化尿液,避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者,可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。2.伤肢处理(1)早期切开减张 使筋膜间隔区内组织压下降,防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死,通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流,减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织,减少发生感染的机会。早期切开减张的适用证为:①有明显挤压伤史。②有1个以上筋膜间隔区受累,局部张力高,明显肿胀,有水疱及相应的运动感觉障碍者。③尿液肌红蛋白试验阳性(包括无血尿时潜血阳性)。(2)截肢适应证 ①患肢无血运或严重血运障碍,估计保留后无功能者。②全身中毒症状严重,经切开减张等处理,不见症状缓解,并危及病人生命者。③伤肢并发特异性感染,如气性坏疽等。3.中医治疗挤压综合征应根据其临床特点,辨病与辨证相结合,予以中药治疗。4.其他疗法对挤压综合征患者,一旦有肾功能衰竭的证据,应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾功能衰竭的高钾血症等造成的死亡,是一个很重要的治疗方法。有条件的医院可以作血透析(即人工肾)。腹膜透析操作简单,对大多数患者亦能收到良好效果。

因本症的死亡率轻较高,所以预防是关键,一般的预防措施有:①伤后补乳酸林格氏液和胶体液;②碱化尿液;③利尿;④解除肾血管痉挛;⑤切开筋膜减压释放渗出物,改善循环。

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