无特定人群

有传染性消化道传播

细菌性痢疾临床上以发热，腹痛，腹泻，里急后重感及粘液脓血便为特征，其基本病理损害为结肠粘膜的充血，水肿，出血等渗出性炎症改变，潜伏期数小时至7天，多数为1~3天，菌痢患者潜伏期长短和临床症状的轻重取决于患者的年龄，抵抗力强弱，感染细菌的数量，毒力及菌型等因素，所以任何一个菌型，均可有轻，中，重型，但从大量病例分析中，痢疾志贺菌引起的症状较重，根据最近国内个别地区流行所见，发热，腹泻，脓血便持续时间较长，但预后大多良好，宋内菌痢疾症状较轻，非典型病例多，易被漏诊或误诊，以儿童病例较多，福氏菌痢疾介于两者之间，但是排菌时间较长，易转为慢性，治疗后1年随访，转为慢性者10%,慢性痢疾占菌痢总数10%~20%或以上，根据病程长短和病情轻重可以分为下列各型：
1.急性菌痢
根据毒血症及肠道症状轻重，可以分为四型。
(1)普通型(典型):起病急，畏寒，发热，多为38~39℃以上，伴头昏，头痛，恶心等全身中毒症状及腹痛，腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，最多，继则呈粘液或粘液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重，左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索，病程约一周左右，少数患者可因呕吐严重，补液不及时脱水，酸中毒，电解质紊乱，发生继发性休克，典型的急性细菌性痢疾的主要特征是起病急，发热，腹痛，脓血便，并有中度全身中毒症状，腹泻呈1日10多次或更多，重症患者伴有惊厥，头痛，全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱。
(2)轻型(非典型):无明显发热，急性腹泻，大便10次/d以内，稀黏液便，可无脓血，有腹痛及左下腹压痛，里急后重较轻或缺如，大便显微镜检查可见少数脓细胞，大便培养有志贺菌生长则可确诊。
(3)重型：多见于老年，体弱，营养不良患者，急起发热，腹泻30次/d以上，稀水脓血样便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛，里急后重明显，后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭，部分病例中毒性休克为突出表现者，则体温不升，常有酸中毒和水，电解质平衡失调，少数患者可出现心，肾功能不全，由于肠道病变严重，偶见志贺菌侵入血循环，引起败血症。
(4)中毒性痢疾：多见于2~7岁儿童，多数病儿体质较好，成人罕见，多数起病急骤，突起高热39~41℃或更高，同时出现烦躁，谵妄，反复惊厥，继可出现面色苍白，四肢厥冷，迅速发生中毒性休克，惊厥持续时间较长者可导致昏迷，甚至呼吸衰竭，常于发病数小时后才出现痢疾样大便，部分病例肠道症状不明显，往往需经灌肠或肛拭子检查发现大便中白细胞，红细胞方得以确诊，部分病例开始为隐性菌痢，1~2天后转为中毒型，根据其主要临床表现，大致可以分为三型：
①休克型(外周循环衰竭型):较多见，以感染性休克为主要表现，由于微循环血管痉挛，导致微循环障碍，早期面色灰白，肢冷，指(趾)甲发白，心率快(150~160次/min),脉细速加重，血压下降或测不出，口唇，甲床发绀，气急加重，并可出现心，肾功能不全的症状。
②脑型(呼吸衰竭型):是中毒性痢疾最严重的一种表现，由于脑血管痉挛引起脑缺氧，脑水肿甚至脑疝，并出现中枢性呼吸衰竭，由于频繁或持续性惊厥引起昏迷，开始表现为呼吸节律不齐，深浅不匀，进而出现双吸气，叹息样呼吸，下颌呼吸及呼吸暂停等；开始时瞳孔忽大忽小，以后两侧瞳孔不等大，对光反应消失，有时在1~2次惊厥后突然呼吸停止。
③混合型：最为严重，具有循环衰竭的综合征象，惊厥，呼吸衰竭和循环衰竭是中毒性痢疾的三种严重表现，一般先出现惊厥，如未能及时抢救，则迅速发展为呼吸衰竭及循环衰竭。
2.慢性菌痢
菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢，菌痢慢性化的原因大致可以包括两方面，一方面为患者抵抗力低下，如急性期失治，营养不良，胃肠道疾患，肠道分泌性iga减少等；另一方面为细菌菌型，如福氏菌易致慢性感染；有些耐药性菌株感染也可引起慢性痢疾，根据临床表现可以分为三型。
(1)慢性菌痢急性发作型：半年内有痢疾史，常因进食生冷食物或受凉，劳累等因素诱发，可出现腹痛，腹泻，脓血便，发热常不明显。
(2)慢性迁延型：急性菌痢发作后，迁延不愈，常有腹痛，腹泻，稀黏液便或脓血便，或便秘，腹泻交替，有左下腹压痛，可扪及增粗的乙状结肠，长期腹泻导致营养不良，贫血，乏力等，大便常间歇排菌，大便培养志贺菌的结果有时阴性有时阳性。
(3)慢性隐匿型：有痢疾史，无临床症状，大便培养可检出志贺菌，乙状结肠镜检查可有异常发现，慢性菌痢中以慢性迁延型最为多见，慢性菌痢急性发作型次之，慢性隐匿型占少数。

初步志贺菌病的诊断可以根据患者居住在有痢疾流行的地方并出现特殊的症状而判定，确诊靠取新鲜大便培养病原菌。

菌痢应与多种腹泻性疾病相鉴别，中毒性菌痢则应与夏秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。
1.急性菌痢 需与下列疾病鉴别。
(1)阿米巴痢疾：
(2)其他细菌性肠道感染：
①空肠弯曲菌肠炎：发达国家的发病率超过菌痢而接近于沙门菌感染，上海地区报道认为系仅次于菌痢的肠道多发病，发病季节及年龄与菌痢相似，有发热，腹痛，腹泻或有脓血黏液便，少数人可有家禽或家畜接触史，依靠临床表现和粪便镜检常难鉴别，需采用特殊培养基在微需氧环境中分离病菌，
②大肠杆菌感染：有些大肠杆菌能侵袭肠壁，能引起像志贺菌感染所致病变，有发热及黏液便；有些能产生耐热或不耐热肠毒素，能引起稀水样大便，主要鉴别均需依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。
(3)细菌性伤寒沙门菌，变形杆菌肠道感染都可引起腹泻，特别是副溶血弧菌肠道感染可引起血水样便，后者多见于沿海地区，多有进食被污染的海产品史，可以集体发病，腹痛显著，少数有里急后重，粪便培养在4%氯化钠胨水或4%氯化钠琼脂平板，可获阳性结果。
(4)急性肠套叠：多见于小儿，婴儿肠套叠早期无发热，因腹痛而阵阵啼哭，发病数小时后可排出血黏液便，镜检以红细胞为主，腹部可扪及包块。
(5)急性坏死性出血性小肠炎：多见于青少年，有发热，腹痛，腹泻及血便，毒血症严重，短期内出现休克，大便镜检以红细胞为主，常有全腹压痛及严重腹胀，大便培养无志贺菌生长。
(6)中毒性菌痢：发病季节，年龄及高热，惊厥等均和流行性乙型脑炎相似，但是中毒性菌痢病势凶猛，早期出现休克和(或)呼吸衰竭，用生理盐水灌肠后检查粪便可发现脓细胞，乙型脑炎病情发展略缓，常在发热数天后进入昏迷或呼吸衰竭，休克少见，脑脊液检查有阳性发现，由于金葡菌败血症或革兰阴性杆菌败血症引起的中毒性休克，患者常有原发病灶如痈等，或胆囊，泌尿道感染，血培养阳性，后期X线可以发现血源性金葡菌肺炎等可与中毒性菌痢鉴别。
(7)流行性乙型脑炎：本病表现和流行与菌痢(重型和中毒型)相似，后者发病更急，进展迅猛，且易并发休克，可以温盐水灌肠并做镜检及细菌培养。
本病尚应与病毒性肠炎等相鉴别。
2.慢性菌痢应和下列疾病相鉴别：
(1)直肠癌与结肠癌：结肠癌或直肠癌易合并肠道感染，当癌肿患者有继发感染时可出现腹泻及脓血便，所以凡是遇到慢性腹泻患者，不论何种年龄，都应该常规肛指检查和乙状结肠镜检查，对疑有高位肿瘤应行钡剂X线检查或纤维结肠镜检查。
(2)血吸虫病：可有腹泻与脓血便，有流行区接触疫水史，常伴肝大及血中嗜酸粒细胞增多，粪便孵化与直肠黏膜活检压片可获得阳性结果。
(3)非特异性溃疡性结肠炎：为一种自身免疫病，病程长，有脓血便或伴发热，乙状结肠镜检查肠黏膜充血，水肿及溃疡形成，黏膜松脆易出血，血清中有对肠黏膜上皮细胞的脂多糖抗体，常伴其他自身免疫性疾病表现，抗菌痢治疗常无效。

1.急性菌痢
(1)一般治疗：症状明显的患者必须卧床休息，按照肠道传染病消毒隔离。饮食以流质为主。病情好转后改用稀饭、面条等。忌食生冷、油腻及刺激性食物。有失水者应酌情补液。对婴儿失水在体重5%~10%范围，可采用世界卫生组织推荐的口服补液盐溶液(ors),每升水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g,经我国各地试用近2000例，平均有效率为 96.9%.对反复呕吐或严重脱水者，可考虑先静脉补液，尽快改为口服补液。

(2)抗菌治疗：近年来志贺菌对各种药物及抗生素的耐药性逐年增长，目前对常用抗菌药物如磺胺、链霉素、氯霉素与四环素大多耐药，临床疗效相应降低。细菌可呈多重耐药性。所以对于菌痢抗生素的选择，应根据当地流行菌株药敏试验或患者大便标本培养的结果进行选择，避免无针对性的滥用。在一定地区内注意轮换用药。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率应达90%以上。常用药物包括下列几种：

①喹诺酮类药物：具有抗菌谱广，口服易吸收等优点，近年耐药株逐渐增多，耐药性也可通过质粒介导。对志贺菌感染常用环丙沙星400~600mg/d,分2次或3次口服，疗程3~5天。其他新的喹诺酮类药物，对志贺菌感染也有效。

②磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲恶唑):剂量为2片/次，2次/d,疗程7天。根据我们使用结果，治愈率可达95%以上。近年来耐药性逐步增长，疗效有下降趋势。对有磺胺过敏，白细胞减少及肝、肾功能不全者忌用。

③抗生素：志贺氏菌对常用抗生素如氯霉素、链霉素、氨苄西林大多均已耐药，部分菌株对多西环素仍然较敏感。多数致病菌体外试验对卡那霉素、庆大霉素仍较敏感，但仅能注射用药，即时效果较好，由于肠壁组织内药物浓度较低，不向肠腔排泌，不易清除细菌，易复发，宜和甲氧苄啶口服合用。国内外的研究表明，头孢菌素类抗生素亦对志贺氏菌有较好的疗效，必要时也可选用。在决定应用抗生素时，应考虑到疾病的严重程度，病人的年龄(儿童的治疗参见第265节细菌性感染中的急性感染性胃肠炎的治疗),卫生状况，进一步传播的可能性和造成细菌耐抗生素的可能性。此外，早期用适当的可吸收的抗菌药物治疗，可明显减轻症状和减少志贺菌的排出。对儿童，tmp-smx中的tmp成分4mg/kg每12小时1次为首选方案；对成人，用双倍加强片(tmp320mg)每12小时1 次。成人还可用诺氟沙星400mg口服每日2次或环丙沙星500mg口服每日2次。很多志贺菌株可能对氨苄青霉素和四环素耐药。

④中药治疗：小檗碱0.3g/次，4次/d,7天为一疗程。或用生大蒜口服，或马苋煎剂口服，或用白头翁汤煎剂口服，均有一定效果。

2.中毒性菌痢 力争早期治疗。

(1)抗菌治疗：宜采用静脉滴注给药，可用环丙沙星、左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)或头孢菌素类抗生素。情况好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢。

(2)抗休克治疗：

①扩充血容量：早期应快速输液，立即用右旋糖酐40,10~15ml/kg体重及5%碳酸氢钠5mg/kg体重，于30min~1h静脉推注，以迅速扩张血容量。以后则用1/2张含钠液(生理盐水与葡萄糖注射液各半),按30~50ml/kg体重静脉快速滴注，6~8h滴完；如果血压不回升，可静脉滴注甘露醇(20%)1g/(kg·次),可以吸收组织间隙液体，起到扩容作用，也可以防止脑水肿的发生。休克改善后维持输液以葡萄糖为主，与含钠液体比例为 3∶1~4∶1,24h维持量为50~80ml/kg体重，缓慢静脉滴注。

②血管活性药物：中毒性菌痢主要为高阻低排性休克，宜采用山莨菪碱(具对抗乙酰胆碱及扩张血管的作用)0.5~1mg/kg体重，成人20~40mg,静脉推注， 每5~15分钟1次。直至面色变红、四肢转暖、呼吸好转、血压回升，可暂时停用。如用药后效果不佳，可以改用酚妥拉明加去甲肾上腺素静脉滴注，或用异丙肾上腺素0.1~0.2mg加入5%葡萄糖注射液200ml内静滴，可以加强心肌收缩力，对一些高阻低排的休克有一定效果。

③脑水肿：当患者频繁惊厥，昏迷加深，呼吸不规则，口唇发绀，应及时采用20%甘露醇或25%山梨醇，1.5~2g/(kg·次),2~3次/d,静脉推注。同时给予地塞米松静脉滴注，限制钠盐摄入，对控制脑水肿有一定作用。

④降温、给氧：发热患者应给予物理降温，可以降低氧耗和减轻脑水肿。对于高热及频繁惊厥患者可以短暂给予冬眠合剂氯丙嗪及异丙嗪各1~2mg/kg体重，肌内注射，可以加强物理降温的效果。
其他治疗　热水袋有助于缓解腹部不适，用可被吸收且起减轻刺激作用的甲基纤维素制剂对腹泻和里急后重起不到任何缓解作用。抗胆碱能药物和樟脑阿片酊应尽可能不用，因为它们可引起肠道郁滞，延长发热期，并使大便持续排菌。

3.慢性菌痢 以综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合的方针。

(1)一般治疗：注意生活节律，进食易消化、富于营养的饮食，忌生冷、油腻。并积极治疗胃肠道疾病及肠道寄生虫病。

(2)抗菌治疗：如获得阳性结果，应根据药敏选择适当抗生素，或采用过去未曾用过而有效的抗菌药物，联合用药或交叉用药两个疗程。对肠道黏膜病变经久不愈者同时采用局部灌肠疗法，可用5%~10%大蒜溶液200ml加泼尼松20mg及0.25%普鲁卡因10ml,每晚1次，10~14天为一疗程。

(3)免疫治疗：痢疾疫苗疗法，最好采用自家菌苗，隔天皮下注射1次，10~14天1疗程。

(4)调整肠道菌群：慢性菌痢由于长期使用抗菌药物，常有菌群失调。正常肠道菌群受到抑制，而过路菌或外袭菌占优势。发酵型患者应限制乳类及豆制品。腐败型应限制蛋白质饮食。大肠杆菌减少时可给予乳糖及维生素C.肠球菌减少时可给予叶酸。此外，口服乳酶生或枯草杆菌等微生态制剂，以扶植肠道厌氧菌。

(5)中医中药治疗：根据中医辨证论治，慢性菌痢阴虚型，应养阴清肠，可用驻车扎；虚寒型应温脾补肾，收涩固脱，可用真人养脏汤等。

1、要注意喝开水吃熟食，生吃瓜果要洗净，碗筷要注意消毒。注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。
2、腹泻患者饮食要容易消化，避免吃冷、硬的食物。可以吃些热面条、小米粥等，注意少量多餐，这样可以减轻肠胃负担。
3、对于脱水患者要及时补液治疗。注意纠正电解质紊乱。

菌痢的预防应采取综合措施，重点是切断传播途径，同时做好传染源的管理。
1.管理传染源
主要是对急，慢性患者及带菌者，依靠农村合作医疗站及城市医疗单位，组织疫情报告，早期发现患者，特别对轻症不典型病，进行详细登记以便及时治疗，急性患者应住院或在家中进行隔离，消毒和彻底治疗，隔天1次大便培养，连续2次阴性才可解除隔离，对从事托幼机构，饮食食品行业，食堂炊事人员及自来水厂给水工作人员，必须定期进行大便培养。
2.切断传播途径
做到：“三管一灭”(即抓好饮水，饮食，粪便的管理，灭蝇);“四要三不要”(要彻底消灭苍蝇，饭前便后要洗手，生吃蔬菜水果要洗烫，得了菌痢要及早报告治疗，不喝生水，不吃腐烂不洁的食物，不随地大小便),灭蝇要防止滋生地形成，根据苍蝇消长的规律，制定全年的灭蝇措施，要特别注意儿童机构及集体单位中菌痢的传播，必须严格贯彻各种卫生制度，如对食具，食物，居室，活动场所及儿童玩具的卫生制度，经常检查集中供水的水质是否合乎卫生要求，农村中井水和河水的水质应特别予以注意，实践证明，除四害，讲卫生，净化环境是切断传播途径的有效措施。
3.保护易感人群
近年来主要采用口服活菌苗，一般采用三种菌苗：
①自然无毒株；
②有毒或无毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株；
③变异菌株，目前国内主要采用变异菌株，即使用依链株制备疫苗(在含链霉素的培养基上才能生长繁殖的变异无毒株),我国试制的单价或双价疫苗在36个现场进行了数万人次的观察，证明有较好的效果，保护率为66.41%~99.47%,活菌苗主要通过刺激肠道产生分泌性iga及细胞免疫而获得免疫性，免疫期可维持6~12个月，少数人服用后可出现腹泻，由于志贺菌属免疫有型的特异性，有时出现不同于所用菌苗的菌型流行，则无保护作用，有些地区在流行过程中，因地制宜，采用中草药预防，如大蒜，马齿苋等口服，也有一定效果。
4.操作食品前应彻底洗手
脏衣和床单应放在带盖的桶内用肥皂水浸泡然后再煮沸消毒。房屋应使用蚊帐纱和屏障。对病人和带菌者应采取相应的隔离措施(特别是对粪便的隔离).一种口服活疫苗正在开发，在流行区的现场试验表明前景看好，但免疫性一般是型特异的。
5.个人卫生方面，喝开水不喝生水，最好使用压水井水，用消毒过的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口；饭前便后要洗手，不要随地大便；吃熟食不吃凉拌菜，剩饭菜要加热后吃；做到生熟分开，防止苍蝇叮爬食物；最好不要参加大型聚餐活动，如婚丧娶嫁等；得病后要及时就医治疗。