无特殊人群

无传染性

pa通常起病隐袭。疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶而呈急性痛风样起病。发病年龄多在30~40岁之间，13岁以下儿童较少发生。关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻；变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状；亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状。gladman分析pa220例，68%初患银屑病患者，平均经12.8年后出现关节炎；15%患者在1年内发生银屑病和关节炎；17%患者发生关节炎，平均经7.4年出现银屑病。
1.关节表现 moll等及andrews根据银屑病性关节炎的表现特点，将该病分为五种临床类型：
⑴少数指(趾)型：最多见，约占70%.为1个或数个指关节受累，非对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指(趾)呈肠膨状。
⑵类风湿关节炎样型：占15%,为对称性、多发性关节炎伴爪状手。病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵，对称性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。有人诊断，这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠。
⑶不对称性远端指(趾)间关节型：占5%,主要累及远端(趾)间关节。表现为红肿、畸形，常从足趾开始，以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜，疼痛较类风湿性关节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。
⑷残毁性关节炎型：占5%,为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。
⑸强直性脊椎炎型：占5%,表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎，骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生，主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指(趾)关节，表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎。炎症除发生在滑膜，还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬，发生静脉状态后和在早晨，持续30分钟以上。
2.指(趾)甲变化： 据统计pa患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源，爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常发生于同一指(趾).常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。
3.皮肤表现： 皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发性分布。损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表现覆以丰富的银白色磷屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，却除薄膜可见点状出血(auspitz征).这三大特征具有诊断意义。
4.其它表现： 在银屑病性关节炎中，可伴发其它系统损害。常见的有：急性前葡萄膜炎，结膜炎，巩膜炎，干燥性角膜炎；炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病；脊椎炎性心脏病，以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。还可有发热、消瘦、贫血等全身症状。

诊断
诊断根据典型的银屑病皮损及临床症状，特别是关节炎症状以及典型的X线表现，诊断并不困难，必须确定病人患有银屑病或银屑病指甲病，再具备关节损害，血清 类风湿因子阴性，即可作出诊断，但必须注意询问病史和查体要仔细，尤其是隐藏部位的皮肤损害，如头皮发际内，肚脐，会阴和腹股沟等皮肤夹缝处病变易被忽 视，要注意和其他皮肤病相鉴别。
鉴别诊断
1.瑞特综合征 二者的皮损，指甲改变颇为相似，但瑞特综合征有尿道炎和结膜炎，男性病人多有前列腺炎，在累及关节方面，虽然二者都表现为非对称性关节炎，但瑞特综合征多累及下肢负重大关节，而本病多累及远端或近端指间关节，瑞特综合征起病前2周左右常有腹泻或尿路感染史，银屑病性关节炎则多有皮肤银屑病史。
2.类风湿关节炎 二者不仅临床表现相似，而且可以并存，应注意鉴别，若血清类风湿因子阳性，且效价很高或有皮下结节，多为类风湿关节炎，若先有皮肤损害，以后每次关节症状发作均与皮肤损害的出现有关，即应考虑为银屑病性关节炎。
3.痛风 银屑病活动期病人血尿酸常增高，其关节炎若表现为急性单关节或少关节滑膜炎，并有高尿酸血症时，易误诊为痛风，但痛风有典型的发作史，发作前病人常有过度疲劳，暴饮暴食，酗酒等诱因，并对秋水仙碱治疗有效，慢性反复发作常有痛风石形成。
4.骨关节炎 不对称性远端指关节损害应与有heberden结节的骨关节炎相鉴别，骨关节炎的特征是骨质增生，无皮损，血沉正常，而银屑病性关节炎有指端溶骨性损害，伴有皮损，X线呈典型“笔帽状”改变，血沉正常。

1.一般治疗
适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。

2.药物治疗
药物选择除抗疟药尚有争议外，其他与类风湿关节炎治疗相似。

(1)非甾类抗炎药(nsaids)　适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化，只有在一种nsaids足量使用1~2周无效后才更改为另一种。避免两种或两种以上nsaids同时服用。老年人宜选用半衰期短的nsaids药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性cox-2抑制剂，以减少胃肠道的不良反应。

(2)慢作用抗风湿药(dmards) 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种dmards无效时也可联合用药，如甲氨蝶呤作为基本药物，加柳氮磺吡啶。以下简述几种常用的dmards:
①甲氨蝶呤 对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌注和静注，开始每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量每周一次，待病情控制后逐渐减量，维持量每周一次。服药期间应定期查血常规和肝功能。
②柳氮磺吡啶 对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日小剂量开始，之后每周增加适宜剂量，如疗效不明显可增至最大量(需要遵医嘱),服药期间应定期查血常规和肝功能。
③青霉胺 口服适宜量，口服见效后可逐渐减至维持量。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。治疗期间应定期查血，尿常规和肝肾功能。
④硫唑嘌呤 对皮损也有效，按每日常用剂量起服用，见效后给予维持量。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
⑤环孢素 美国fda已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效。fda认为一年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量起始至维持量(遵医嘱).服药期间应查血常规，血肌酐和血压等。
⑥来氟米特 用于中、重度病人。

(3)依曲替酯 属芳香维甲酸类。口服适宜剂量(遵医嘱).病情缓解后逐渐减量，疗程4~8周，肝肾功能不正常及血脂过高，孕妇、哺乳期妇女禁用。由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留，所以患者在服药期间和停药后至少一年不应怀孕。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。

(4)糖皮质激素 用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为dmards起效前的“桥梁”作用。

(5)植物药制剂(雷公藤) 雷公藤多甙日分3次饭后服(剂量遵医嘱).
(6)局部用药 ①关节腔注射长效皮质激素类药物 在急性单关节或少关节炎型可考虑用，但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时避开皮损处，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
②银屑病皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病，使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物，有异味，一般可在睡眠时服用。除引起皮肤激惹现象，很少有其他不良反应。
蒽林对轻、中度银屑病有效，但使用不便及其不良反应限制其广泛应用。外用维生素D3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗，有一定副作用，但无污染和异味，不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗，以提高这些药物的效果。
tazarotene(tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物，最明显不良反应是使皮肤变为亮红色，常使人误认为病情恶化，一般不用于皮肤皱褶处，如腹股沟和眼睛周围。其他有黑馏油软膏，喜树酊溶液等。

3.外科治疗
外科手术治疗，如关节成形术等用于已出现关节畸形伴功能障碍的患者。

合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。

个人预防
(1)一级预防：
①去除各种可能的诱发因素，如防治扁桃体炎或上呼吸道感染，避免外伤和精神创伤，刺激，过度紧张等精神因素，保持良好的饮食习惯，忌食辛辣刺激食物。
②加强身体锻炼，提高机体免疫力。
③生活规律，保持舒畅的心情，注意卫生，预防皮肤感染。
④提高对银屑病的认识，本病无传染性，经积极治疗可以缓解。
(2)二级预防：
①早期诊断：银屑病关节炎的特征是既有关节炎又有银屑病，而且多数患者先有银屑病，特别是约有80%的病人有指(趾)甲变形和损害，如甲下角质增生，甲板增厚，浑浊，失去光泽，血甲，表面高低不平等；而这种情况在单纯银屑病患者中仅有20%,对那些只有关节炎而无银屑病史者，应仔细检查头皮及肘关节等伸侧皮肤好发部位，是否有不易被发现的皮损存在，对本病早期诊断有意义。
②早期治疗：本病为慢性反复进行性，关节性疾病，病因不完全清楚，迄今为止，治疗方法不少，但仍无满意疗法，因此应采取综合疗法，中西医结合。
a.内用药物：如甲氨蝶呤，维生素A,e,c,d等，糖皮质激素，转移因子，胸腺肽注射液(胸腺素),抗生素等。
b.外用药物：2%水杨酸软膏，5%煤焦油软膏等。
c.其他方法：
①沐浴疗法；
②紫外线疗法；
③光化学疗法。
d.中医中药辨证论治。
(3)三级预防
①注意皮肤清洁卫生，防止银屑病复发感染。
②避免精神紧张，保持心情舒畅。
③避免感受风热，热毒及风寒的侵袭。