无特发人群。

无传染性

1.呼吸困难
多为轻中度，以能平卧为其特征，发生率30%~80%之间，各家报道不一，病情严重时气促明显，呈深大呼吸。其次为咳嗽，发生率50%~65%,通常干咳或咳少量白黏痰，合并感染时出现大量黄脓痰。发热比率12.9%,体温在38℃左右，多为肺或其他部位并发感染。咯血占8%~32%,很少大咯血。少数病人还感到双下胸部胀痛。必有严重的肾脏病，检测肾功能符合尿毒症标准。多见于少尿、无尿、水钠摄入过多或透析超滤不充分者。
尿毒症肺炎临床最主要的症状是呼吸困难，但能平卧。X线胸片典型表现为双下肺广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。血液检查白细胞总数及中性粒细胞比值不增高，痰培养无病原菌，X线胸片表现与感染不相符。动脉血气分析为低氧血症和代谢性酸中毒。肺功能检测弥散功能下降出现最早且一直存在，限制性通气改变占51%以上。抗感染效果不明显，血液透析疗效明显。
2.发绀
发生率约6.3%,接近半数患者可无肺部体征，50%以上患者双肺听诊可闻及爆裂音，30%~40%病人双下肺呼吸音偏低，个别病人可闻及干性啰音。

1.胸部X线检查
X线胸片显示与感染不相符。典型表现为双下肺X线片显示广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。按病情发展的不同阶段可分为4期：
①肺淤血期或肺静脉高压期主要表现为肺纹理增多，双肺门影增大、模糊，中下肺叶呈毛玻璃样改变；
②肺间质水肿期肺门周围支气管和血管断面外径增粗，边缘模糊，称为“袖口征”,可合并有胸膜下水肿；
③肺泡性水肿期胸片可出现大片或小片状、密度较低、均匀且边缘模糊的阴影，右肺较左肺明显，最典型的表现为碟形或蝙蝠翼状改变，但较少见；
④肺间质纤维化期X线表现为肺叶内多数条索状及网状结节阴影。其他：可有单侧或双侧胸腔积液、心包积液、胸膜增厚及心脏扩大等征象。其中肺淤血期和间质肺水肿期较多见。
2.血液检查
白细胞总数及中性粒细胞计数比值不增高。
3.动脉血气分析
血气分析结果呈代谢性酸中毒。、低氧血症。早、中期paco2下降或正常，当paco2明显升高时，提示病情危重。
4.肺功能检测
肺活量和用力呼气肺活量及1s用力呼气容量均低于正常预计值。尿毒症患者肺通气功能，弥散功能和大小气道通气功能均有下降，表现为用力呼气一秒率(fev1%)、50%和25%肺活量最大呼气流量(v25、v50)均下降，一氧化碳弥散量下降。

诊断标准
1.必有严重的肾脏病，检测肾功能符合尿毒症标准。
2.多见于少尿，无尿，水钠摄入过多或透析超滤不充分者。
3.临床最主要的症状是呼吸困难，但能平卧。
4.X线胸片典型表现为双下肺广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。
5.血液检查白细胞总数及中性粒细胞比值不增高，痰培养无病原菌，X线胸片表现与感染不相符。
6.动脉血气分析为低氧血症和代谢性酸中毒。
7.肺功能检测弥散功能下降出现最早且一直存在，限制性通气改变占51%以上。
8.抗感染效果不明显，血液透析疗效明显。
鉴别诊断
1.心源性肺水肿：一部分学者认为，左心衰竭是尿毒症肺的重要致病因素，尿毒症时影响心功能因素颇多，很少有孤立的尿毒症性肺水肿，在X线下也不能区分尿毒症肺水肿和心源性肺水肿，另部分学者则认为二者还是有一定的区别。
(1)心源性肺水肿：
①有冠心病，心肌病等病史。
②典型者有胸闷，气急，心前区疼痛，咳粉红色泡沫样痰，痰多，不能平卧，早期有卧位时咳嗽史，端坐呼吸史。
③发绀明显，双肺听诊可闻及广泛的干湿性啰音。
④心电图有和原发病相关的特殊改变。
⑤X线胸片早期是间质性肺水肿，继之是肺血样改变，肺淤血主要表现为上肺的血管怒张和血管边缘模糊。
⑥强心，利尿治疗有明显效果。
(2)尿毒症肺水肿：
①即使肺水肿较重，但咳嗽，咳痰等症状仍很轻。
②除因代谢性酸中毒可致深大呼吸外，气急亦轻，仍能平卧。
③咯血者少见，很少有粉红色泡沫痰。
④40%患者的X线胸片无心血管异常表现。
⑤病理的基本病变是纤维素性渗出，其肺淤血改变是全肺的血管扩张。
⑥抗感染治疗，强心和利尿治疗均无效，而透析治疗效果好。
2.肺部感染：慢性肾功能衰竭患者多伴有免疫功能降低，再加上贫血，代谢性酸中毒等使机体防御因子障碍，容易受到各种感染，肺部的病毒，细菌感染首当其冲。
(1)有发热，咳嗽加重，咳脓性痰，气急加重。
(2)肺部听诊可闻及干，湿啰音。
(3)血常规检查，发现白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。
(4)c-反应蛋白测定值明显升高。
(5)痰培养可获得阳性结果，根据药敏试验抗感染治疗效果明显。
3.肺结核：尿毒症患者并有肺结核约20%左右，尿毒症晚期接受透析后2~3个月是结核病的好发期。
(1)症状不典型：因免疫功能低下，可以无午后低热，也可有对一般抗生素无效的高热，盗汗，食欲下降，消瘦等症状往往被原发病症状掩盖，结核菌素试验常呈假阴性。
(2)血沉明显加快，可达100mm/h,痰涂片或培养，可查到结核杆菌，阳性率在20%~30%,痰结核菌pcr检出阳性率可明显提高。
(3)X线胸片可能无典型结核表现，CT检查有一定意义。
(4)试验性抗结核治疗有效。
4.肺出血-肾炎综合征：本综合征晚期进入尿毒症阶段已无鉴别意义，早中期则有其特点。
(1)本病多为16岁以下男性。
(2)间断性反复咯血，咯血量不等。
(3)痰中可查见含铁血黄素巨噬细胞。
(4)肺功能呈限制性通气功能障碍；弥散功能减退；动脉血二氧化碳分压降低，说明通气过度。
(5)X线胸片见两肺弥漫性颗粒或结节状阴影，阴影可呈游走性，肺尖部清晰。
(6)血液检查抗-肾小球基底膜(gbm)抗体阳性。

1.血液透析 充分透析，可除去多余的水分和尿毒素，症状缓解，是目前临床最基本、最重要的治疗手段。透析后通气功能的恢复早于弥散功能的恢复，尤其是小气道通气功能恢复快，这可能与小气道水肿易缓解而肺泡水肿消退较慢有关。国内报道肺功能各项指标在血液透析2个月后明显改善。

2.腹膜透析 尿毒症病人一般应少用这种透析方式，因为腹透液的植入>3l时，使膈肌抬高，造成肺下叶塌陷、肺不张、肺炎、胸腔积液等肺部并发症，直接影响肺功能，特别是弥散功能下降最明显。如在认真控制腹透液量和腹内压情况下，透析3个月，肺功能也有明显改善。

3.肾移植 肾移植的历史近40年，现已成为治疗尿毒症的重要手段。

(1)肾移植后对心肺功能恢复有利因素：

①排尿功能恢复有利机体内环境稳定和心肺功能改善。

②贫血改善，红细胞计数上升，携氧能力恢复。

③原有高血压恢复正常。

④纠正了钙磷代谢紊乱。

(2)肾移植后对心肺功能恢复不利因素：

①大剂量激素和免疫抑制药的应用，易诱发肺部感染。

②肺功能中的一氧化碳弥散功能在移植后难以恢复，最可能的解释是，在移植之前，由于反复肺水肿发作，已经进展为肺纤维化，这种纤维化还可进一步使移植者的残气量下降。

4.其他治疗
(1)防治肺部感染：
①抗病毒治疗可选用抗病毒冲剂，1~2袋，3次/d,口服；板蓝根冲剂，1~2袋，3次/d,口服；利巴韦林片0.2g,3次/d,口服；其他抗病毒药物使用，要注意是否有肾毒性。
②根据药物敏感试验，抗感染药可选用头孢曲松(头孢三嗪),1~2g,静脉注射，1次/d,只要肝功能正常，可常规应用。红霉素、利福平、头孢哌酮、氨苄西林(氨苄青霉素)、哌拉西林等在肾功能轻度损害时常规剂量应用，中度以上肾功能损害时要减量应用。

(2)加强营养和防治贫血：低蛋白、低磷饮食；补充足够的必需氨基酸和维生素类。必需氨基酸疗法是每天每公斤体重0.1~0.2g,分3~4次口服。维生素B族、维生素C按常规量供给，维生素B6需加大量供给。必要时予以输血。

(3)减轻心脏负荷，改善肺水肿症状：
①限制水、钠的摄入。
②利尿剂应用：可用呋塞米(速尿),剂量从20~80mg开始，疗效不理想时再增加。噻嗪类和潴钾类利尿剂无效。
③强心剂应用：对洋地黄应用一直有争议，多数学者认为其临床应用仍有其他药物不能取代的必要性，应选用半衰期短的洋地黄毒苷和地高辛，一定注意洋地黄的毒性反应。
④血管张剂应用：可改善肺水肿的临床表现，临床用酚妥拉明(苄胺唑啉)、硝普钠、硝酸酯类。
⑤其他物：氨茶碱、川芎、丹参等药都有改善尿毒肺水肿的报告。

(4)对症治疗：
①止咳首选中枢性非麻性镇咳药，如右美沙芬片、右美沙芬糖浆、咳嗪片、白葡菌止咳片等。
②化痰药适用痰稠不易咳出者，可选用氨溴索(沐舒坦)、二酰半胱氨酸等。
③根据呼吸困难情况予以吸氧。

①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

在肾功能损害的早期，尽管没有任何肺部症状，也应该对患者进行肺功能逐步监测，整个病程中肺弥散功能的下降，限性通气功能损害程度有都和肾功能下降程度有关，凡有肺功能异常者即应注意肺水肿的发生，当患者的肌酐清除率＜10ml/min,就开始建立透析通路，作长期透析治疗，可预防肺水肿发生。