无特定人群

无传染性

根据患者的不同临床表现，可将缺血性心肌病划分为两大类，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病，他们的临床表现非常类似于原发性心肌病中的扩张型心肌病和限制型心肌病，但是，在本质上缺血性心肌病和原发性心肌病又有不同。
缺血型心肌病患者表现各有不同，大部分患者可以出现充血性心肌病或限制型心肌病的表现，而少部分患者可以没有明显临床症状，下面根据缺血性心肌病的不同类型分别描述其相应临床表现。
1.充血型缺血性心肌病 这种充血型心肌病表现的患者占心肌病的绝大部分，常见于中，老年人，以男性患者居多，有明显冠心病病史，男性∶女性约为5~7∶1,症状一般逐渐发生，患者主要表现为以下几个方面
(1)心绞痛：心绞痛是患者主要症状之一，但随心力衰竭的出现，心绞痛可逐渐减少乃至消失，缺血性心肌病多有明确的冠心病病史，并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史，心绞痛是缺血性心肌病患者常见的临床症状之一，但是，心绞痛并不是心肌缺血患者必备的症状，一些患者也可以仅表现为无症状性心肌缺血，始终无心绞痛或心肌梗死的表现，大约有72%~92%的缺血性心肌病病例出现过心绞痛发作，也有人报告有1/3~1/2的心肌梗死病例曾被漏诊，这种反复发生和经常存在的无症状性心肌缺血或心肌梗死可以逐步引起充血型缺血性心肌病，这些患者没有出现心绞痛可能是由于其痛阈较高，缺乏心绞痛这一具有保护意义的报警系统，可是在这类病人中，无症状性心肌缺血持续存在，对心肌的损害也持续存在，直至出现充血型心力衰竭，有人认为这种无症状性心肌缺血的临床意义及危害性同有心绞痛症状的心肌缺血相同，出现心绞痛的患者心绞痛症状可能随着病情的进展，充血性心力衰竭的逐渐恶化，心绞痛发作逐渐减轻甚至消失，仅表现为胸闷，乏力，眩晕或呼吸困难等症状。
(2)心力衰竭：心力衰竭往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现，早期进展缓慢，一旦发生心力衰竭进展迅速，多数病人在胸痛发作或心肌梗死早期即有心力衰竭表现，这是由于急性心肌缺血引起心肌舒张和收缩功能障碍所致，目前的研究表明，短暂心肌缺血，主要损伤早期舒张功能，即舒缓性能；长期反复发生心肌缺血，引起明显的晚期舒张功能异常，即左室顺应性降低，僵硬度升高，大面积心肌梗死使心肌间质网络遭到破坏，引起急性心室扩张，使心腔的顺应性升高；而小灶性心肌梗死或纤维化，可引起心腔僵硬度增加，顺应性降低，即心肌梗死后心室扩张，顺应性升高，若再发生心肌缺血，仍可出现左室舒张早期充盈障碍和心腔硬度增加，病人常表现为劳力性呼吸困难，严重时可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心室功能不全表现，伴有疲乏，虚弱症状，心脏听诊第一心音减弱，可闻及舒张中晚期奔马律，两肺底可闻及散在湿啰音，晚期如果合并有右心室功能衰竭，病人出现食欲缺乏，周围性水肿和右上腹闷胀感等症状，体检可见颈静脉充盈或怒张，心界扩大，肝脏肿大，压痛，肝颈静脉回流征阳性，这种周围性水肿发展缓慢而隐匿，为指陷性水肿，往往从下垂部位开始，逐渐向上发展。
(3)心律失常：长期，慢性的心肌缺血导致心肌坏死，心肌顿抑，心肌冬眠以及局灶性或弥漫性纤维化直至瘢痕形成，导致心肌电活动障碍，包括冲动的形成，发放及传导均可产生异常，在充血型缺血性心肌病的病程中可以出现各种类型的心律失常，尤以室性期前收缩，心房颤动和束支传导阻滞多见，在同一个缺血性心肌病病人身上，心律失常表现复杂多变，主要原因为：
①心律失常形成原因复杂，如心肌坏死，纤维化，缺血或其他原因对心肌的损伤；
②心律失常形成的机制复杂，包括折返机制，自律性增高或触发机制；
③心律失常的类型复杂，同一个病人不仅可以发生室上性和室性心律失常，还可以发生传导阻滞；
④病变晚期心律失常类型瞬时多变，约半数的缺血性心肌病死于各种严重的心律失常。
(4)血栓和栓塞：心脏腔室内形成血栓和栓塞的病例多见于：
①心脏腔室明显扩大者；
②心房颤动而未抗凝治疗者；
③心排出量明显降低者，长期卧床而未进行肢体活动的患者易并发下肢静脉血栓形成，脱落后发生肺栓塞，有文献报道缺血性心肌病患者血栓发生率为14%~24%.
应当指出，虽然充血型缺血性心肌病常见的临床表现是充血性心力衰竭，但是也有一些患者的严重症状与左心室功能的损害程度和心肌异常改变之间常不呈比例，这可能和心肌梗死范围的大小及部位的多少有关，有些患者的心肌梗死发生在多个部位，并且分布在两支以上的冠状动脉支配范围内，就单个梗死部位来讲，坏死的范围可能并不很大，但多个部位发生心肌坏死对于心室功能的影响远比那些虽有同样大小心肌坏死而局限在心肌的一个部位者的损害要大的多，另外，缺血性心肌病患者心脏的平均室壁厚度要比虽有反复心肌梗死但无充血型缺血性心肌病者，充血型扩张性心肌病者或心脏瓣膜病者的心室壁要薄，这可能是因为广泛的冠状动脉病变，严重限制了血供，使未坏死的心肌不能适度肥大或者心肌暂时性肥大后终因缺血复又萎缩。
2.限制型缺血性心肌病 尽管大多数缺血性心肌病病人表现类似于扩张性心肌病，少数患者的临床表现却主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常，类似于限制性心肌病的症状和体征，故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征(stiff heart syndrome),患者常有劳力性呼吸困难和(或)心绞痛，因此活动受限，这些患者往往因反复发生肺水肿而就诊，患者可以无心肌梗死病史，心脏常不扩大，患者左室舒张末压升高，舒张末期容量增加而射血分数仅轻度减少，即使在发生急性心肌梗死时，有一部分患者虽然发生了肺淤血甚至肺水肿，却可以有接近正常的左心室射血分数，充分说明这些患者的心功能异常是以舒张功能失常为主的，该型缺血性心肌病患者常有异常的压力-容量曲线，患者在静息状态下，左室舒张末压也高于正常，当急性缺血发作时，心室的顺应性进一步下降(即心脏僵硬度的进一步增加)使得左室舒张末压增高到产生肺水肿，而收缩功能可以正常或仅轻度受损。

1.实验室检查
并发急性心肌梗死，白细胞计数可升高。
2.辅助检查
(1)充血型缺血性心肌病①心电图多有异常可表现为各种类型的心律失常，以窦性心动过速、频发多源性室性期前收缩和心房纤颤及左束支传导阻滞最为常见。同时常有st-t异常和陈旧性心肌梗死的病理性q波。
②X线检查检查可显示心脏全心扩大或左室扩大征象，可有肺淤血、肺间质水肿、肺泡水肿和胸腔积液等。有时可见冠状动脉和主动脉钙化。
③超声心动图可见心脏普遍性扩大，常以左室扩大为主，并有舒张末期和收缩末期心室腔内径增大，收缩末期和舒张末期容量增加左室射血分数下降，室壁呈多节段性运动减弱、消失或僵硬。有时可见到心腔内附壁血栓形成。
④心室核素造影显示心腔扩大、室壁运动障碍及射血分数下降。心肌显像可见多节段心肌放射性核素灌注异常区域。
⑤心导管检查左室舒张末压、左房压和肺动脉楔压增高，心室造影可见局部或弥漫性多节段多区域性室壁运动异常左室射血分数显著降低，二尖瓣反流等。
⑥冠状动脉造影患者常有多支血管病变狭窄在70%以上。
(2)限制型缺血性心肌病①X线胸片有肺间质水肿、肺淤血及胸腔积液心脏多不大，也无心腔扩张。有时可见冠状动脉和主动脉钙化。
②心电图可表现为各种心律失常，窦性心动过速，房早、房颤、室性心律失常及传导阻滞等。
③超声心动图常表现为舒张受限心室肌呈普遍性轻度收缩力减弱，无室壁瘤局部室壁运动障碍。无二尖瓣反流。
④心导管即使在肺水肿消退后，仍表现为左室舒张末压轻度增高舒张末期容量增加和左室射血分数轻度减少。
⑤冠状动脉造影常有2支以上的弥漫性血管病变。

诊断
诊断本病必须具备3个肯定条件和2个否定条件，3个肯定条件为：
①有明确冠心病史，至少有1次或以上心肌梗死(有q波或无q波心肌梗死);
②心脏明显扩 大；
③心功能不全征象和(或)实验室依据；2个否定条件为：
①排除冠心病的某些并发症如室间隔穿孔，心室壁瘤和乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等，因为 这些并发症虽也可产生心脏扩大和 心功能不全，但其主要原因为上述机械性并发症导致心脏血流动力学紊乱的结果，其射血分数虽有下降，但较少<0.35,并非是心脏长期缺氧，缺血和心 肌纤维化的结果，故不能称为缺血性心肌病，上述是心肌梗死和冠心病的并发症，其治疗主要措施为手术矫治，而缺血性心肌病主要是内科治疗，两者有较大区 别，②除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心衰。
鉴别诊断
缺血性心肌病最常见的病因是冠心病，即主要是由冠状动脉粥样硬化性狭窄，闭塞，痉挛等病变引起，少数是由于冠状动脉先天性异常，冠脉动脉炎等疾病所致。
(一)扩张型心肌病
扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，临床表现为反复发生的充血性心力衰竭与心律失常等，其临床特征与icm非常相似，鉴别诊断也相当困难，特别是50岁以上的患者，若伴有心绞痛则极易误诊为icm,由于扩张型心肌病与icm的治疗原则迥然不同，故对二者进行正确的鉴别具有重要的临床意义，而掌握以下要点，则有助于二者的鉴别。
1. 扩张型心肌病发病年龄较轻，常有心肌炎病史；而icm发病年龄较大，多数有心绞痛或心肌梗死病史，常伴有高血压，高血脂及糖尿病等。
2. 心电图检查：扩张型心肌病与icm患者的心电图都可表现为左室肥厚伴劳损，异常q波及心律失常等，不易鉴别，但扩张型心肌病常伴有完全性左束支传导阻滞，心电图st - t改变也多为非特异性，无定位诊断价值。
3. 胸部X线检查：扩张型心肌病患者心影呈普大型，心胸比多在0. 6以上，透视下见心脏搏动明显减弱，晚期常有胸腔积液，心包积液或肺栓塞征象，icm患者虽有心影明显增大，但多数呈主动脉型心脏，并伴有升主动脉增宽及主动脉结钙化等。
4. 心脏超声检查时扩张型心肌病与icm的鉴别要点：
(1)心脏形态学对比：扩张型心肌病因心肌广泛受累，常表现为4个心腔呈普遍性显著扩大；而icm常以左心房及左心室扩大为主，并常伴有主动脉瓣及瓣环增厚，钙化，
( 2)室壁厚度及运动状态比较：扩张型心肌病患者室壁厚度弥漫性变薄，室壁运动弥漫性减弱；而icm患者心肌缺血部位与病变冠状动脉分布走行密切相关，缺血严重部位则出现室壁变薄及运动减弱，故常见室壁厚度局限性变薄，室壁运动呈节段性减弱或消失，
(3)血流动力学变化：扩张型心肌病患者因心脏呈普遍性显著扩大，常继发各瓣膜及瓣膜支架结构改变而引起多个瓣口明显返流；而icm 患者因以左心房及左心室扩大为主，常伴二尖瓣口返流，
( 4)扩张型心肌病患者因心肌病变弥漫广泛，左心室扩大明显及心肌收缩无力，故心脏收缩功能明显降低；而icm患者虽左心室射血分数及短轴缩短率均有降低，但其程度则较扩张型心肌病相对较轻。
5. 周围动脉超声探查：目前认为，用周围动脉超声探查颈动脉，股动脉，可以作为揭示冠状动脉病变的窗口，并可为扩张型心肌病与icm的鉴别诊断提供帮助 ,已有研究显示，扩张型心肌病仅少数患者的颈动脉与股动脉斑块呈阳性；而icm患者颈动脉与股动脉斑块则全部阳性，虽然扩张型心肌病患者颈动脉与股动脉斑块并非绝对阴性，但颈动脉与股动脉斑块阴性则可作为排除icm诊断的重要条件。
6. 放射性核素检查 :核素在心肌的分布不仅与血流有关，还与心肌细胞的功能和纤维化程度密切相关，一般认为， icm比扩张型心肌病患者的心肌损伤更重，纤维化程度更高，因此，行99m tc -甲氧基异丁基异腈(m ib i)心肌灌注显像检查，扩张型心肌病多显示为不呈节段性分布的，散在的稀疏区，范围小，程度轻，表现为较多小片样缺损或花斑样改变；而icm患者多呈按冠状动脉分布的节段性灌注异常，心肌血流灌注受损程度重，范围大；当灌注缺损范围大于左心室壁的40%时，则对icm的诊断有较高价值。
7. 心导管检查和心血管造影：扩张型心肌病患者心导管检查可见左心室舒张末压，左心房压及肺毛细血管楔压升高，心排出量和搏出量减少，射血分数降低；左心室造影可见左心室腔扩大，左心室室壁运动减弱；但冠状动脉造影正常。
(二)酒精性心肌病
酒精性心肌病是指由于长期大量饮酒所致的心肌病变，主要表现为心脏扩大，心力衰竭及心律失常等，在临床上与扩张型icm有许多相似之处，鉴别较为困难，与icm比较，酒精性心肌病所具有的以下特点有助于二者的鉴别：
( 1)有长期，大量饮酒史，
(2)多为30~50岁男性，且多伴有酒精性肝硬化等，
(3)停止饮酒3~6个月后，病情可逐渐逆转或停止恶化，增大的心脏可见缩小，
( 4)心电图检查：可见非特异性st - t改变(无定位诊断价值) ;病程早期停止饮酒者，数个月后st - t改变可恢复正常；若至病程晚期，即使停止饮酒，其st - t改变也难以恢复正常，
( 5)胸部X线检查：心影呈普大型，心胸比多在0. 6 以上，透视下可见心脏搏动减弱，无升主动脉增宽及主动脉结钙化征象，( 6)心脏超声检查：心脏各房室腔均有扩大，但以左心房及左心室腔扩大为主；室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数明显降低；常合并二尖瓣，三尖瓣关闭不全，但无室壁节段性运动异常及主动脉瓣增厚，钙化征象，此外，停止饮酒后对患者进行动态观察，可见其左心房及左心室内径明显缩小。
(三)克山病
克山病是一种原因不明的地方性心肌病，临床上根据其起病急缓及心功能状态不同而分为急型，亚急型，慢型及潜在型四型，慢型克山病患者主要表现为心脏增大及充血性心力衰竭，其心电图，心脏超声及胸部X线检查所见均与扩张型icm有许多相似之处，但克山病的下列临床特点则有助于二者的鉴别诊断：
(1)有明显的地区性，病区分布在包括黑，吉，辽，内蒙，晋，冀，鲁，豫，陕，甘，川，滇，藏，黔，鄂15个省及自治区的低硒地带上，
( 2)具有人群多发的特点，绝大多数患者为农业人口中的生育期妇女及断奶后的学龄前儿童，而icm则以老年人多见，
(3)心电图检查显示，绝大多数克山病患者有心电图改变， 其中以室性早搏最常见， 其次是st - t改变及房室传导阻滞等，但st - t改变为非特异性，无定位诊断价值，
( 4)胸部X线检查显示多数患者心影呈普大型，少数为二尖瓣型或主动脉型；透视下可见心脏搏动明显减弱；无升主动脉增宽及主动脉结钙化征象，
( 5)心脏超声检查：克山病患者心脏多呈普遍性显著扩大，室壁弥漫性运动减弱，心肌收缩无力，心脏收缩功能明显降低，同时伴多个瓣膜口明显返流；而icm患者室壁呈节段性运动障碍，并常合并主动脉瓣增厚及钙化等。
(四)心肌炎
以病毒引起的心肌炎为多见，常为全身性感染的一部分，多发生在急性病毒感染之后，病人常先有呼吸道炎症或消化道炎症的表现，临床表现轻重不一，轻者仅有胸闷，心前区隐痛，心悸和乏力等症状；重者心脏增大，发生心力衰竭或严重心律失常如完全性房室传导阻滞，室性心动过速，甚至心室颤动而致死，少数病人在急性期后心脏逐渐增大，产生进行性心力衰竭，其心电图，超声心动图及核素心肌显像改变与缺血性心肌病患者相应改变类似，但心肌炎患者多属青少年或中年，血清中病毒感染的相关抗体增高，咽拭子或粪便中分离出病毒有助于鉴别，心内膜或心肌组织活检可见心肌细胞坏死，炎性细胞浸润，从心肌中分离出致病病毒可有助于本病的鉴别，冠状动脉造影一般无冠状动脉狭窄。
(五)甲状腺功能减退性心脏病
甲状腺功能减退性心脏病患者心脏增大而心肌张力减弱，心肌细胞内有黏蛋白和黏多糖沉积，呈假性肥大，严重时心肌纤维断裂，坏死，间质有明显水肿，水肿液中含多量的黏液素，临床上多有明显的甲状腺功能减退的表现，如怕冷，表情淡漠，动作迟缓，毛发稀疏并有黏液性水肿，可有劳累后呼吸困难，乏力和心绞痛，一般都有明显的黏液性水肿体征，心脏浊音界增大，心尖搏动弥散而微弱，心音低弱，心电图示窦性心动过缓，p波和qrs波群低电压，t波在多数导联中低平或倒置，若心脏病变累及传导系统，可引起束支传导阻滞或房室传导阻滞，超声心动图提示心腔扩大，搏动减弱，常可见到心包积液，但老年患者黏液性水肿的表现可以不典型，若偶有心绞痛症状而心脏增大并发生心力衰竭和心律失常时易被误诊为缺血性心肌病，但这些患者通常表现有表情淡漠，动作迟缓并有黏液性水肿的临床体征，在有心力衰竭情况下心率仍不增快，并且很少发生异位性快速性心律失常，t4和t3降低，血清促甲状腺激素含量增高，血浆蛋白结合碘低于正常，甲状腺摄131i率低于正常而尿中131i排泄率则增多，血红蛋白含量和红细胞计数减少，基础代谢率降低，超声心动图检查可见大量心包积液，由于其发生较缓慢，故心脏压塞症状多不明显，静脉压也多属正常，积液内富含胆固醇和蛋白质。
(六)缩窄性心包炎
常继发于反复的心包积液，有结核性或化脓性心包炎病史，心包脏层和壁层广泛粘连，增厚和钙化，心包腔闭塞形成一个纤维组织的外壳，病变常引起腔静脉的入口处及右心房处心包膜明显纤维化，因而主要导致腔静脉系统淤血，影响心室正常的充盈，使回心血量减少，引起心排出量降低和静脉压增高的临床表现：可出现不同程度的呼吸困难，腹部膨隆，乏力和肝区疼痛，有颈静脉怒张，肝脏肿大，腹腔积液及下肢指陷性水肿，心尖冲动不易触及，心浊音界正常或轻度增大，心音低，有时可闻及心包叩击音，血压偏低，脉压小，X线检查示心影正常或稍大，搏动微弱或消失，心缘僵直不规则，正常弧度消失，多数病人可见心包钙化影，心电图示低电压及st-t异常改变，超声心动图示心室容量减小，心房扩大，室间隔矛盾运动，心室壁增厚及活动消失，心包钙化者可见反光增强，心导管检查可见右心室压力曲线呈舒张早期下陷而在后期呈高原波。
(七)心脏淀粉样变性
心脏淀粉样变性是由于淀粉样物质沉积于血管壁和其他组织中引起的全身性或局限性疾病，主要累及心，肾，肝，脾，肌肉，皮肤和胃肠道等组织器官，多见于中老年人，心脏淀粉样变性的主要特点为蛋白-多糖复合物沉积，此复合物有可以与γ球蛋白，纤维蛋白原，清蛋白及补体结合的特殊位点，沉积可分为局限性或弥漫性，弥漫性者淀粉样病变广泛沉积于心室肌纤维周围，引起心室壁僵硬，收缩和舒张功能都受到限制，病变可累及心脏传导系统及冠状动脉，常有劳力性呼吸困难，进行性夜间呼吸困难，心绞痛，乏力及水肿，超声心动图类似限制型心肌病改变，可表现右房室增大，右室心尖闭塞，而左室常不增大，室间隔和室壁呈对称性增厚，心肌中可见散在不规则反射回声，乳头肌肥大增粗，可有二，三尖瓣关闭不全征象，半数以上病例可有轻至中度心包积液，此外，可有肺动脉高压征象，X线检查可有心脏增大，心脏冲动减弱，以及肺淤血征象，心电图示qrs波低电压，有房性心律失常或传导阻滞，明确诊断常需作心内膜活检。
(八)原发性限制型心肌病
原发性限制型心肌病是心内膜及心肌纤维化引起舒张期心室难以舒展及充盈所致，发病原因未明，可能与感染引起的嗜酸性粒细胞增多症有关，嗜酸性粒细胞常分泌一种蛋白质，引起心内膜及心肌纤维化，病变以左心室为主，纤维化在心尖部位最明显，心室内壁的纤维化使心室的顺应性减弱甚至丧失，在舒张早期心室快速充盈后血液的进一步充盈受到限制，根据两心室内膜和心肌纤维化的程度及临床表现，可分为右心室型，左心室型及混合型，以左心室型最多见，右心室型和混合型常以右心衰竭为主，左心室型则以呼吸困难，咳嗽及两肺底湿性啰音为主，与限制型缺血性心肌病的鉴别有时是非常困难 的，在某些情况下甚至常常不能鉴别，可是，一般情况下两者还是有明显的不同点，限制型心肌病有两型，一型见于热带地区，发病年龄较早，且多为青少年，另一型常见于温带地区，均为成年人，多数在30岁左右，男性居多，在该型的早期，约半数发病时有发热，嗜酸性粒细胞增多，全身淋巴结肿大，脾脏肿大，这些患者往往无冠心病病史，心绞痛少见，冠状动脉造影无阻塞性病变。
(九)其他
应注意与由后负荷失衡引起的心肌病变以及由于冠心病的并发症等原因而导致的心力衰竭相鉴别，如高血压性心脏病，主动脉瓣狭窄以及室间隔穿孔，乳头肌功能不全等。

缺血性心肌病是冠心病外科治疗中的一个棘手问题。因为这类心肌病大多是由于冠状动脉多支病变，甚至是弥漫性病变引起的心肌广泛缺血、变性、坏死和纤维化，另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌，从而导致严重心肌功能失常、心脏呈球形扩大和(或)心力衰竭。

(一)治疗

由于本病的最主要发病原因是冠心病，临床表现同原发性扩张性心肌病。故其治疗主要以早期诊断、早期治疗心肌缺血为主，控制冠心病，防治冠心病危险因素，积极治疗各种形式的心肌缺血，推迟或减缓充血型心力衰竭的发生和发展，控制心功能的进一步恶化。

1.减轻或消除冠心病危险因素 公认的冠心病危险因素包括吸烟、血压升高、糖尿病、高胆固醇血症、超重、有患冠心病的家族史以及男性，其中除家族史和性别外，其他危险因素都可以治疗或预防。

(1)降低血压：一般缺血性心肌病患者血压正常或减低，也有少数患者既往就有血压升高。无论是收缩期还是舒张期高血压对已有心肌缺血、心功能不全的患者来说，都是极为不利的。控制舒张期或收缩期血压升高，降低左心室射血阻力，可以预防心力衰竭的恶化，阻止左心室功能的进行性损害。如对血压升高的病例积极治疗，降低血压，心力衰竭的发生率和总死亡率均会下降。

(2)降低血清胆固醇：国外临床研究表明，冠心病危险因素的下降直接与血清胆固醇水平降低幅度的大小和持续时间的长短有关。对血清总胆固醇和(或)低密度脂蛋白(ldl)升高者，应通过合理膳食进行防治，必要时合并应用调脂药物。应多吃含蛋白质丰富、胆固醇少的食物，如瘦肉、鱼(带鱼除外)、虾、豆类及豆制品、蔬菜和水果；少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品，如动物内脏、带鱼、未去皮的鸡肉以及肥肉。经膳食和改善生活方式无效者可考虑降脂药物治疗。常用的降脂药物：
①主要减少ldl生成或增加ldl清除的药物有洛伐他丁、烟酸、考来希胺；
②主要减少vldl合成的药物，如氯贝丁酯；
③主要降低修饰ldl的药物，如普罗布考(丙丁酚);
④主要降低三酰甘油的药物：天然鱼油浓缩丸、吉非贝齐等。

(3)治疗糖尿病：应积极治疗糖尿病，将血糖水平控制在合理范围内。

(4)控制或减轻体重：肥胖与超重和血浆中总胆固醇、三酰甘油、ldl、vldl、血浆胰岛素、葡萄糖水平和血压之间呈正相关；与hdl水平呈负相关。可以通过减少热量摄入和增加运动量来达到这一目标。故超重和肥胖者应减少热量摄入，但通过极低的热量摄入或完全饥饿来达到迅速减重的方法，也是不可取的。而适度的体力活动可以减轻体重，降低血压，降低血清三酰甘油，增高hdl.

(5)戒烟：国外多数研究支持吸烟为冠心病发病的一个独立危险因素，如与其他危险因素同时存在，则起协同作用。烟草烟雾中的尼古丁和一氧化碳，可以影响体内的凝血机制促使心肌缺氧以及诱发冠状动脉痉挛，促进血小板的黏附和纤维蛋白原含量升高，加速冠状动脉粥样硬化的发展。因此，冠心病病人戒烟非常重要。

2.改善心肌缺血 对于有心绞痛发作或心电图有缺血改变而血压无明显降低者，可考虑应用血管扩张药改善心肌缺血。

(1)硝酸甘油：口服硝酸甘油，存在明显的“首过效应”,生物利用度极低，故口服硝酸甘油制剂效果非常差。舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收，1~3min起效，4~5min血药浓度可达峰值。每次舌下含服0.3~0.6mg,有效作用时间可维持10~30min.硝酸甘油静脉点滴剂量可维持在10~30µg/min,剂量大于40µg/min时不仅扩张静脉系统，对动脉阻力血管也起作用。预防心绞痛发作也可应用缓释剂或药膜皮肤贴敷。

(2)硝酸异山梨酯(消心痛，isosorbide dinitrate):速效长效硝酸制剂。有片剂、气雾剂、缓释剂、软膏、静脉注射剂。片剂每次5~10mg含于舌下或嚼碎后含于口腔，血药浓度6min达峰值，有效作用时间持续约10~60min,口服亦有效，通常剂量10~30mg,每4~6小时1次。静脉滴注，2~7mg/h,30min左右血浆药物浓度可达稳定。该药同样有缓释制剂可减少用药次数。此外，硝酸异山梨酯口腔喷雾剂，药物喷在口腔颊黏膜上，可迅速吸收，每按压2次喷出的药液相当于含硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5mg的效果。
长期连续应用硝酸酯类药物可以产生耐药性和药物依赖性。机体对硝酸酯类药物产生的耐药性仅是部分性的，增加剂量仍然有效；这种耐药性在停药数小时后即可消失，再次应用该药物仍可重新发挥作用。产生耐药性的机制主要是由于血管平滑肌细胞膜的巯基受体减少，导致平滑肌细胞内no和cgmp的合成减少造成的。机体对硝酸酯类药物可以产生药物依赖性，如果突然停药，可产生反跳性冠状动脉痉挛，引起撤药综合征，表现为剧烈胸痛，可以发生心肌梗死甚至猝死。故长期使用硝酸酯类药物，不宜突然停药。

(3)钙通道拮抗药：治疗心绞痛是通过降低心肌耗氧量、改善心肌缺血区的血流灌注和抑制血小板聚集来实现的。常用的制剂有硝苯地平(心痛定，nifedipine)、地尔硫和维拉帕米。硝苯地平对血管平滑肌作用强，能扩张冠状动脉与外周血管，对心脏传导系统无明显影响。扩张血管，降低血压，引起的反射性交感神经兴奋足以抵消其对心肌的负性肌力作用，甚至表现为正性肌力作用，从而改善缺血区心肌收缩功能。舌下含服后3~5min起效，口服后则20min起效。常用剂量为口服每次10~20mg,每4~8小时1次。其长效制剂，硝苯地平控释片(长效心痛定),每次口服20mg可维持疗效12h,常用剂量为20~40mg,1~2次/d.地尔硫(恬尔心，硫氮酮，diltiazem)对心包脏层、冠状动脉及其侧支循环血管均有较强的扩张作用，能降低血压、减慢心率及减小心肌耗氧量，对心肌有直接的负性肌力与负性频率作用，可延长窦房结与房室结的传导时间。常用剂量为每次30~60mg,每4~8小时1次。维拉帕米(异搏定，verapamil),能扩张外周血管，降低血管阻力，对心包脏层、冠状动脉的扩张作用较弱，但能抑制因交感神经兴奋或麦角新碱引起的冠状动脉痉挛。能直接抑制心肌产生负性肌力作用，同时抑制窦房结和房室结的兴奋性及传导功能，故对有病态窦房结综合征、房室传导功能障碍或有严重心功能不全者禁用。用法为每次40~80mg, 1~3次/d.静脉注射每次5~10mg.禁止合并应用β-受体阻滞药。 

3.治疗充血性心力衰竭 缺血性心肌病一旦发生心力衰竭，应重点纠正呼吸困难、外周水肿和防治原发病，防止心功能的进一步恶化，改善活动耐受性，提高生活质量和存活率。

(1)一般治疗：应给予易消化的清淡食物，以流质或半流质为宜，少食多餐，以减轻心脏的负担，有利于心力衰竭的恢复。有明显劳力性呼吸困难的患者应卧床休息，间断吸氧，并给予镇静药物。

(2)治疗水、电解质紊乱：充血性心力衰竭患者常有水、钠潴留、血容量增加，导致肺淤血、肺水肿，腹腔积液以及周围水肿，引起充血型缺血性心肌病患者的水、电解质紊乱。对此，首先应限盐，除非有严重的水肿，可不必严格限水。利尿药可去除体内过多的水分，减少血容量和心脏前负荷，也能因降低血压而减轻心脏后负荷，增加心排血量而改善心功能。为防止出现或加重电解质紊乱，应避免长期单独应用一种利尿药，并交替或联合应用潴钾和排钾利尿药。主张在使用噻嗪类或髓襻利尿药联合应用acei类药物。后者可减轻前、后负荷，改善心功能，并且可以通过对抗醛固酮作用而间接利尿，并可减轻利尿药引起的低血钾。依据病情可选用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25mg,1~3次/d;依那普利10mg,2次/d.掌握好适应证，避免滥用利尿药，尤其是快速强效利尿药，以免发生严重的电解质紊乱、低血容量或休克等严重后果。在应用利尿药过程中，要严密观察临床症状、血压、液体出入量、电解质及酸碱平衡以及肾功能等变化。

(3)血管紧张素转换酶抑制药(acei):能阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raas),使得血管紧张素Ⅱ与醛固酮生成减少，可使周围动脉扩张，对静脉亦有扩张作用，使外周阻力降低，钠、水潴留减少，从而降低心脏前后负荷，心排血量增加。常用制剂有卡托普利，起始剂量6.25~12.5mg,3次/d;通常用量为25mg,3次/d.依那普利为长效口服制剂，用量为10mg,2次/d.主要副作用有血尿素氮升高、高血钾、皮疹、低血压等，有相当一部分服用acei类药物的患者出现咳嗽，停药后可消失。

(4)洋地黄以及其他正性肌力药物：洋地黄类制剂能直接增强心肌收缩力，提高心排血量；可直接或间接兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，使窦性心率减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢，故可减慢房扑、房颤时的心室率；可直接作用于肾小管，产生利尿作用；洋地黄制剂可使衰竭、已扩大的心脏体积缩小及改善收缩效率，使心肌耗氧量降低，这种效应远远超过了因心肌收缩力加强所致的心肌耗氧量增加，其净效应是使衰竭的心肌总耗氧量降低；应用洋地黄制剂使得周围血管总的外周阻力降低。故洋地黄制剂可用于以收缩功能不全为主，伴心脏明显扩大、奔马律、有窦性心动过速或室上性快速型心律失常的各种心力衰竭。对于近2周内未用过洋地黄的伴有快速性室上性心动过速的急性心力衰竭和重度心力衰竭，可采用负荷量加维持量给药法：如地高辛，先给予负荷量0.75~1mg,继之以每天维持量0.125~0.5mg.对病情较轻的心力衰竭患者可采用维持量疗法：每天口服地高辛0.25~0.5mg,经过5个半衰期后(6~8天)即可达到稳定血药浓度。也可应用快速静脉强心苷制剂，毛花甙c(西地兰)0.2~0.4mg,缓慢静脉注射。由于洋地黄的治疗剂量约为中毒量的60%,而缺血、扩大的心脏对洋地黄中毒的敏感性增强，故缺血性心肌病患者易引起洋地黄中毒，应采用小剂量给药方法，密切观察，避免出现洋地黄中毒。除洋地黄外，具有正性肌力作用的药物还有β-肾上腺素能受体兴奋剂。这类药物可兴奋β1-受体，使心率加快，心肌收缩力增强，冠状动脉扩张，传导速度加快；β2-受体兴奋时，扩张外周动脉。常用的药物有多巴胺、多巴酚丁胺以及沙丁胺醇等。

(5)β-受体阻滞药：对于心力衰竭经洋地黄控制不理想有交感神经活性增高者，均可用β-受体阻滞药治疗。β-受体阻滞药治疗心力衰竭的机制在于可以减低左室流出道及外周阻力；使β-受体上调，增加心肌收缩反应性；减慢心率，节约心肌能量；抑制β-受体脱敏；改善左心舒张及充盈功能。由于β-受体阻滞药有明显的负性肌力和负性频率作用，应用β-受体阻滞药后有时可诱发心力衰竭或使心力衰竭加重或导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、哮喘、疲乏、抑郁等副作用，故β-受体阻滞药应从小剂量开始，逐步调整至有效剂量。

4.限制型缺血性心肌病的处理 限制型缺血性心肌病的主要病理改变为心肌缺血引起的纤维化和灶性瘢痕，表现为心室舒张功能不全性心力衰竭。故要着重应用改善舒张功能的药物，以硝酸酯类、β-受体阻滞药、钙通道拮抗药为主进行治疗。该类型患者不宜使用洋地黄和拟交感胺类正性肌力药物。

5.并发症的防治

(1)心律失常：在缺血性心肌病的患者中，各种心律失常非常常见，心律失常会加重原有心功能不全的症状和体征，应注意防治。在应用抗心律失常药物时，应考虑到有些抗心律失常药物对心肌的负性肌力作用可影响心脏功能。

(2)血栓与栓塞：有心腔扩张并伴心房纤颤者，特别是过去有血栓栓塞病史者，易发生附壁血栓以及其他脏器的栓塞。抗凝和抗血小板治疗可以防止血栓栓塞。

6.经皮冠状动脉腔内成形术 经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,ptca)是采用经皮穿刺股动脉法将球囊导管逆行送入冠状动脉的病变部位，加压充盈球囊以扩张狭窄处，使血管管腔增大，从而改善心肌血供、缓解症状。ptca主要是通过充气的球囊使内膜断裂、斑块碎裂、动脉壁向外牵张膨出的机制增加血管管径，改善缺血区心肌血液的供应。目前，ptca不仅可以解决单支血管病变，而且可以解决多支血管或一支血管多处病变以及被保护的左主干病变。现在，ptca的成功率已经从早期的69%~76%提高到91%~95%.对于高龄患者(>75岁)、多支血管病变、左心室功能紊乱和不稳定冠状动脉综合征患者，成功率亦可达90%以上；但是慢性完全阻塞(>3个月)、严重钙化或弥漫性病变的成功率较低。成功的ptca术后存在较高的血管再狭窄问题，有报告报道再狭窄率在20%~35%.再狭窄主要发生在术后6个月内。防止术后再狭窄现在是研究的热点，曾试用过β-受体阻滞药、钙通道拮抗药以及阿司匹林、肝素等药物，均未能有效地减少再狭窄的发生率，目前有人正在研究应用von willebrand因子单克隆抗体、血小板膜糖蛋白(Ⅱb/Ⅲa)受体、血小板聚集素抑制剂、平滑肌增生抑制剂以及细胞外基质生成抑制剂等方法来降低再狭窄的发生率。在成功行ptca后植入支架可以有效的降低术后再狭窄发生率的30%,但也不能完全防止再狭窄的发生。除ptca外尚有其他介入性方法可以解除冠状动脉的狭窄病变，如定向内膜旋切术、冠脉内膜切吸术、经皮腔内旋蚀术等。

7.外科手术 冠心病的外科治疗，已有半个世纪的历史。1945年vinberg首先提出和施行内乳动脉植入左心室的缺血区，以增加缺血区的血液循环。通过冠状动脉造影术的迅速开展，发现冠状动脉阻塞性病变主要位于冠状动脉的近端1/3~1/2处，通常不侵及远端1/3的冠状动脉分支。所以有必要采用一定的移植材料进行主动脉-冠状动脉旁路移植术，从而使升主动脉血流通过该血管“桥”而到达缺血心肌，改善心肌缺血状态。成功的冠状动脉旁路移植术可以使大量冬眠心肌或顿抑心肌区的血流得以恢复，使心功能获得改善。进行血管重建的主要方式包括大隐静脉旁路移植术以及内乳动脉转流移植术。

对于年龄在55岁以下严重缺血性心肌病患者，如果没有其他严重疾病和需要使用胰岛素的糖尿病时可考虑做心脏移植。

一、心脏移植术
药物对重症晚期冠心病，特别是左室射血分数(lvef)<20%的病人效果很差，所以，心脏移植便成了这类疾病的一个重要治疗手段，并取得满意效果。但由于供心有限，能接受心脏移植的患者，大约仅为需要心脏移植病人总数的38.2%或39.5%左右，约有20.4%~35%受者在等待供心期间死亡。为此，迫切需要从心脏移植手术以外寻找其他治疗办法，而冠状动脉搭桥术和心室辅助装置作为等待心脏移植的过渡桥梁现已广泛用于临床。

二、冠状动脉搭桥术(cabg)
对缺血性心肌病进行cabg成功的关键是需要有足够的存活心肌，即残存的冬眠心肌和顿抑心肌越多，手术成功率就越高。正电子发射计算机体层显像(pef)有助于探测出残存的存活心肌。最近，mcfall对20例缺血性心肌病(lvef为27%)病人在cabg前后应用pet检测心肌，特别是在左室前壁对(18)-f-氟去氧葡萄糖(fdg)摄取率，发现能更客观地评价手术后病人的lvef改善程度。tian指出，对左室功能严重受损病人，目前进行高危性血管重建的比率正在增加，tian对1990-1998年期间的7275例接受cabg患者的资料进行分析，其中有51例lvef<20%,适于接受心脏移植。将接受cabg者与163例接受心脏移植病例比较，1年生存率cabg组(71.9%)与心脏移植组(66.3%)无显著差异。术后平均26个月，大多数病例心功能由Ⅲ级改善为Ⅰ级。cabg组围术期应用主动脉球囊反搏26例、应用左室辅助装置3例、体外膜肺氧合1例。以上结果提示，对缺血性心肌病，有存活心肌和可移植血管，进行血运重建手术的危险是可接受的，但对这些病人应预见到在围术期可能随时需要进行循环支持。

三、房室瓣成形或置换术
gangemi于1993-1998年比较研究了缺血性心肌病合并严重二尖瓣关闭不全的手术治疗问题。这类病人若用药物治疗，1年生存率不到20%;而能接受心脏移植者有限。研究者将这类病例(lvef<25%)分组进行比较，Ⅰ组为伴严重二尖瓣关闭不全，接受二尖瓣修复和cabg患者；Ⅱ组为仅接受cabg患者；Ⅲ组是1993年以来接受心脏移植的140例患者。比较结果显示，住院死亡率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为6.3%、4.1%和8%;而术后lvef在Ⅰ组无变化，而Ⅱ组则平均提高11.7%.
四、心室减容术
心室减容手术是1996年batista首先用于治疗终末期扩张性心肌病。kon-ertz于1995~1998年，连续对49例心肌病(其中包括33例缺血性心肌病)进行了部分左室切除(batista)手术，患者术前心功能均为Ⅲ~Ⅳ级。进行batista手术的标准是左室舒张末期容积指数为150ml/m~2,lvef<20%,或左室舒张末期直径超过70mm.左室直径从术前71mm减至56mm,lvef增至36%,90%病例心功能改善到Ⅰ和Ⅱ级。konertz认为，左室减容术可以使晚期缺血性心肌病患者的心功能得到明显改善，但须对心脏合并病变同期处理。

五、聚脂网心室包绕术
raman最近报告了应用特制的聚酯网作心室包绕(ventricularcontain-ment),作为缺血性心肌病一种附加的治疗手段。研究者在对心衰动物进行研究基础上，随之对5例有心衰症状的缺血性心肌病患者，在cabg后应用特制聚酯网进行心室包绕作Ⅰ期临床观察，并对4例有心肌瘢痕者作了成形手术。结果显示，无手术死亡，术后lvef值由(27.2±6.6)%上升至(35.2±12.6)%,左室舒张末直径由(63.2±1.6)mm缩小至(50.6±5)mm,无舒张功能不全或心包缩窄征象。平均随访180天，心功能由术前Ⅲ级恢复到Ⅰ级。术后6个月cabg移植物均通畅。raman指出，应用特制网约束心室对有心衰的手术病例可作为一种附加手段。这种附加术式的长期效果尚待进一步评估。

1、膳食结构：饮食多以素食为主，不偏食、不暴饮暴食。少吃动物脂肪，应提倡多吃易消化、具有一定营养的低动物脂肪食物。提倡戒烟，忌大量饮酒。
2、体力活动：经常参加体力活动的人，心血管病危险因素升高率较低，因此体育锻炼是改善危险因素的重要辅助治疗手段坚持体育锻炼可防治高血压。有调查研究，体育运动还能降低胆固醇，纤维蛋白原下降，减少血小板启动，从而减少血栓的形成。另外，体育运动还能改善血管内皮功能，提高副交感神经活性。老年人的体育运动应因人而异坚持长期锻炼，以达到防病治病的目的。
3、定期检查身体定期复查。
4、生活要规律养成按时作息的习惯，保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。运动要适量，量力而行，不勉强运动或运动过量，不做剧烈及竞赛性活动，可做气功、打太极拳。保持标准体重。洗澡水不要太热，洗澡时间不宜过长。养成按时排便习惯，保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活，不饮浓茶不吸烟。避免着凉，预防感冒。不从事紧张工作，不从事驾驶员工作。

由于引起缺血性心肌病的主要原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病，故在本病的预防上要重点预防冠心病，其措施主要有以下几点：
1.对人群进行健康教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良的生活习惯，戒烟，注意合理饮食，适当运动，保持心理平衡等，减少冠心病的发生，中年以上，以清淡饮食为宜，少进动物脂肪，戒烟，少许饮酒尚可，不可大量饮酒或暴饮，适当体育锻炼，已患心痛患者当长期接受治疗，心痛发作时，应予及时处理，心肌梗死患者，心痛后绝对卧床休息两周，以后逐渐恢复活动，先床上坐起，逐渐延长坐位时间，一周后可下地床边活动，待体力恢复，可室外活动，对心肌梗死患者，前二周给些流食，或半流食为适，还要注意大便通畅，解便时不可用力，对心肌梗死患者，要密切观察病情，病情有改变时应予及时处理。
2.定期进行常规体检，早期发现冠心病的高发人群，如有高血压，高血脂，糖尿病，肥胖，吸烟以及有冠心病的家族史等情况，给予积极控制和处理。