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肾病综合征

“肾变病综合征”(nephrotic syndrome,ns)简称肾综,是指由多种病因引起的,以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。

所有人群

无传染性

常见症状:大量蛋白尿、蛋白血症高脂血症、水肿、疲倦、厌食、苍白、精神萎靡
ns最基本的特征是大量蛋白尿、蛋白血症、(高度)水肿和高脂血症,即所谓的“三高一低”,及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群。

1.大量蛋白尿
大量蛋白尿是ns患者最主要的临床表现,也是肾病综合征的最基本的病理生理机制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d.在正常生理情况下,肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障,致使原尿中蛋白含量增多,当远超过近曲小管回吸收量时,形成大量蛋白尿。在此基础上,凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素(如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

2.蛋白血症
血浆白蛋白降至<30g/l.ns时大量白蛋白从尿中丢失,促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时,则出现低白蛋白血症。此外,ns患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失,也是加重低白蛋白血症的原因。
除血浆白蛋白减少外,血浆的某些免疫球蛋白(如igg)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少,尤其是大量蛋白尿,肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

3.水肿
ns时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔内进入组织间隙,是造成ns水肿的基本原因。近年的研究表明,约50%患者血容量正常或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在ns水肿发生机制中起一定作用。

4.高脂血症
ns合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和(或)高甘油三酯血症,血清中ldl、vldl和脂蛋白(α)浓度增加,常与蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加,但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致,肝脏合成增加为次要因素。

1.实验室检查
(1)尿常规单纯性肾病,尿蛋白定性多为阳性;24h定量超过0.1g/kg,偶有短暂性少量红细胞。肾炎性肾病除出现不同程度的蛋白尿外,还可见镜下或肉眼血尿。
(2)血生化测定表现为低蛋白血症(血清白蛋白<30g/l,婴儿<25g/l),白蛋白与球蛋白比例倒置,血清蛋白电泳显示球蛋白增高;血胆固醇显著增高(儿童>5.7mmol/l,婴儿>5.1mmol/l).
(3)肾功能测定少尿期可有暂时性轻度氮质血症,单纯性肾病肾功能多正常。如果存在不同程度的肾功能不全,出现血肌酐和尿素氮的升高,则提示肾炎性肾病。
(4)血清补体测定有助于区别单纯性肾病与肾炎性肾病,前者血清补体正常,后者则常有不同程度的低补体血症、c3持续降低。
(5)血清及尿蛋白电泳通过检测尿中igg成分反映尿蛋白的选择性,同时可鉴别假性大量蛋白尿和轻链蛋白尿,如果尿中γ球蛋白与白蛋白的比值小于0.1,则为选择性蛋白尿(提示为单纯型肾病),大于0.5为非选择性蛋白尿,提示为肾炎型肾病。
(6)血清免疫学检查检测抗核抗体、抗双链dna抗体、抗sm抗体、抗rnp抗体、抗组蛋白抗体,乙肝病毒标志物以及类风湿因子、循环免疫复合物等,以区别原发性与继发性肾病综合征。
(7)凝血、纤溶有关蛋白的检测如血纤维蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子,抗凝血酶Ⅲ,尿纤维蛋白降解产物(fdp)等的检测可反映机体的凝血状态,为是否采取抗凝治疗提供依据。
(8)尿酶测定测定尿溶菌酶、n-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(nag)等有助于判断是否同时存在肾小管-间质损害。
2.其他检查
(1)B超等影像学检查肾脏的先天性畸形。
(2)经皮肾穿刺活体组织检查对诊断为肾炎型肾病或糖皮质激素治疗效果不好的患者应及时行肾穿刺活检。

1.紫癜性肾炎 病人具备皮疹、紫癜、关节痛、腹痛及便血等特征表现,又有血尿、蛋白尿、水肿、高血压等肾炎的特点。若紫癜特征表现不典型,易误诊为原发性肾病综合征。本病早期往往伴血清iga升高。肾活检弥漫系膜增生为常见病理改变,免疫病理是iga及c3为主要沉积物,故不难鉴别。

2.狼疮性肾炎 多见于20~40岁女性,病人多有发热、皮疹及关节痛,血清抗核抗体、抗ds-dna、抗sm抗体阳性,补体c3下降,肾活检光镜下除系膜增生外,病变有多样性特征。免疫病理呈“满堂亮”.
3.糖尿病肾病 多发于糖尿病史10年以上的病人,可表现为肾病综合征。眼底检查有微血管改变。肾活检示肾小球基底膜增厚和系膜基质增生,典型损害为kimmelstiel-wilson结节形成。肾活检可明确诊断。

4.乙肝病毒相关肾炎 可表现为肾病综合征,病毒血清检查证实有病毒血症,肾脏免病理检查发现乙肝病毒抗原成分。

5.wegner肉芽肿 鼻及鼻窦坏死性炎症、肺炎、坏死性肾小球为本病的三大特征。肾损害的临床特征为急进性肾小球肾炎或肾病综合征。血清γ球蛋白、igg、iga增高。

6.淀粉样肾病 早期可仅有蛋白尿,一般经3~5年出现肾病综合征,血清γ球蛋白增高,心脏、肝、脾大,皮肤有血清γ球蛋白苔癣样黏液样水肿,确诊依靠肾活检。

7.恶性肿瘤所致的肾病综合征 各种恶性肿瘤均可通过免疫机制引起肾病综合征,甚至以肾病综合征为早期临床表现。因此对肾病综合征病人应做全面检查,排除恶性肿瘤。

8.肾移植术后移植肾复发 肾移植后肾病综合征的复发率约为10%,通常术后1周至25个月,出现蛋白尿,受者往往出现严重的肾病综合征,并在6个月至10年间丧失移植肾。

9.药物所致肾病综合征 有机金、汞、d-青霉胺、卡托普利(巯甲丙脯酸)、非类固醇类消炎药有引起肾病综合征(如膜性肾病)的报道。应注意用药史,及时停药可能使病情缓解。

10.人类免疫缺陷病毒相关性肾病 人类免疫缺陷病毒相关肾病(hiv-an)是aids患者肾脏合并症,多见于hiv感染的早期,其他严重感染之前。依据患者有无hiv易感因素(如静脉毒品滥用、同性恋、hiv高发地区及人群),早期hiv检测及抗hiv抗体的检测,并结合hiv的其他临床表现(如无症状性感染、持续性淋巴结肿大、继发性肿瘤)可有助于hiv-an的诊断。结合肾病综合征患者及肾病综合征范围的蛋白尿患者,尤其是对短期内肾功能进行性恶化的局灶节段性肾小球硬化患者应想到本病的可能性。hiv-an的肾病理学特征是:全球性或节段性肾小球毛细血管壁收缩与塌陷,伴有明显的足突细胞增生;光镜中只要任何一个肾小球呈全球性塌陷或20%以上的肾小球呈节段性塌陷就应考虑本病;电镜下hiv-an的肾小球内皮细胞、间质白细胞内有大量的管网状包涵物(存在于80%~90%的 hiv-an患者),有助于确立诊断。

11.混合性结缔组织病肾损害 患者同时具有系统性硬化症、系统性红斑狼疮和多发性肌炎或皮肌炎三种疾病的混合表现,但不能确诊其中一疾病,血清多可检出高滴度的抗rnp抗体,抗sm抗体阴性,血清补体几乎都正常。肾损害仅约5%,主要表现为蛋白尿及血尿,也可发生肾病综合征,肾功能基本正常,肾活检病理改变多为系膜增生性肾小球肾炎或膜性肾病。对糖皮质激素反应好,预后较好。

12.类风湿性关节炎肾损害 类风湿性关节炎好发于20~50岁女性,肾损害的发生率较低,其肾损害的原因可能有以下几种情况:类风湿性关节炎镇痛药肾病、类风湿性关节炎并发肾淀粉样变、类风湿性关节炎并发肾小球肾炎。类风湿性关节炎并发肾病综合征十分罕见,其类风湿因子阳性,肾活检最常见为系膜性肾小球肾炎,应用皮质激素治疗后可改善。

13.冷球蛋白血症肾损害 临床上遇到紫癜、关节痛、雷诺现象、肝脾肿大、淋巴结肿大、视力障碍、血管性晕厥及脑血栓形成等,同时并发肾小球肾炎,应考虑本病,进一步证实血中冷球蛋白增高,即可确定诊断。冷球蛋白血症都可引起肾损害。在临床上1/3患者发生慢性肾小球疾病,主要表现为蛋白尿及镜下血尿,常可发生肾病综合征及高血压,预后较差。少数患者表现为急性肾炎综合征,部分可呈急进性肾炎综合征,直接发展至终末期衰竭。

14.结节病肾损害 结节病是少见的病因未明的多系统肉芽肿性疾病,肾脏受累较少见,临床肾损害者约占1%,肾活检及尸检时发现肾病变者达20%,多发于30~50岁,男女均可发病。确诊主要依靠实验室检查及胸部照片,淋巴结、皮肤、肝、肾活检,血清血管紧张素转换酶活性升高等有助于诊断。结节病的肾损害可分为:肉芽肿直接侵犯肾脏、钙代谢异常所致肾损害和肾小球肾炎。

15.纤维素性肾小球病 40~60岁发病多见,男性偏多,大多数患者有镜下血尿,几乎所有患者均有蛋白尿,60%~70%患者为肾病综合征范畴蛋白尿,50%以上患者有高血压,绝大多数无系统性疾病,有少数病例合并恶性肿瘤。电镜下示存在类似淀粉样纤维丝样物质或呈中空的微管样结构的纤维样物质,但对刚果红染色、硫磺素t等染色阴性。目前,倾向于把两者视为同一疾病。
16.胶原Ⅲ肾小球病 成人及儿童均可发病,男性多见。常染色体隐性遗传,常以蛋白尿和肾病综合征为特点,长时期内肾功能正常,以后逐渐进展为慢性肾功能衰竭,肾活检病理检查是诊断本病的惟一手段,免疫荧光可见增宽的系膜区及整个毛细血管均见强阳性胶原Ⅲ.
17.纤维连接蛋白肾小球病 发病在14~59岁,多见于30岁以下年轻人,男女均可受累,本病为常染色体显性遗传。蛋白尿是本病常见的临床表现,50%患者有高血压。肾活检病理检查光学显微镜下可见系膜区及内皮下均质的透明样物质(pas阳性),刚果红染色阴性,电子显微镜检查可见毛细血管襻腔内充满纤细的颗粒状电子致密物,基底膜厚度正常,这些刚果红染色阴性的纤维直径较免疫管状疾病的纤维小,其分布与光学显微镜下所见的pas阳性的物质相一致;免疫病理检查系纤维连接蛋白染色肾小球强阳性,且弥漫分布于系膜区和内皮下,有助于确诊。
18.脂蛋白肾小球病 多见于男性,多数呈散发性,少数为家族性发病。全部患者存在蛋白尿,有的逐渐进展为肾病范围的蛋白尿,脂蛋白不在肾外形成栓塞。其病理特征为高度膨胀的肾小球毛细血管襻腔中存在层状改变的“脂蛋白栓子”,组织化学染色脂蛋白阳性,电子显微镜下证实“脂蛋白栓塞”,并存在血脂质代谢异常,诊断不难确立。本病无确切有效的治疗方法。

(一)一般治疗
凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后,可起床活动。
给予正常量0.8~1.0g/(kg·d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白为主)饮食。热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于30~35kcal.尽管患者丢失大量尿蛋白,但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过,可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展,故目前一般不再主张应用。
水肿时应低盐(<3g/d)饮食。为减轻高脂血症,应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食,而多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如豆类)的饮食。

(二)对症治疗
1.利尿消肿
(1)噻嗪类利尿剂 主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段,通过抑制钠和氯的重吸收,增加钾的排泄而利尿。长期服用应防止低钾、低钠血症。

(2)潴钾利尿剂 主要作用于远曲小管后段,排钠、排氯,但潴钾,适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著,可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯。长期服用需防止高钾血症,肾功能不全患者应慎用。

(3)襻利尿剂 主要作用于髓襻升支,对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)或布美他尼(丁尿胺)(同等剂量时作用较呋塞米强40倍),分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药,效果更好。应用襻利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

(4)渗透性利尿剂 通过一过性提高血浆胶体渗透压,可使组织中水分回吸收入血。此外,它们又经过肾小球滤过,造成肾小管内液的高渗状态,减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆)(分子量均为 2.5~4.5万)静脉点滴。随后加用襻利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml/d)患者应慎用此类药物,因其易与肾小管分泌的 tamm-horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型,阻塞肾小管,并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死,诱发“渗透性肾病”,导致急性肾衰竭。

(5)提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注 均可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分回吸收并利尿,如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注,有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于 24~48小时内由尿中排出,可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢,造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化,轻者影响糖皮质激素疗效,延迟疾病缓解,重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证,对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿(尿量<400ml/d)的ns患者,在必须利尿的情况下方可考虑使用,但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。
对ns患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛,以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向,诱发血栓、栓塞并发症。

2.减少尿蛋白
持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化,是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。
血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(arb),除可有效控制高血压外,均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性,有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用acei或arb降尿蛋白时,所用剂量一般应比常规降压剂量大,才能获得良好疗效。

(三)主要治疗(抑制免疫与炎症反应)
1.糖皮质激素治疗
糖皮质激素(下面简称激素)用于肾脏疾病,主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出,稳定溶酶体膜,减少纤维蛋白的沉着,降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎症中的增生反应,降低成纤维细胞活性,减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型,微小病变的疗效最为迅速和肯定。使用原则和方案一般是:
①起始足量:常用药物为泼尼松,口服8周,必要时可延长至12周;
②缓慢减药;足量治疗后每2~3周减原用量的10%,当减至20mg/d左右时症状易反复,应更加缓慢减量;
③长期维持:最后以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。
根据患者对糖皮质激素的治疗反应,可将其分为“激素敏感型”(用药8~12周内ns缓解)、“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类,其各自的进一步治疗有所区别。
长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用,少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死,需加强监测,及时处理。

2.细胞毒性药物
激素治疗无效,或激素依赖型或反复发作型,可以细胞毒药物协助治疗。由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危险,因此,在用药指征及疗程上应慎重掌握。目前此类药物中,环磷酰胺(ctx)和苯丁酸氮介(cb1348)临床应用较多。

3.免疫抑制剂
目前临床上常用的免疫抑制剂有环孢霉素a、他克莫司(fk506)、麦考酚吗乙酯和来氟米特等。

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你好有什么需要咨询的吗 强的松吃了多久了 尿蛋白一直没减少吗 建议把激素停了老年人吃太久副作用就出来了 不建议用ACEI可以用ARB 小剂量先用一周后复查肌酐没问题慢慢加 倒不是担心血压而是怕ACEI/ARB类药对肾功能有影响 可以吃点百令胶囊金水宝 最好不要用 吃了五年激素的老人随时可以因感染死亡 还有骨折风险 而且老年人的肾病综合征需要排除肿瘤可能 科素亚半颗起步 对血压影响还好 白蛋白不要每天都用隔天用一支配合呋塞米20mg静推 另这个老人年纪很大心功能不好也需要考虑 半颗半颗减 没半个月减一次 但你不是说家属不愿意减吗 还有筛查胃肠道肿瘤可能排除继发可能 螺内酯对心功能EF<30有保护作用在肾脏主要预防呋塞米的低钾 实际临床上肾科最怕高钾低钾就没那么重视而且肾科利尿效果都不好所以螺内酯不怎么用 30g就足够了 可以用低分子肝素预防血栓 好
赵敏 南京鼓楼医院
2018-10-23
你好,这种情况多久了? 尿蛋白的时候尿里就有泡沫 那还挺好的 激素起效了就好了 尿蛋白得靠激素来治疗 是的 激素治疗是有疗程的 那是正常的,尿里蛋白不会这么快就消失的 做肾穿刺了吗? 哦,那就是试用激素了吧 这个病都这样 多大年龄呢? 哦 单用的激素吗? 有没有其他免疫抑制剂呢? 看到了,可以的 恩,是的 暂时不要调整 定期复查一下尿常规和尿蛋白定量,肝功 那个不是降压的,是降尿蛋白的 我们患者也经常不理解,总得解释 恩,降脂的,这个病多合并高血脂的 这个抗凝的,这个病容易合并血栓的 得吃的 别停了,一旦出问题就不好了 还有啊,得定期复查,药物的量得定期调整的,别一直吃啊 这个病得一段时间才能好,别着急啊 饮食方面也得注意啊,低盐,低脂,适量优质蛋白为原则 医生都告诉了吧?
郭宏艳 吉林大学第一医院
2018-03-19
小便检查目前是什么结果? 正在治疗吗 病史多久了 用的什么药 24小时尿蛋白定量有多少 肾穿结果是什么 强地松吃到几片了 吃六片尿蛋白还这么多,说明效果差一些 转阴过吗 哦,那得按照原方案重新治疗 一般三甲医院治疗也就可以了 可以不住 做个24小时的尿蛋白定量 还是病情复发了 要规律用药 不要劳累 预防感冒 6粒吃多少天了 那先不急,再吃半个月看看再说 可以的 不客气的 有的是因为劳累,感染,药物减量或停药等, 有的是没有原因,这个疾病本身就是容易复发的
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