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睡眠呼吸障碍

睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing,sdb)或呼吸暂停(sleep apnea)是指一组发生在睡眠状态下的呼吸疾病,表现为在睡眠过程中反复间断出现呼吸停顿或低通气。呼吸停顿(apnea)指口和鼻腔气流停止至少持续10秒以上;低通气(hypopnea)指当呼吸气流降低至正常50%以下,并伴有4%氧饱和度下降。呼吸紊乱指数(respir...

睡眠呼吸障碍的主要病理生理变化是睡眠期间反复出现呼吸暂停或低通气所导致的低氧血症或(和)高碳酸血症,以及睡眠结构的改变,引起一系列的临床表现和多器官功能的损害。包括睡眠期间的症状,白天的症状和器官功能的损害与合并症。
1.睡眠期间的症状打鼾是osas的主要症状,是气流通过狭窄的咽部时咽腔软组织发生颤动所致,老年睡眠呼吸障碍患者即使病情较重,鼾声也可能较小;夜间憋醒与窒息,个别严重者可因窒息而死亡;其他症状还有失眠、遗尿、惊叫、夜游等。
2.白天的症状 白天过度困倦(excessive daytime sleepiness,eds)往往是osas突出的症状,因夜间反复睡眠中断,睡眠质量下降所致。轻者仅有注意力不集中,间歇打瞌睡。严重患者在与人谈话,甚至驾车、骑自行车时也会打瞌睡。晨起头痛,多见于女性。可出现神经精神症状,如记忆力减退、性格改变、焦虑、抑郁等,老年患者尤其明显。
3.器官功能损害与并发症的表现患者可能出现性功能障碍、易疲劳等症状,病情持久可引起或加重多个系统的疾病,如高血压心脑血管疾病肺心病呼吸衰竭糖尿病等,有时这些疾病可能是就诊的主要症状,而没有注意睡眠呼吸障碍的存在。

睡眠呼吸障碍的诊断睡眠呼吸障碍的诊断并不难,根据病史、体征和对睡后15分钟以上的观察,即可做出推测性诊断:应注意睡眠呼吸障碍的易患因素:
①40~60岁的男性患者。
②肥胖。
③上气道或颌面的异常。如扁桃体肥大、腭垂肥大粗短或下颌后缩畸形、小颌等。
④甲状腺功能减退。
⑤经常服用镇静药⑥饮酒。但确诊分型,了解疾病轻重程度和治疗效果的观察,则需进行多导睡眠图(psg)的监测检查,观察患者睡眠时整夜脑电图、眼动图、肌电图、心电图、脉搏、血氧饱和度(sao2)的记录,用热敏电阻测定鼻和口腔气流、阻抗以及胸腹式呼吸测定。根据呼吸紊乱指数(rd1)将睡眠呼吸障碍分为轻、中重度三级。轻度rdi5~10次/j、时,最低sao2≥86%;中度rdi20~50次/小时,最低sao2,为80%~85%;重度rdi>50次/小时,最低sao2≥79%.多次睡眠潜伏时间试验(mutiple sleep latencytest,mslt),可评估患者的嗜睡程度,对睡眠呼吸障碍的诊断有一定价值。方法是让患者白天在无灯光、无任何刺激的睡眠实验室内每隔2小时检查一次,共进行5次睡眠检查,观察患者5次的平均入睡时间。正常成人平均12分钟,严重患者往往小于5分钟,发作性睡病小于8分钟,同时有两次或以上可记录到rem睡眠。睡眠呼吸障碍的影像学检查包括X线摄片、ct、MRI以及纤维支气管镜检查等,主要用于判断下颌的形态,阻塞部位,对手术的指征和手术方法有指导意义。睡眠呼吸障碍的鉴别有些睡眠疾患也有eds症状,需与sdb相鉴别,如发作性睡病、不宁腿症和周期性肢体运动症。这些疾病有的可能与sdb并发。

睡眠呼吸障碍的治疗概要:睡眠呼吸障碍建议患者戒烟酒,睡觉取右侧卧位。睡眠呼吸障碍的药物治疗。经鼻面罩持续气道正压通治疗cpap对osas患者尤以中重度及中枢性sdb患者是一个常用的最有效的首选治疗。口腔正畸与矫治器治疗睡眠呼吸障碍根据作用方式和部位的不同。治疗的目的是解决osas患者上气道狭窄和梗阻。睡眠呼吸障碍的详细治疗:
(一)睡眠呼吸障碍的内科治疗1.睡眠呼吸障碍的一般治疗 建议患者戒烟酒,睡觉取右侧卧位,睡前勿饱食,避免服用安眠药及停止注射睾酮,治疗与发病有联系的疾患。肥胖者,需控制体重,逐渐减肥,使体重下降5%~10%,对改善症状及睡眠呼吸暂停,提高sao2,有肯定疗效。对合并甲状腺功能减退症的患者,逐渐补充甲状腺素的治疗.可使睡眠呼吸暂停完全消失或显著改善。对肢端肥大症患者,手术切除垂体肿瘤或服用控制生长激素分泌的药物,亦可减轻症状,避免病情发展。
2.睡眠呼吸障碍的药物治疗 使用增加上气道开放,减低上气道阻力的药物,如麻黄素滴鼻或非特异性抗炎药喷鼻(如布地奈德等):服用呼吸兴奋药,如甲羟孕酮。服用普罗替林(protriptyline)和氯丙嗪(chlorimipromazine).可抑制快眼动睡眠,减轻由此引起的低通气和呼吸暂停。
3.经鼻面罩持续气道正压通气(cpap)治疗cpap对osas患者尤以中重度及中枢性sdb患者是一个常用的最有效的首选治疗。cpap治疗后患者的呼吸暂停次数减少或消失,sa02上升,睡眠结构改善,生活质量提高,坚持应用,可改善远期预后。目前双水平正压通气(bipap)具有吸气、呼气正压可分别调节并与呼吸同步等功能,增加了患者cpap治疗的适应性,扩大了临床应用范围。
4.口腔正畸与矫治器治疗睡眠呼吸障碍根据作用方式和部位的不同,大致分为三类:
①鼾声治疗装置,仅用于治疗鼾声的矫治,不适用于治疗osas.其作用部位大多在软腭,如由paskow发明的可调节性软腭上托器,其原理是通过矫治器的塑料扣,轻轻地上托软腭,并限制软腭在睡眠期间颤动,来降低或消除鼾声。
②舌治疗装置,引舌向前以防止上气道阻塞的治疗方法。由samelson发明的舌治疗装置,其作用原理是在睡眠期间戴用时,其前端的囊腔内产生负压,通过该负压吸引舌体向前。但患者的耐受差,影响了推广使用。
③改变下颌姿势的矫治器,用于治疗轻、中度的osas.其原理可能是通过前移和(或)向下移动下颌位,使颏舌肌等肌肉张力增大,从而使舌根部及舌骨向前移,最终扩大上气道,并促进儿童下颌生长发育。适宜于不能耐受cpap、行外科手术危险性较大的、阻塞部位在下咽部及对治疗又不积极配合者。
(二)睡眠呼吸障碍的外科治疗治疗的目的是解决osas患者上气道狭窄和梗阻。由于手术为有创性手段,应严格掌握手术适应证,手术疗法更多地用于对cpap治疗不适应的患者。
①气管切开或气管造1:1术,对osas伴严重夜间睡眠时低氧导致的昏迷、肺心病、心力衰竭或心律紊乱的患者,是解除上气道阻塞引起的致命性窒息最有效的救命措施。由于cpap治疗的应用,需要此种手术治疗者已减少。
②鼻阻塞性疾病的治疗,该治疗需根据不同的原因及鼻塞的严重程度,而采用的鼻翼修复术、鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、肥大下鼻甲切除术,及腺样体摘除术等。
③腭垂腭咽成形术(uvulopalato—pharyngoplasty,uppp),是目前较常用的手术治疗方法,其手术指征为长软腭、过多的侧咽壁及扁桃体组织肥大。
④颌面外科手术,适合于下颌异常的患者。
【睡眠呼吸障碍的预后】国内外均有资料显示,严重osas(rdi>20~30次/小时),如不治疗,可增加远期死亡率。

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