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反应性关节炎

反应性关节炎(rea)是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。随着人们对本病进行的一系列的临床及实验室研究证实,目前认为,反应性关节炎是一种继发于身体其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节表现外,反应性关节炎常伴一种或多种关节外表现。

无特殊人群

无传染性

反应性关节炎是一种全身性疾病,一般发病较急,临床表现轻重不一,可为一过性单关节受累,也可出现严重的多关节炎,甚至伴有明显的全身症状或眼炎及心脏受累等关节外表现。
在多数病例,关节炎之前几天至数周有肠道,泌尿生殖道或呼吸道感染史,以及这些感染的细菌学证据,但是少数患者并无明确的病史,临床上,反应性关节炎可因致病菌种类而表现出各自不同的临床及实验室特征。
1.一般症状 常见的全身症状有疲乏,全身不适,肌痛及低热,少数患者可有中度发热。
2.关节症状 反应性关节炎的主要表现为关节受累,其程度轻重不一,轻者可仅感关节疼痛,重者则出现明显的多关节炎,甚至活动受限,典型的表现为渐进性加重的非对称性单关节或少关节炎,以下肢关节受累最为常见,如膝,踝和髋关节,肩,肘,腕及手足小关节也可受累,出现关节局部红肿,疼痛,皮温增高,或伴有皮肤红斑,足小关节的腊肠趾比较常见,在部分患者,可出现下腰背及骶髂关节疼痛。
3.肌腱端炎 肌腱端炎是反应性关节炎的常见症状之一,表现为肌腱在骨骼附着点局部的疼痛及压痛,以跟腱,足底肌腱,髌腱附着点及脊柱旁最易受累,重症患者可因局部疼痛使活动受限或出现肌肉失用性萎缩
4.皮肤黏膜 皮肤黏膜病变在反应性关节炎比较常见,最具特征性的表现为手掌及足底的皮肤溢脓性角化症,这种皮肤损害以及在部分患者出现的指甲粗糙,增厚等可类似于银屑病的皮肤表现,主要见于淋球菌感染等性交后反应性关节炎,其他类型的反应性关节炎则很少出现,其原因尚不清楚。
部分反应性关节炎患者可出现漩涡状龟头炎膀胱炎前列腺炎,表现为尿频,尿急,尿痛及血尿等相应症状和体征,在女性患者尚可有宫颈炎输卵管炎
结节性红斑仅见于部分患者,以耶尔森菌感染者为主,临床研究发现,hla-b27的表达可能与结节性红斑的发生无关。
口腔溃疡反应性关节炎的另一常见表现,多为浅表无痛性小溃疡,可发生于腭部,舌缘,口唇及颊黏膜。
5.肠道病变 肠道感染反应性关节炎的诱发因素之一,患者于发病前数天至数周可有腹泻史,部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状,肠镜检查可见肠黏膜充血,糜烂或类似溃疡性结肠炎克罗恩病样外观,此期患者的便培养多无细菌生长。
6.泌尿道表现 患者可有尿频,尿急,尿痛等泌尿系感染的症状,且多发生于关节炎之前,但是,许多患者可无明显自觉症状。
7.眼损害 眼损害在反应性关节炎常见,而且,可以是本病的首发症状,患者可出现结膜炎巩膜炎角膜炎,甚至角膜溃疡,此外,可有内眼炎虹膜炎虹膜睫状体炎,因此,可表现有畏光,流泪,眼痛,内眼受累则可视力下降,出现眼损害的患者应常规行眼科检查,并予以相应的局部治疗,如可的松滴眼液点眼,散瞳等,以免出现永久性眼损害。
8.内脏受累 反应性关节炎偶可引起心脏传导阻滞,主动脉关闭不全,中枢神经系统受累及渗出性胸膜炎,曾有反应性关节炎患者出现心脏传导阻滞,并安装心脏起搏器的个案报道,个别患者可在病程中出现蛋白尿及镜下血尿,但一般无严重肾损害。

1.病原体培养
有尿道炎症状者可作培养;有肠道症状时,大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。
2.炎症指标
急性期有白细胞计数增高,红细胞沉降率(esr)增快和c反应蛋白(crp)升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可增高。
3.hla-b27检测
hla-b27阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关,因此,该项检查对本病的诊断有辅助价值。同其他脊柱关节炎一样,患者通常为类风湿因子(rf)阴性和抗核抗体阴性。
4.放射学检查
虽然放射学检查并非诊断的必要条件。但是对于患者的评价仍非常重要。在病程的早期,放射学的表现可以是完全正常的或仅显示软组织肿胀,当关节炎反复发作,约20%的患者可出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足小关节、跟骨、踝和膝关节,在中轴部位则包括骶髂关节、脊柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵袭。侵袭性关节可累及足小关节,有12%的患者可出现足畸形。10%的患者在疾病早期即出现骶髂关节炎。慢性反应性关节炎患者最终约有70%出现单侧(早期)或双侧(晚期)骶髂关节异常;非对称性椎旁“逗号样”骨化是反应性关节炎独特的影像学发现,多累及下3个胸椎和上3个腰椎,椎体方形变不常见。
5.超声检查
其优势在于简便无创,在关节炎早期便能发现关节积液或滑膜增生,同时能发现早期跟腱和肌腱病变,有利于早期诊治,并可以作为对疗效和疾病进展评估的可靠手段。

诊断标准
1.典型反应性关节炎 反应性关节炎的诊断主要靠病史及临床特点,实验室及影像学异常,对诊断有参考意义,但不具特异性,对于起病较急的非对称性下肢关节炎应首先考虑反应性关节炎的可能,若结合患者前驱感染史,并排除其他关节炎,一般可确定诊断,临床上,除关节炎的特点外,需注意患者有无黏膜皮肤损害,指甲病变,眼炎及内脏受累,kingsley和sieper在1996年提出的反应性关节炎分类标准对本病的诊断有一定意义。
hla-b27阳性,关节外表现(如结膜炎,虹膜炎,皮肤,心脏炎与ns病变等)或典型脊柱关节病的临床表现(腰痛,肌腱端炎等)不是反应性关节炎的必备条件。
1999年,sieper和braun发表了他们在第三次国际反应性关节炎研讨会上建议的诊断标准,并提议进行多中心协作研究,该标准强调了前驱感染的实验室检查。
2.不典型反应性关节炎 典型反应性关节炎的诊断一般不难,但对不典型的病例则需仔细询问病史及查体,一过性或轻症患者的肠道及泌尿道感染史或不洁性接触史往往对诊断很有帮助,需仔细询问,笔者发现不少患者无明显膝关节疼痛,但体检却有膝关节积液,说明仔细体格检查对发现体征及提示诊断很有意义。
3.链球菌感染后反应性关节炎 乙型溶血性链球菌感染后反应性关节炎(psrea)已逐渐被多数人认可,它不等同于急性风湿热,本病的特点包括:
①乙型溶血性链球菌感染史。
②非游走性关节炎/关节痛。
③结节性红斑或多形性红斑。
④部分患者有一过性肝损害。
⑤无心脏炎表现。
⑥抗链球菌溶血素“o”及抗脱氧核糖核酸酶b增高。
⑦咽拭子培养阳性。
⑧hla-drb1*01阳性率增加,表6列举了30例psrea的常见临床表现。
4.实验室检查 尿,便,咽拭子及生殖道分泌物培养对诊断及鉴定致病菌类型有重要意义,血沉,c-反应蛋白,关节液及自身抗体检查对反应性关节炎的诊断无特异性,但是,有助于对病情估计及与其他关节病的鉴别诊断,典型病例的诊断无需hla-b27测定,在不典型患者,hla-b27阳性提示反应性关节炎的可能性,但其阴性并不能除外本病的诊断。
鉴别诊断
依据病史及临床特点,反应性关节炎的诊断多无困难,但对不典型及慢性经过的病例,需注意与其他关节病的鉴别。
1.强直性脊柱炎 本病多为缓慢起病,以下腰背部疼痛为主,可呈上行性,患者可伴有非对称性下肢大关节疼痛或肿胀,以髋,膝,踝常见,亦可累及上肢关节,强直性脊柱炎的腰背疼痛及关节炎病程缓慢,与反应性关节炎的急性过程不同,此外,强直性脊柱炎的骶髂关节炎多呈对称性,脊柱受累为上行性,尽管本病亦可出现眼炎,皮肤黏膜损害及hla-b27阳性等,但根据病程,临床表现及骶髂关节炎的特点不难与反应性关节炎鉴别。
2.分类未定的脊柱关节病 分类未定的脊柱关节病具有脊柱关节病的临床或实验室特征,但不符合某一种疾病的诊断,本病可能为某种脊柱关节病的早期或其顿挫型,也可能是独立的疾病,患者可有腰背部疼痛,或有髋,膝,踝等个别关节的肿痛,X线检查可示轻度骶髂关节改变,患者的hla-b27测定可呈阳性,但根据病史,临床特点不符合反应性关节炎及强直性脊柱炎等脊柱关节病的诊断,对此类患者应注意随访,观察其病情演变过程,以给予及时的治疗。
3.化脓性关节炎 化脓性关节炎为关节腔本身的感染所致,一般发病较急,往往为单关节受累,表现为关节局部红,肿,热,痛,可类似反应性关节炎,但是,本病多有身体其他部位感染(如败血症)的表现,关节穿刺为脓性关节液,血常规示明显白细胞,中性粒细胞增高等,无眼炎,皮肤黏膜损害及骶髂关节炎等,抗感染治疗有效,若注意病史及关节炎特点,并结合关节穿刺等辅助检查,一般不难诊断。
4.结核风湿症 结核病为本病的病理基础,发病与肠道,泌尿生殖道前驱感染无关,患者可有午后低热,盗汗,乏力等全身症状,结核菌素试验,抗结核抗体测定可呈阳性,膝,踝,肩,肘等全身关节均可受累,且常伴有结节性红斑,本病经抗结核治疗有效。
5.痛风性关节炎 急性痛风性关节炎发作可类似反应性关节炎,但是,前者的发作常与饮食及劳累等有关,受累关节疼痛剧烈,皮肤呈暗红色,数月内可自行缓解,本病与肠道或泌尿系感染无关,无眼炎,骶髂关节炎,hla-b27阳性等特点,血尿酸水平增高见于大多数患者,降尿酸治疗有效,根据病史,临床及实验室特点不难与反应性关节炎鉴别。

1.一般治疗
口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解,无需治疗。急性关节炎可卧床休息,避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后,应尽早开始关节功能锻炼。

2.非甾类抗炎药(nsaids)
本类药物种类繁多,包括双氯芬酸钠、洛索洛芬钠、美洛昔康、吲哚美辛和塞来昔布等,但疗效大致相当。具体选用因人而异,可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围。是早期或晚期患者症状治疗的首选。

3.抗生素
抗生素的治疗仍有争议。对于获得性反应性关节炎,短期使用抗生素(氧氟沙星或大环内酯类抗生素)治疗并发的尿道感染可能减少有反应性关节炎病史患者的关节炎复发风险,但对于已有的关节炎本身是否有益尚缺乏证据,另外也不推荐长期抗生素治疗慢性反应性关节炎。而对于肠道型反应性关节炎,抗生素治疗常常无效,并不推荐于反应性关节炎发生之后使用。

4.糖皮质激素
对非甾类抗炎药不能缓解症状的个别患者可短期用糖皮质激素,但口服治疗既不能阻止本病发展,还会因长期治疗带来不良反应。外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗,使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射,这样会引起跟腱断裂。

5.慢作用抗风湿药
当非甾类抗炎药不能控制关节炎,关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时,可加用慢作用抗风湿药,应用最广泛的是柳氮磺吡啶,对于重症不缓解者可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。

6.生物制剂
肿瘤坏死因子(tnf)抑制剂已成功地用于治疗其他类型的血清阴性脊柱关节炎,如强直性脊柱炎和银屑病关节炎等,目前国内上市的肿瘤坏死因子抑制剂包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。但对反应性关节炎尚缺乏随机对照的研究验证其有效性和安全性。一些小样本的开放研究或病例报道表明其可能有效。

预防护理关节炎要从生活中点滴做起。劳逸结合,适当锻炼保持心情舒畅,认识到该病是一个长期、慢性的过程,需医患配合,坚持治疗。
第一、控制自身饮食结构,避免酸性物质摄入过量,加剧酸性体质。饮食的酸碱平衡对于关节炎的治疗及并发症的防治是非常重要的一个环节。饮食方面要多吃富含植物有机活性碱的食品,少吃肉类,多吃蔬菜。恰玛古富含植物有机活性碱,能迅速排除体内酸性物质,达到体液的酸碱平衡,从而预防和保养关节炎。
第二,要经常进行户外运动,在阳光下多做运动多出汗,可帮助排除体内多余的酸性物质,从而预防关节炎的发生。
第三,保持良好的心情,不要有过大的心理压力,压力过重会导致酸性物质的沉积,影响代谢的正常进行。适当的调节心情和自身压力可以保持弱碱性体质,从而预防关节炎的发生。

1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,改善养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理膳食调配。
2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳,过度消耗,戒烟戒酒。
3.早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。

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