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骨结核

结核(Bone Tuberculosis)又称为骨关节结核(Bone and Joint Tuberculosis),多为继发性结核病,大约占结核病患者总数的 5%~10%,原发病灶为结核或消化道结核[1]。在我国,以原发于结核的占绝大多数。
在新中国刚成立时,结核病是一种非常多见且危害巨大的传染性疾病。此后,随着有效抗结核药物的临床广泛应用,人民生活条件的逐步好转,骨结核的发生率实现显著下降。不过,近年来由于耐药菌的出现、全国范围的人口流动性上升,使得该病的发病率又有所抬头[1]。
结核可发生在任何年龄的人群中。传统认为在儿童与青少年人群中多发,但随着我国人口平均寿命的延长,老年骨结核患者的比例亦有大幅提升[1]。2000 年之后,我国临床流行病学统计数据显示,14 岁以下儿童的骨结核患病率为 9.5%;而 65 岁以上老年人的患病率高达 14.7%[1]。
结核是由结核分枝杆菌侵入骨关节而引发的一种继发性感染性疾病。绝大多数是通过原发灶经由血液传播而来[2]。大部分骨结核患者是在原发灶已经静止,甚至痊愈多年以后才发病,发病的主要风险是免疫力下降[1]。
结核的好发部位主要是日常负荷较大、易于发生创伤的关节部位,例如脊柱、膝关节、髋关节[1]。
结核起病缓慢,初始症状并不明显;随着病情进展,可发生典型的结核中毒症状[2]。关节部位的疼痛、肿胀、积液不断加重,并可能形成大量脓肿积聚,最终向体表或体内破溃[2]。
骨关节的正常结构和功能也可能遭到严重破坏,造成肢体残疾、截瘫。若继发混合感染还可能进展为脓毒血症,引发肝肾功能衰竭,有致命危险[2]。
既往有结核病史的患者尤其要注意,一旦免疫力下降的同时出现骨关节症状,应该及时就医诊治[1]。
临床医生通过仔细观察患者的症状和体征,并询问既往结核病史,结合实验室、影像学和病理学检查,可得出诊断结果[2]。
结核必须早期治疗,及时控制病情,维持关节的正常结构和功能[1]。
结核患者的治疗分为 2 个方面:全身性治疗主要是根据患者具体情况进行抗结核药物治疗;局部治疗包括局部制动和局部注射抗结核药物,如果感染严重还需要进行局部手术,清除感染灶[2]。
患者应遵医嘱用药,同时开展必要的支持疗法,治疗过程中定期复诊,监测病情变化趋势,适时调整治疗方案[1]。
结核预防的重点是治愈原发结核病,改善机体免疫力[1]。

好发于3-5岁的学龄儿童

有传染性飞沫传播,呼吸道传播

骨结核有哪些症状和体征?
全身性症状
大部分患者起病缓慢,初始症状并不明显;随着病情进展,可发生典型的结核中毒症状:低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等。也有少部分患者起病急骤,可出现高热,一般多见于儿童患者及免疫力低下的患者[2]。
疼痛
病变部位的疼痛初始时并不严重,常常在活动后加剧。当脓液破入关节腔时可产生急性症状,造成关节剧烈疼痛[2]。
关节肿胀、积液
同时可伴有压痛,关节常处于半屈状态以缓解疼痛;病情进展至后期可见肌肉萎缩[2]。
脓肿积聚、破溃
病变部位蓄积大量脓液、死骨和坏死组织,但没有红、热等急性炎症反应,因为称为“冷脓肿”。脓肿可能向体表破溃流出,也可能破入体内的空腔器官,如食管、肺部、肠道[2]。
骨结核会伴有哪些并发症?
随着骨结核的病情进展,可能严重破坏骨关节的正常结构和功能,并造成严重的并发症[2]:
肢体残疾:骨骼、关节畸形,关节强直,运动受限,丧失部分功能。
若发生在脊柱,可能压迫脊髓,发生截瘫。
病理性关节脱位病理性骨折
继发混合感染:高热、急性炎症反应,脓毒血症,肝、肾功能衰竭可有致命危险。

1.实验室检查
(1)血常规  血色素正常或细胞正常性轻度贫血,多发病灶或长期合并继发感染者,可有较严重贫血。白细胞计数可正常或增高,混合感染者白细胞计数明显增加。
(2)血沉  在病变活动期血沉加速,但也可正常,病变静止或治愈者血沉将逐渐趋于正常,这对随诊有意义,但是本项检查非特异性,其他炎症或恶性肿瘤也可使血沉加快。
(3)结核菌素试验  该实验对5岁以下儿童早期诊断有帮助,结核菌素试验由阴性转阳性者,说明最近感染了结核病。假阴性可见初病期,或重症者无变应性,而由阳性转为阴性。因此试验阴性时不能完全除外活动性结核包括骨关节结核。
(4)结核菌培养  采用改良罗氏培养基培养需时3~8周,其阳性率为50%左右。Bactec快速生长平均9天。聚合酶链反应(PCR)检测经48小时可得结果,这方法有待进一步完善。
(5)病理组织检查  采取病理组织标本,在滑膜上取肉芽组织,骨骼上在X线片显示囊样病灶处取活体组织,其阳性率高。结核菌培养和病理组织学检查同时进行,互为补充核对,可提高确诊率。
2.影像学检查
迄今X线常规摄片仍是首选的影像学诊断手段之一,但少数病例需要CT、CTM、MRI或ECT检查,以提高诊断水平。
(1)X线检查  骨质破坏、关节间隙狭窄、周围软组织肿胀,除合并感染和修复外,骨质硬化少见。
(2)CT检查  多发骨破坏,边缘环绕骨硬化,冷脓肿形成,部分脓肿边缘可见钙化,增强后见边缘环行强化(称之为“边缘”征);软组织内形成钙化及死骨。
(3)MRI检查  椎体骨质破坏和椎体骨炎,椎间隙破坏,裂隙样强化,椎旁及硬膜外脓肿,增强后脓肿壁呈环行强化,后纵韧带呈线条样强化。

骨结核早期诊断比较困难,应根据病史、体征、影像学、结核菌培养、病理组织、血检查、流行病学等资料进行综合分析诊断。

骨结核必须早期治疗,及时控制病情,维持关节的正常结构和功能[1]。如果病变发生进展,可对骨关节造成不可逆的损伤,即使治愈也会遗留各种功能障碍
骨结核患者的治疗分为 2 个方面:全身性治疗,主要是根据患者具体情况进行抗结核药物治疗;局部治疗,包括局部制动和局部注射抗结核药物,如果感染严重还需要进行局部手术,清除感染灶[2]。
骨结核患者的全身性治疗
抗结核药物治疗
治疗原则:早期、联合、适量、规律、全程[1]。
对于初次治疗的患者,医生会选用一线基础抗结核药物组成联合方案,进行治疗。对于再次治疗的患者,医生会根据药物敏感性试验结果和既往用药史,评估患者是否可能发生耐药;随后选用尚未耐药的一线药物或二线药物,组成联合方案。
一线抗结核药物[1]
异烟肼(INH)
利福平(RFP)
吡嗪酰胺(PZA)
链霉素(SM)
乙胺丁醇(EMB)
氨硫脲(TBl)
二线抗结核药物[1]
卡那霉素(Km)
丁胺卡那霉素(Am)
卷曲霉素(Cm)
对氨基水杨酸(PAS)
乙硫异烟胺(Eto)
丙硫异烟胺(Pto)
环氨酸(CS)
治疗方案[1]
复治患者的疗程需延长至 24 个月。
足量足疗程用药后,医生根据各项临床指标进行综合评估,判定是否可以停药还是需要继续治疗[1]。
纠正贫血
有贫血者可给予口服药物,重度贫血可采取输血治疗[1]。
骨结核患者的局部治疗
局部制动:可采取石膏、支架固定与牵引等[1]。
局部制动联合全身药物治疗才能实现最优化的疗效[1]。
固定时间[1]:
小关节结核固定 1 个月;
大关节结核固定 3 个月。
牵引[1]:
皮肤牵引可解除肌痉挛,减轻疼痛,防止病理性骨折、脱位,并纠正关节畸形。
骨牵引可纠正成人重度关节畸形。
局部注射抗结核药物[1]
减小用药量小、局部药物浓度高、全身反应小;适用于早期单纯性滑膜结核患者。
常用药物为异烟肼(INH)。
如果穿刺时发现积液逐渐减少,液体转清,说明产生疗效,可以继续局部注射用药。
手术治疗[1]
脓肿切开引流:对于感染症状严重,但不能耐受病灶清除术的患者,可以切开脓肿排脓。
病灶清除术:适用于有明显的骨组织坏死,或形成较大型的脓肿,或药物治疗效果不佳、病情不断进展的患者。通过手术将病灶部位的脓液、死骨、坏死物质彻底清除。有利于全身性抗结核治疗取得更好的疗效,并可以缩短疗程。
其他手术:例如关节置换术、关节融合术、关节成形术,可以纠正病变部位的畸形和缺损。
局部治疗并不能完全去除致病结核菌,必须同时开展内科抗结核治疗,坚持完成整个联合用药过程,才能真正实现清除病原菌。

日常护理
1、向病人及家属说明功能锻炼的必要性与方法。
2、长期卧床的病人,主动翻身、坐起、鼓励下床活动(截瘫或脊柱不稳者例外).
3、合并截瘫或脊柱不稳者,鼓励病人作抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动,同时进行被动活动并按摩下肢各关节,以防止关节粘连、强直。
4、进行功能锻炼时应注意:
(1)术后1-2天内有发热时,则不宜锻炼,以免引起疼痛,加重心脏负担,使病情恶化。
(2)活动量根据病人耐受能力而定,以不感到疲劳为宜,且应循序渐进,持之以恒。
(3)锻炼过程中,观察病人有无不良反应。如出现活动后精神不振、疲乏无力、疼痛加剧、病情加重等,应暂停锻炼。

骨结核预防的重点是治愈原发结核病,改善机体免疫力[1]。
骨结核基本就是肺结核或消化道结核的继发感染,因此确保治愈原发结核病尤为重要。
既往结核病患者还要注意改善机体免疫力[1]:
劳逸结合:确保充分睡眠,不要过于劳累。
健康饮食:确保均衡、充足的营养,多吃水果、蔬菜、全谷物。
戒烟:吸烟可对全身各器官和免疫系统造成损害。
积极锻炼:增强体质,愉悦心情。

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你好了!你有什么不舒服吗? 脊髓空洞症,多数是骨结核的原因。
刘博 解放军第九六四医院
2019-05-20
您好!首先是抗结核治疗。如果有脓肿的话,是需要手术的。最好去医院骨科让医生看一下。你说这种情况有可能是腰椎的问题。确诊骨结核了吗?
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2020-01-26
你好,结核病,就是传染病,青年人多见,小儿和老人,也可以得。肺结核,最常见肠结核,骨结核,都有的
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2020-01-03