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血胆症

胆道出血(hemobilia)是指由于损伤或其他原因,导致肝内或肝外的血管与胆管异常相通,使血液进入胆道系统而引起一系列临床表现。多由于严重胆管感染、手术后或肝胆外伤、胆石压迫,以及肝胆系统的肿瘤出血性疾病所致,又称血胆症。胆道出血为消化道出血的原因之一。胆道出血约占上消化道出血的1.3%~1.5%,西方国家。..
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【临床表现】其临床表现与其他疾病引起的上消化道出血一样。周期性发作的胃肠道出血是胆道出血的常见临床特点。胆道出血的典型临床症状为quincke三联症。其中上消化道出血约占90%,胆绞痛约占70%,黄疸约占60%.如不予控制,患者将死于出血性休克或严重感染
1、右上腹痛胆道出血的腹痛常始于剑突下或右上腹部,开始仅为不适和灼热感,随后发生绞痛,并向右肩背放射。腹痛是由于凝血块堵塞胆管、胆总管下端,引起0ddi括约肌强烈痉挛所致。当胆道内压力升高后,凝血块可排出胆总管,而使腹痛暂时消失。
2、呕血、黑便 呕出的血可混有细长条块,是胆道出血所具有的特征。随腹痛发作,继之发现出血,通常先呕血,尔后见黑便。胆道出血往往呈周期性,一般1~2周发作一次,这是由于出血后,血容量少,血压下降,出血的血管收缩,血凝块堵塞,使出血自行停止。以后血容量逐渐得以补充,血压恢复以及胆道内炎症所致血块液化脱落而再度出血。医源性胆道出血常在肝、胆管术后2周左右从引流管或t管中突然涌出鲜血,常无上腹绞痛,或仅感右上腹胀痛。如上所述,出血可自行凝固而暂时停止,数天后血压回升,血块自溶脱落,可再度出血。
3、黄疸 胆道出血时,由于血凝块堵塞胆道可造成不同程度的胆道梗阻,因此,通常会有轻度黄疸。凝血块不予清除,将成为胆色素结石的核心。
4、发热、恶寒 胆道出血病人可有不同程度的胆道感染,以及血瘀肠道的吸收热,故可出现轻重不一的发热或恶寒。
5、胆囊穴、胆俞穴均可有压痛。

诊断检查:
1.诊断要点病史:
1、胸腹部外伤史、胆道手术史、肝穿刺或插管等介入治疗史。
2、胆道疾病病史,尤其是胆道蛔虫病与胆石症病史。
3、胆道手术后胆道引流管中周期性的有血液引出。
4、上消化道出血而无肝硬化、门静脉高压或消化性溃疡病史者。
2.辅助检查(1)实验室检查:红细胞、血红蛋白减少,并发感染时白细胞及中性粒细胞数增加,大便潜血阳性以及肝功能异常。
(2)影像学检查1)B超检查可发现胆道的结石、蛔虫,胆囊增大与胆管扩张以及肝脓肿、肝血管瘤、癌肿等。还可观察胆道内血液凝结及血块变小等演变情况。应为首选。
2) ct、mrcp:多用于外伤性患者,明确损伤的脏器和严重程度,以供临床上判断外伤与胆道出血的关系。典型的影像学表现为:在胆管和胆总管内由于大量血凝物的存在,因此,往往会出现不规则的充盈缺损,与胆管壁分界清楚。经造影剂增强后胆管内可见明显增强现象,表明有胆道“漏血”现象。
3)内镜检查:
①十二指肠镜可在直视下看见鲜血或血凝块从十二指肠乳头处排出,同时也可排除胃肠道黏膜糜烂或溃疡等其他原因引起的出血。;
②术中、术后胆道镜可进行二级以上胆道出血定位的诊断及止血。此外,十二指肠镜检查尚可同时排除食管、胃和十二指肠等部位所致的上消化道出血。
4)选择性肝动脉造影或数字减影血管造影检查:可以准确发现胆道出血部位以及肝动脉变异情况,此外,选择性肝动脉造影还可以进行有效的止血。造影时胆道出血的直接表现为动脉期造影剂呈团状或柱状外溢,肝实质内出现片状造影剂等动脉,胆道漏征象;间接表现为假性动脉瘤,呈囊状或圆形,显影早,消散晚。
(3)剖腹探查:胆道探查是术中诊断胆道出血最有效的方法。通过剖腹探查来明确出血的部位。首先探查的是胃、十二指肠、肝、胰、脾,在排除以上引起上消化道出血的因素后,再探查胆道。探查的部位应靠肝门部,以便观察左右肝管的开口,同时吸净胆道的血液、血凝块及取出结石,观察胆道黏膜有无溃疡,肝外胆道有无与血管相通,再观察双侧肝管有无血液流出,有条件时可行术中胆道镜检查,以便进行及时诊断和治疗。对一些肝内出血原因难以确定的病例常采用气囊导管压迫法。即把带气囊的导管插入肝管,将气囊充气以填塞胆道,如导管口有血液不断流出则证实该侧胆道出血。同样的方法可检测另一侧肝管以辨别是单侧或是双侧肝内胆道出血。对少数胆道出血仍不能确定的病例,术后可用两根细塑料管分别从左、右肝管引出,进一步观察出血来源。鉴别诊断:一般对上消化道出血的病人,首先根据病史、体格检查及有关特殊检查,在排除胃、十二指肠疾病、门静脉高压症、胃黏膜急性损害等疾病的基础上,再考虑胆道出血的可能。需与其他疾病引起的上消化道出血鉴别。
(1)溃疡病出血:
①溃疡病史;
②出血前常有溃疡症状加重,而出血后反而出现缓解表现;
③胃镜检查可明确诊断。
(2)胃癌出血:
①部分有慢性胃溃疡病史;
②通常有上腹隐痛、食欲不振、消瘦、贫血和粪便变黑等症状,常突发咖啡样呕吐,继以柏油样便;
③除一般贫血、消瘦或恶病质表现外,有时可在上腹部触及肿块、锁骨上淋巴结肿大等;
④胃镜检查可明确诊断。
(3)出血性胃炎:
①服用水杨酸盐、吲哚美辛、激素、酗酒等后呕血、黑便者;
②胃镜检查可明确诊断。
(4)门脉高压症:
①常有乙肝、肝硬化病史;
②多伴有腹壁静脉曲张、脾肿大、蜘蛛痣、肝掌;
③ct、上消化道钡透检查可明确诊断。

血胆症的治疗概要:血胆症中非手术治疗既可以作为治疗的手段。胆道出血手术治疗的目的除了控制出血,清除病灶,更重要的是进行病因治疗。处理血凝块。与外科手术相比,选择性肝动脉栓塞有不同的优点。血胆症的详细治疗:
【治疗】一、非手术治疗 非手术治疗既可以作为治疗的手段,也可以作为术前准备,但前提是必须具备有良好的监护条件。否则,应积极行手术治疗或介入栓塞治疗。
(1)措施:
①防治休克,补充血容量及维持水、电解质平衡,应用止血剂,常用卡巴克洛(安络血)10mg,4次/日,静脉滴注或酚磺乙胺(止血敏)1.0g,3次/日,肌内注射等;
②抗感染;
③静脉滴注生长抑素;
④采用经t管缓慢注药。可用过氧化氢溶液(双氧水)15~30ml(等量等渗盐水稀释),或18.3mmol/l(0.5%)普鲁卡因溶液20~30ml冲洗t管;或用肾上腺素2~4mg加等渗盐水100~200ml经t管滴入;或上述诸药联合应用。
(2)适应证1)胆道出血缓慢、量少或出血量逐渐减少,出血间隔时间逐渐延长。
2)无高热、寒战、黄疸等重症胆管炎症状,无休克症状。
3)全身情况较差、无法耐受手术等均可先给予非手术治疗。
二、手术疗法胆道出血手术治疗的目的除了控制出血,清除病灶,建立通畅的胆道内、外引流以外,更重要的是进行病因治疗。在非手术治疗及治疗无效或失败时才采用手术治疗。
(1)适应证:有以下情况应考虑手术1)反复发作的大出血,特别是出血周期越来越短者。
2)合并严重胆管感染必须手术引流者。
3)胆肠内引流后发生胆道大出血者。
4)原发疾病需要外科手术治疗者。
(2)手术方式1)胆囊切除术:适用于胆道出血来自胆囊病变所引起者。
2)胆总管切开探查,t形管引流术:对于胆道出血合并有明显胆管内病灶者,如胆管结石、胆道严重感染者。对于因t形管压迫引起的胆管壁血管破裂大出血,可行胆总管切开,直接缝扎胆管壁血管,达到止血的目的,术中、术后还应该加强抗炎治疗。
3)肝部分切除:肝叶或肝段切除治疗肝内胆道出血,既可达到止血目的,又去除病灶,是一种彻底性治疗手术,但手术创伤大,对处于失血和感染状态的严重病人来说,危险性较大,死亡率相对较高。其手术适应证为:
①可切除的肝癌;
②肝血管瘤;
③局限性肝内慢性炎症;
④肝损伤时,肝组织破坏较广泛;
⑤局限性的肝段及肝叶的肝内胆管结石;
⑥已肯定出血来自肝的一侧,但未明确出血灶的性质。
4)肝固有动脉结扎:该方法适用于:
①阻断肝动脉出血即停止者;
②术中出血不能明确出血灶者;
③肝内胆管大出血来自动脉胆管瘘者;
④病人有肝胆系统原发灶,而一般情况差,不能耐受手术,但阻断肝动脉后出血停止者。肝动脉结扎方法较多,目前,普遍认为肝固有动脉结扎较理想,手术操作容易,靠近病灶,既可避免损伤胃十二指肠动脉形成的侧支循环,又比结扎肝左动脉或肝右动脉操作简单。此外,若出血部位明确,肝门解剖方便,而病人全身情况允许,也可行肝右或肝左动脉结扎,因肝右或肝左动脉结扎,既能达到止血目的,又对肝功能影响,不大。
5)手术注意事项:
①手术治疗应在出血期间进行,以便于确定出血部位和采取相应的有效措施。
②如果由手术中出血已停止,造成定位诊断困难,应该分三步进行探查定位:是否胆道出血,肝内或肝外,肝内出血灶的部位。
③对找不到出血源和不能确定出血部位,或术中出血已停止,给予术中反复冲洗胆道;术中造影,胆道镜及超声检查等寻找病灶。如仍无法确定,必须建立通畅胆道引流。
(3)并发症的处理:胆道出血的并发症主要是急性血液丢失,其次是大量血凝块将胆道完全阻塞,处理血凝块的方法有:
1)行内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,est),用fogarty导管将血凝块取净,肝素溶液盥洗胆总管以解决梗阻。
2)放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,enbd),进食高脂餐的同时口服清热利胆药物。当oddi括约肌功能良好时,进食高脂餐可促进胆道排空,同时,清热利胆中药可利于胆汁的排泄,也可经enbd导管滴注抗生素-肝素溶液冲洗胆道,防止胆管内凝血块、黏稠的胆汁及分泌的黏蛋白成为结石的核心。
3)当内镜处理血凝块不彻底或有一定困难时,需实施胆总管切开术。
3.选择性肝动脉栓塞 通过动脉造影发现动脉-胆管瘘,动脉-门静脉瘘以及假性动脉瘤,即可确定活动性出血部位,随后采用可脱离球囊、微钢圈、氰基丙烯酸酯或可吸收明胶海绵等栓塞剂进行栓塞。选择性肝动脉栓塞的成功率为80%~100%,而其死亡率与并发症发生率均比外科手术低。选择性肝动脉栓塞适用于以下几种情况:
①手术后胆道出血,难以承受再次手术;
②胆道出血经手术止血后再出血,肝动脉造影可以进一步了解有无解剖上的变异。肝动脉结扎是否有效,有无异常的侧支交通,并可选择性地将出血的血管栓塞;
③患者的体质差,不能耐受手术;
④医源性胆道出血,多用于经皮肝组织活检(percutaneous liver biopsy,plb)、经皮肝穿胆道造影等检查后的胆道出血;
⑤在行决定性手术前暂时地控制出血。不宜行选择性肝动脉栓塞治疗的情况:
①不能达到超选择性插管者;
②栓塞可导致广泛肝缺血者;
③碘过敏者;
④肝硬化门静脉高压者;
⑤栓塞术后可导致肝功能不良者,应慎用;
⑥合并肝脓肿者。与外科手术相比,选择性肝动脉栓塞有以下优点:
①可同时了解出血部位和解剖情况;
②方法简单、安全,无须麻醉及开腹手术,可免遭手术痛苦和危险,可为一般情况差而不能耐受剖腹手术的患者接受;
③腹腔有炎症粘连者,手术并非易事,而行本方法无困难;
④诊断和治疗可同时进行,且诊断明确,治疗及时;
⑤可留置导管重复治疗;
⑥严重的并发症如肝坏死、胆囊坏死等少见;
⑦肝动脉侧支循环多,该方法止血更加可靠。

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