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子宫内膜癌

子宫内膜癌是起源于子宫内膜腺体的恶性肿瘤,又称子宫体癌,绝大多数为腺癌。为女性生殖器三大恶性肿瘤之一,在我国子宫内膜癌远低于宫颈癌,但在一些西方发达国家,本病高于宫颈癌,位于妇科恶性肿瘤的首位,高发年龄为58~61岁,约占女性癌症总数的7%,占生殖道恶性肿瘤20%~30%,近年发病率有上升趋势,与宫颈癌比较,已趋于接近甚至超过,与长期持续的雌激素刺激 ,肥胖,高血压糖尿病不孕或不育及绝经等体质因素及遗传因素有关。

女性

无传染性

1.症状
极早期无明显症状,以后出现阴道流血,阴道排液,疼痛等。
(1)阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血,量一般不多,尚未绝经者可表现为月经增多,经期延长或月经紊乱。
(2)阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物,合并感染则有脓血性排液,恶臭,因阴道排液异常就诊者约占25%.
(3)下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口,可引起宫腔积脓,出现下腹胀痛及痉挛样疼痛,晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛,晚期可出现贫血,消瘦及恶病质等相应症状。
2.体征
早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现,晚期可有子宫明显增大,合并宫腔积脓时可有明显触痛,宫颈管内偶有癌组织脱出,触之易出血,癌灶浸润周围组织时,子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。
根据以上症状,再进行辅助检查,是否为子宫内膜癌多可确诊,因此妇女应随时注意自己月经的变化,注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状,及早到医院检查。

1.B超检查
B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物,有无肌层浸润及其程度等,其诊断符合率达80%以上。由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多,因此经阴道超声比经腹部超声更具优势。由于B超检查方便及无创,因此成为诊断子宫内膜癌最常规的检查,也是初步筛查的方法。
2.分段诊刮
是确诊子宫内膜癌最常用、最有价值的方法。不仅可以明确是否为癌,子宫内膜癌是否累及宫颈管,还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌,从而指导临床治疗。对于围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者,分段诊刮还可以起到止血的作用。分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查,以便确诊或排除子宫内膜癌。
3.宫腔镜检查
宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在,癌灶部位、大小、病变范围,及宫颈管有否受累等;直视下对可疑病变取材活检,有助于发现较小的或较早期的病变,减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近100%.宫腔镜检查和分段诊刮均有发生出血、感染、子宫穿孔、宫颈裂伤、人流综合反应等并发症,宫腔镜检查尚有发生水中毒等风险。对于宫腔镜检查是否可导致子宫内膜癌播散尚有争议,目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预后。
4.细胞学检查
可通过宫腔刷、宫腔吸引涂片等方法获取子宫内膜标本,诊断子宫内膜癌,但其阳性率低,不推荐常规应用。
5.磁共振成像(MRI)
MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围,肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等,从而较准确估计肿瘤分期。ct对于软组织的分辨率略低于MRI,因此在具有条件的医院,应用MRI术前评估者较多。
6.肿瘤标志物ca125
在早期内膜癌患者中一般无升高,有子宫外转移者,ca125可明显升高,并可作为该患者的肿瘤标志物,检测病情进展和治疗效果。

子宫内膜癌诊断步骤
1.重视与子宫内膜癌发病有关因素病史收集 对有家族癌瘤史,子宫内膜增生过长史,年轻妇女持续无排卵者(不孕及多囊卵巢综合征),卵巢性索间质肿瘤(颗粒细胞癌及卵泡膜细胞瘤),外用雌激素或长期激素代替疗法等及乳癌术后有长期应用他莫昔芬病史者,均应高度警惕有无子宫内膜癌存在,应作进一步检查,应全面收集有无内科疾病,如糖尿病,高血压等病史。
2.根据病史,临床检查,病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期。
3.根据病理检查结果,配合其他辅助检查作出术前临床分期诊断(按figo标准),有关宫颈管搔刮(诊刮)阳性之病理诊断。
鉴别诊断
一、绝经后出血
首先应警惕是否为恶性肿瘤,尽管随年代的进展,绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降,如knitis等报道,40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60~80%,70年代隆至25~40%,80年代又降至6~7%,国内苏应宽等报道,60年代恶性疾病占76.2%,内膜癌占恶性病12.9% .80年代末报道,恶性病症占22.7%,而内膜癌占恶性病例的45.5%,宫颈癌占43.6%,郑英等报道,恶性疾病占24.9% (良性占73.3%),居绝经后出血的第2位,从绝经年限看,绝经5年占14%,绝经5~15年者占68.3%,可见,在恶性肿瘤中随年代的进展,子宫内膜癌有上升的趋势,黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌,绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比,出血量可能很少,出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显,所以应仔细做妇科检查,查清阴道,宫颈,子宫体,附件有无异常情况存在,由于可能有两种以上病变同时存在,如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌,所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查,除细胞学检查外,分段诊刮是不可缺少的诊查步骤,因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%,国内程维雅报道,10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜,其中内膜癌占11.4%(51例),罗启东等报道为8.7%,文献报道为1.7~46.6%不等,一般均在15%以下。
二、功能失调性子宫出血
更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗,子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期 妇女,山东省立医院曾不一子宫内膜癌患者,年仅26岁,月经过多3年,按功能性子宫出血治疗无效,最后诊刮证实为子宫内膜癌,所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2~3个月无效者,也应进行诊刮辨明情况。
三、子宫内膜不典型增生
多见于生育年龄妇女,子宫内膜不典型增生重度在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别,通常子宫内膜不典型增生,病理上可表现为灶性,有压扁的正常上皮,细胞分化较好,或可见鳞状上皮化生,肥浆染荷花色,无坏死浸润等表现,而子宫内膜腺癌的癌细胞核大,染色质增多,深染,细胞分化不好,核分裂多,胞浆少,常常发生坏死及浸润现象,而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别:
①不典型增生者常常有完整的表面上皮,而腺癌则没有,故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌,此外,内膜腺癌常有坏死出血现象;
②药物治疗反应不同,不典型增生者,用药剂量偏小即奏效较慢,持续性长,一旦停药可能很快复发;
③年龄:年轻者多考虑不典型增生,挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。
四,子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉
多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,临床表现与内膜癌十分相似,但通过探宫腔,分段刮宫,子宫碘油造影,或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。
五、子宫颈管癌
与内膜癌一样,同样表现不规则阴道流血及排液增多,如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈,如为腺癌则鉴定其来源会有困难,如能找到粘液腺体,则原发于颈管的可能性较大,日本okudaira等指出,在浸润性宫颈腺癌组织中,癌胚抗原(cea)的阳性表达率很高,因此,作cea免疫组织染色,有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。
六、原发性输卵管癌
阴道排液,阴道流血和下腹痛,阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似,而输卵管癌宫内膜活检阴性,宫旁可扪及肿物,有别于内膜癌,如包块小而触诊不表者,可通过腹腔镜检查确诊。
七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
常表现为阴道排出脓液,血性或脓血性排液,子宫多增大变软,通过b起检查而后扩张宫癌组织,只见炎性浸润组织,子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存,鉴别时必须注意。
八、老年性阴道炎
主要表现为血性白带,检查时可见阴道黏膜变薄,充血或有出血点,分泌物增加等表现,治疗后可好转,必要时可先作抗炎治疗后再作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。
九、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
有月经过多或经期延长症状,可行B型超声检查,宫腔镜及分段诊刮确定诊断。
绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状,故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病鉴别,妇科检查应排除外阴,阴道,宫颈出血及由损伤感染等引起出血及排液,应注意子宫大小,形状,活动度,质地软硬,子宫颈,宫旁组织软硬度有无变化,对附件有无包块及增厚等均应有仔细全面检查。

1.手术
手术是子宫内膜癌最主要的治疗方法。对于早期患者,手术目的为手术-病理分期,准确判断病变范围及预后相关,切除病变的子宫和可能存在的转移病灶,决定术后辅助治疗的选择。手术步骤一般包括腹腔冲洗液检查、筋膜外全子宫切除、双侧卵巢和输卵管切除、盆腔淋巴结清扫+/-腹主动脉旁淋巴结切除术。对于低危组(ia期,g1-2)的患者是否需行淋巴结清扫术尚有争议,支持者认为术前、术后病理类型和分化程度可能不一致,且术中冰冻对肌层浸润判断也可能有误差;反对者认为早期癌淋巴结转移率低,不行淋巴结清扫可以避免更多手术并发症。手术可采用开腹或腹腔镜来完成。对 ii期患者,术式应为改良子宫广泛切除(子宫颈癌子宫切除术ii类术式),应行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后根据复发因素再选择放疗。iii 期或iv期亦应尽量缩瘤,为术后放化疗创造条件。相当一部分早期子宫内膜癌患者可仅通过规范的手术即得以治愈,但对经手术-病理分期具有复发高危因素的或者晚期患者,术后需要给予一定的辅助治疗。由于子宫内膜癌患者常年纪较大,且有较多合并症,如高血压、糖尿病、肥胖以及其他心脑血管疾病等,因此对于具体患者需要详细评估其身体耐受情况,给予个体化治疗。

2.放疗
是治疗子宫内膜癌有效的方法之一。单纯放疗仅适用于年老体弱及有严重内科合并症不能耐受手术或禁忌手术者,以及Ⅲ期以上不宜手术者,包括腔内及体外照射。术前放疗很少采用,但对于阴道大量出血,一般情况差、合并症多、短期内无法耐受手术的患者可以先行放疗止血并控制疾病进展。待患者一般情况好转后可行全子宫+双附件切除术。术前放疗以腔内放疗为主。术后辅助放疗在临床应用较多,术后放疗指征:手术探查有淋巴结转移或可疑淋巴结转移;子宫肌层浸润大于1/2或g2,g3;特殊组织学类型,如浆液性癌、透明细胞癌等;阴道切缘癌残留等。上述前三种情况给予全盆腔照射,最后一种情况需补充腔内放疗。目前放疗多合并化疗增敏,又称为放化疗。

3.化疗
化疗很少单独应用于子宫内膜癌的治疗,多用于特殊类型的子宫内膜癌,如浆液性、透明细胞癌等;或是复发病例;或是具有复发高危因素的手术后患者,如g3,er/pr阴性者。化疗中主要应用的药物有铂类、紫杉醇以及阿霉素类药物,如多柔比星等。目前多采用联合化疗,化疗方案有ap、tp、tap等。

4.激素治疗
适应证:晚期或复发患者;保留生育能力的子宫内膜癌患者;保守性手术联合大剂量孕激素保留卵巢功能;具有高危因素患者的术后辅助治疗。禁忌证:肝肾功能不全;严重心功能不全;有血栓病史;糖尿病患者;精神抑郁者;对孕激素过敏者;脑膜瘤患者。目前尚无公认的孕激素治疗方案,一般主张单独应用大剂量孕激素,如醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羟已酸孕酮、和18-甲基炔诺酮等。一般认为应用时间不应少于1~2年。大剂量孕激素在病理标本免疫组化孕激素受体阳性者中效果较好,对保留生育功能者有效率可达80%,对治疗晚期或复发患者总反应率为15%~25%.对于孕激素受体阴性者可加用三苯氧胺,逆转受体阴性情况,提高治疗效果。孕激素类药物常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应,其他可有高血压、痤疮、乳腺痛等。

5.中医药治疗
手术和放化疗后可给予患者中医中药治疗,固本扶正,提高患者的机体免疫力。

子宫内膜癌对症护理
一、恐惧患者的心理:要尽量采用非技术性语言使病人能听得懂,帮助病人减轻对疾病及手术的焦虑及恐惧,建立信心,能主动配合治疗和护理。
二、一般护理:加强营养,应给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。
三、手术病人护理
1、手术前护理:作好常规准备,包括内脏功能检查及皮肤准备。
2、应告诫病人,手术治疗是首选的治疗方法,只要患者全身情况能耐受,无手术禁忌症,均应作剖腹探查。
早期患者一般作全子宫切除及双侧附件切除术。ⅱ期应作广泛性全子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清除术。对ⅰa期患者腹水中找到癌细胞或深肌层有癌浸润,淋巴结转移可疑或阳性,手术后均应加用体外照射,用60co或直线加速器外照射。
对ⅰb期子宫大于妊娠2个月者,ⅲ期及部分ⅳ期患者可在术前加用照射或腔内照射137cs、192ir等。放疗结束后1~2周内行手术。
四、激素及其他药物治疗的护理
1、对于晚期癌、癌复发者、不能手术切除或年轻早期患者要求保留生育功能者,均可考虑孕激素治疗。一般用药剂量要大,如醋酸甲孕酮 200~400mg/日,已酸孕酮500mg/日,至少10~12周才能初步评价有无效果。在治疗过程中需注意观察副反应,一般副反应轻,可引起水钠潴留,出现浮肿,药物性肝炎。应告诉病人停药后会逐步好转。
2、对三苯氧胺治疗的患者,应注意观察药物的副反应,潮热、畏寒类似更年期综合症的反应,以及骨髓抑制反应。少数病人可出现阴道流血、恶心、呕吐。如出现副反应应向医师汇报。三苯氧胺是一种非甾体的抗雌激素药物,一般剂量为20~40mg/日口服。可长期应用或疗程应用。
五、化疗药物治疗护理:按化疗常规护理,常用于晚期不能手术、放疗或治疗后复发的病例。常用药有5fu、ctx、mbc等。
六、对门诊 病人应普及防癌知识,尤其对高危因素患者,或对更年期妇女出现月经紊乱、绝经后妇女不规则阴道流血者,应高度重视。
子宫内膜癌日常护理
1、忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。
2、常吃富有营养的干果类食物,如花生、芝麻、瓜子等。
3、多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、 香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。
4、饮食宜清淡,不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。
5、饮食定时定量,不能暴饮暴食。
6、坚持低脂肪饮食,多吃瘦肉、鸡蛋、绿色蔬菜、水果等。
7、多吃五谷杂粮如玉米、豆类等。
8、忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。
9、禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。

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应该是病理分期,早期的意思是局限于内膜层或者仅侵及内膜下的肌层 早期癌症手术效果很好的,不复发的话与正常人没什么分别的,不用太过担心的,注意定期复查就行了。家庭经济条件好的,可以做个petct全身检查,条件一般的话,复查重点可以放在盆腔 也不能这么说,首先调整心态只能靠自己,做好定期复查就行了,复查手段可以做盆腔磁共振,经济条件好的可以先做一个petct全身检查,以后每半年或者一年做盆腔磁共振检查。另外饮食没什么禁忌,也没有什么食物对是否复发有帮助或者有害处。 身体养好了,做这些事情没问题的
孙高峰 上海长海医院
2014-08-15
您好!拿到病理报告了吗! 目前看不严重早期的 早点安排手术 五年生存率特高 看看术后病理再决定化疗与否 必需得切啊! 切除后看看大病理决定是否进一步安排治疗
李志勇 中国医学科学院肿瘤医院
2016-10-26
您好请问术后大病理结果是什么? 病理报告有吗 这个是刮宫的 手术没做呢? 手术算挺大的 这个病理类型不好恶性程度高 手术 术后化疗 必须的啊 长在子宫上不切怎么治疗啊 大夫怎么说的 对 看最终病理 你是患者本人还是家属 手术相对比较大恢复需要一些时间 谢谢 尽早做手术 我们这边都是先检查着 我看你是长沙的? 住湘雅? 湘雅挺有名 大医院基本都是这样 你可以查查nccn子宫内膜癌的指南
潘雪 中国医科大学附属盛京医院
2017-04-27

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