孕妇

无传染性

1.内因性均称型fgr 在妊娠开始或在胚胎期，危害的决定因素已发生作用，其特点为新生儿的体重，头径，身高相称，但和孕期不相称；各器官的细胞数减少，脑重量低；半数新生儿有畸形，能危及生存；主要病因为先天性或染色体病变，病毒或弓形虫感染等。
2.外因性不均称型fgr 危害因素在妊娠晚期才发生作用，胎儿内部器官基本正常，仅营养缺乏，故体重减轻而头围与身长不受影响，其特点为新生儿发育不均称，头围和身体与孕期相符合而体重偏低；外表呈营养不良或过熟状态；基本病因为胎盘功能不良或失调，常伴有妊高征，慢性肾炎，过期妊娠等病因。
3.外因性均称型fgr 是一种混合型，由于营养不良，缺乏重要营养物质如叶酸，氨基酸等引起，致病因素是外因，但是在整个妊娠期都发生影响，所以后果类似内因性fgr,其特点为新生儿体重，身长与头径均减少，同时有营养不良状态；各器官体积均小，肝脾更严重，细胞数能减少15%~20%,有些细胞体积也缩小。
fgr临床分为3型，以内因均称型的新生儿预后最不理想。

1.产前检查
详细、认真地询问孕产史，对具有可能发生fgr的因素者，应警惕fgr的发生。
(1)宫底高度及体重的测量：根据宫底高度、腹围、孕妇体重，推测胎儿的大小和增长速度。
(2)注意孕妇体重，从孕13周起，体重以平均每周增加350g的速度直至足月。
2.尿雌三醇测定
3.妊娠特异蛋白(sp1)测定
4.超声检查
对疑有胎儿生长受限者，应进行系统地超声测量胎头双顶径，每2周1次，观察胎头双顶径增长情况。
5.脐动脉速率波形

诊断
1.产前检查
详细，认真地询问孕产史，对具有可能发生fgr的因素者，应警惕fgr的发生。
(1)宫底高度及体重的测量：根据宫底高度，腹围，孕妇体重，推测胎儿的大小和增长速度(因腹围，孕妇体重受多方因素的影响，所以不作诊断指标，仅作参考).
在肯定末次月经和孕周的前提下，测量子宫底高度，在孕28周后，如连续2次产前门诊检查，宫底高度小于正常的第10百分位数时，则有fgr的可能。
(2)另外应注意孕妇体重，从孕13周起，体重以平均每周增加350g的速度直至足月，在孕13~28周期间孕妇因妊娠所致的全身改变，而以自身的体重增加为主，孕28周后如孕妇体重连续3周未增加，要注意胎儿生长受限，同时注意有无合并妊高征或吸烟等情况。
fgr的诊断主要是动态观察妊娠图中宫底高度增长曲线的变化，可定期B超监测胎儿发育各项指标，另外胎心电子监护仪监护胎心变化曲线，并尽可能以多普勒血流图进行分型。
2.出生后诊断
(1)出生体重：fgr儿出生后，测量其出生体重，参照出生孕周，若低于该孕周应有的体重的第10百分位数，即可作出诊断，上海医科大学妇产科医院通过不同孕周娩出的新生儿出生体重的分析共20844例，作出孕周体重表及第10,25,50,75及90百分位数值为诊断fgr儿的参考。
(2)胎龄估计：对出生体重<2500g的新生儿进行胎龄的判断是十分重要的，由于约15%的孕妇没有正确的月经史，加上妊娠早期的阴道流血与月经混淆，近代避孕药的广泛使用，月经史很难掌握，这就为胎龄估计带来困难，从实用意义而言，外表观察对胎龄估计较为重要，神态老练，耳壳可摸及软骨，易复形；乳腺易摸到结节；足跖纹理多；指甲超过指端；睾丸下降，阴囊皱襞多；大阴唇能遮盖小阴唇；肌张力较好；皮肤厚度增加，伴有蜕皮，皮肤色泽变淡；拥抱反射完成良好，伴有内收；握持反射能将婴儿身体带起等，均提示胎龄较大，此外骨骼的成熟度对估计胎龄也可提供参考。
鉴别诊断
主要是fgr儿与早产儿的鉴别，一般根据胎龄与体重即可区别，对于胎龄未明的低体重儿则可从神态，皮肤，耳壳，乳腺，跖纹，外生殖器等方面加以鉴定是fgr儿还是早产儿，临床上往往可以发现一些低体重儿肢体无水肿，躯体缺毳毛，但耳壳软而不成形，乳房结节和大阴唇发育差的矛盾现象，则提示为早产fgr儿的可能。

(一)治疗1.一般处理(1)卧床休息：左侧卧位，可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的供血。临床上可以见到不少病例，在卧床休息1~2周后，宫底高度从第10百分位数以下很快升高至第50百分位数，最后胎儿生长受限得以纠正，分娩出发育良好的新生儿。

(2)fgr的病因众多，其中包括母血中营养物质利用度的降低，或者是因影响通过胎盘的交换。所以fgr治疗的理论基础有补充治疗，但迄今这种疗法成效不大。近年来通过脐血管穿刺直接进入胎儿循环，为宫内治疗开辟了新的途径，治疗措施集中在2个方面：

①积极营养补充：实验性fgr,通过降低营养物质进入发育中胎儿有许多方式。charhon等在胎羊实验模型上，对增加胎儿营养物质的利用度防止fgr的方法进行评估，该实验应用重复子宫微球栓塞损害胎盘引起胎仔严重fgr.在栓塞组注入葡萄糖和氨基酸补充以防止fgr的发生，并与对照组比较。通过股静脉给予营养物质后观察到增加了胎儿胎盘的体积。该研究提示通过股静脉输入营养物质可防止胎儿和胎盘生长受限的发生。
1990年takeda,提出应用麦芽糖-肝素输注治疗fgr,应用10天，通过胎儿双顶径测定发现明显促进了胎儿生长，这些药物也可直接通过胎儿循环给予。
a.葡萄糖：碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一。每天给25%~50%葡萄糖100ml静脉推注或5%葡萄糖液500ml与能量合剂静脉滴注，7~10天为1个疗程。
b.胎儿的生长发育每天需一定量的蛋白质，目前应用必需氨基酸溶液静脉滴注来治疗胎儿生长受限，可见胎头双顶径明显增加。
c.妊娠高血压综合征或慢性肾炎合并妊娠所致的胎儿生长受限，可用肝素治疗。肝素剂量为25mg溶于500ml右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)溶液中，1次/d,7天为1个疗程，有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。

②改善胎儿酸碱状态：fgr的胎儿有慢性血氧过低，有几组试验通过母体氧疗，改善了胎儿的酸碱平衡。nicolaides等报道，给母体供氧，使母体氧合过度，10min后证实胎儿po2上升接近或在正常范围内。通过脐血管穿刺做了系列的酸碱状态的参数，在19例有严重的fgr的母亲长期面罩持续供氧，证实改善了胎儿氧合作用。但胎儿的结局不够满意，19例胎儿只有12例存活。虽然如此，但仍然证明升高母体氧的水平对纠正胎儿代谢紊乱是有帮助的。1990年raihavjn的报道有fgr的9例胎儿，通过母体面罩供氧，以60%氧流率为4l/min,每天24小时，给予氧疗直到妊娠结束，结果8例新生儿存活，1例新生儿产后4天死亡。1989年arduini等在这些研究中结合血流速度测定发现对鉴别急性胎儿窘迫或继发于慢性缺氧所致的fgr是有用的，因为胎儿对母体强化氧疗的反应类型不同。虽然这些研究的病例不多，但将激励进行大组前瞻性临床试验以确定母体强化氧疗对产科处理的适用性。

(3)β2型拟肾上腺药物：如沙丁胺醇(舒喘灵)等，用以达到扩张血管，松弛子宫体及子宫颈平滑肌，改善子宫胎盘供血，在治疗因妊高征、妊娠合并慢性肾炎和慢性高血压等疾病引起的胎儿生长受限取得良好的效果。其他扩血管药物如氨茶碱，或静滴硫酸镁也可增加21%~45%子宫胎盘供血量。

(4)小剂量阿司匹林(aspirin)、双嘧达莫(dipyridamole)治疗：可降低血栓素合成，可以增加依前列醇(前列环素)对血栓素比率，达到改善子宫胎盘血液循环。这种治疗有助于防止复发的特发性fgr.
2.产科处理 适时分娩：
①胎儿生长受限经过治疗后，如无内科或产科合并症和并发症，尿e3、胎头双顶径、子宫底高度等测定均有进展者，可继续妊娠；
②如有内科或产科合并症，虽未达37孕周，须考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中l/s比值、肌酐等，了解胎儿成熟度；
③36孕周前需终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质产生，可用地塞米松5mg肌注，每8小时1次或10mg肌注，2次/d,共2天。

(1)近足月：足月或近足月的fgr,应积极终止妊娠，可取得较好的胎儿预后。孕龄已达34周或以上时，如果有明显羊水过少应考虑终止妊娠。胎心率正常者可经阴道分娩，但这些胎儿与适于胎龄儿相比，多数不能耐受产程与宫缩，故应采取剖宫产。如果fgr的诊断尚未确立，应期待处理，加强胎儿监护，等待胎肺成熟后终止妊娠。

(2)孕34周前：确诊fgr时如果羊水量及胎儿监护正常，继续观察，每2~3周B超检查1次，如果胎儿正常并继续长大时，应允许继续妊娠等待胎儿成熟，否则考虑终止妊娠。须考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中l/s比值、肌酐等，了解胎儿成熟度，有助于临床处理决定。

(3)临产及分娩期：fgr一般存在胎盘功能不全，引产或临产后整个产程均应加强胎儿监护，如发现胎儿窘迫应放松剖宫产指征。

(4)孕36周前终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质产生，可用地塞米松5mg肌注，每8小时1次或10mg肌注，2次/d,共2天。

3.新生儿处理 fgr儿存在缺氧，容易发生胎粪吸入，故应有熟练的新生儿科医生在场处理新生儿，清理声带下的呼吸道，吸出胎粪，并做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止血糖过低，并注意血钙过低，防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。
治疗越早，效果越好，小于孕32周开始治疗效果好，孕36周后治疗效果差(图4).
(二)预后1.fgr儿出生后的发育 fgr儿以后个体生长发育很难预测。一般对称性或全身性fgr在出生后生长发育缓慢。相反，不对称型fgr儿，出生后生长发育可以很快赶上。
fgr儿今后的神经系统及智力发育也不能准确预测。1979年，vohr报道早产的小于胎龄儿，在18~24个月时与适于胎龄的早产儿的预后类似。1983,vohr等长期随访小于胎龄早产儿，预计其有良好的预后。1992年，low等在9~11年长期随访研究，发现有一半的fgr儿存在学习上的缺点。接着blair等报道fgr儿易发生脑瘫。

2.再次妊娠fgr的发生率 1986年，barketeig等报道，有过fgr的妇女，再发生fgr的危险性增加。patterson等报道，有fgr史及持续存在内科合并症的妇女，更易发生fgr.

一般护理
1、注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。
2、保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。
3、适当的营养供给，在如今的生活条件下，不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。但营养的搭配要平衡，荤素搭配，多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等，其摄入量依人的胖瘦来决定，严禁烟酒。

健康教育
1、内因性均称型fgr 常由染色体病变或胎儿病毒感染引起，应及早作出诊断，可于孕16周做羊膜腔穿刺，羊水培养，染色体核型分析，或甲胎蛋白测定等，防止畸形胎儿的出生，对孕期吸烟可影响胎儿生长发育情况，要加强宣传。
2、外因性不均称型fgr 多因妊高征，多胎妊娠，慢性肾炎或其他内科疾病合并妊娠引起，应加强对孕期并发症的防治或使其情况稳定，不致影响胎盘血供而引起宫内生长受限。
孕妇应加强营养，不可偏食，应多食富于蛋白质，维生素的食物，以防止对胎儿生长发育影响。