肾移植患者

常见症状：排异反应、蛋白尿、血尿、无尿、少尿
急性排异反应

急性排异反应的诊断有时十分困难，难以与其它情况鉴别。尤其存在感染时，其治疗原则截然不同，必须及时鉴别。急性，肾小管坏死手术后早期发生无尿或少尿。多与肾缺血有关，如供肾热缺血时间长、灌注不当、保存时间过久；或由尿路造影或血管造影所致。常需肾活组织检查以鉴别。表现为肾间质水肿、局限性缺血、广泛肾小管变性坏死。

慢性排异反应
发生于术后6月~1年以后。系持久的体液免疫和细胞免疫之后果，可兼有两种免疫之特征，常以前者为主。多因术后早期排异反应治疗不彻底，或反复发生急性排异反应所致。常为隐匿性。临床表现为进展缓慢的高血压、蛋白尿，移植肾进行性缩小，功能减退。血尿、少尿、血肌酐、尿素氮升高、内生肌酐清除率降低，血色素降低。

1、肾灌注不良
血容量不足、肾血管栓塞、肾动脉吻合口狭窄、肾周围血肿、淋巴囊肿压迫肾血管时，肾灌注受限，肾缺血可致肾移植术后少尿。但有其相应表现，一般不难鉴别。

2、尿路梗阻
膀胱输尿管吻合口狭窄或血块堵塞、导尿管堵塞等，可在术后24~48小时内尿量突然减少或无尿。通过冲洗导尿管、膀胱镜检查或插入输尿管导管等，可以鉴别。

3、感染体内有感染灶时，虽不严重，但因机体抵抗力低，亦可引起发冷发烧、尿量减少、血肌酐、尿素氮升高等改变，并可诱发急性排斥反应。常发生于术后3个月之内。多为肺部感染、泌尿系感染，亦可为全身感染。应作肺部X线检查、尿培养、血培养等，仔细寻找可能存在之感染灶，以免贻误治疗。

4、药物毒性反应
某些药物，如庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素等，有一定肾毒性。肾脏功能尚未稳定时，如应用不当，可致肾功能损害，出现尿少、尿闭，血肌酐、尿素氮升高。有用药剂量较大、时间较长的病史，尿改变明显，蛋白、管型较多，不难鉴别。

当今肾移植术后抗排斥治疗的新的高效的免疫抑制剂不断出现，而抗排斥治疗中的辅助用药，也引起了越来越多的关注。合理应用辅助药物，有助于患者减轻经济负担，减轻免疫抑制剂的毒副作用，保护和改善肾功能。肾移植的抗排异治疗就是免疫抑制治疗。适用于除同卵孪生者外的任何肾移植病人；常见药物有：

(1)硫唑嘌呤 是应用最广的抑制器官移植排异反应的药物。用法为：术前晚口服200mg,术日晨继服100mg,术后1—2天禁食，故不用硫唑嘌呤，术后第三日起每日口服50mg,维持直至停用环孢霉素a,然后逐步改为每天每千克体重2mg.肝功能减退或移植肾功能减退时应减量，最低维持剂量为每天每千克体重0.5—1.0mg.

(2)肾上腺皮质激素 常用强的松。一般主张在移植当天开始给药。通常是先用较大剂量，约每日每千克体重1~2mg,以后逐渐减少，直至每日10~20mg的维持量。必要时可采用甲醛强的松龙冲击疗法。

(3)环磷酰胺 治疗急性排异反应可采用环磷酰胺冲击疗法，每天200~400mg静脉点滴，持续2~3天。小剂量时可预防慢性排斥反应，每日50~75mg口服。

(4)环孢霉素a 80年代初，由于环孢素a的问世，使肾移植的存活率出现了划时代的进展。由于环孢霉素a免疫抑制作用强且副作用比强的松、硫唑嘌岭少，因此已成为肾移植术后首选的抗排异药物。美国kahan教授提出联合用药方案，即硫唑嘌呤每天每千克体重2mg,强的松每天10mg,环孢霉素a每天每千克体重2-3.5mg.我国对环孢霉素a的用法有2种：
①手术日服环孢霉素a每天每千克体重10~14mg,术后2~3天静点每天每千克体重4~5mg,再改口服每天每千克体重10~14mg.两周后开始减量，每月每千克体重减2mg,至3月后改维持量，每天每千克体重3—5mg;
②对供肾质量好，且配型满意者，从术后第3天开始用环孢霉素a,剂量为每天每千克体重8—10mg;逐渐减量直至每日每千克体重4mg作维持治疗。由于环孢霉素a具有肾毒性，它可以导致；
①移植肾少尿期延长，肾功能恢复延缓。
②急性肾中毒，表现为移植肾功能恢复后又出现尿量减少，血肌酐升高，内生肌酐清除率下降。
⑧慢性肾中毒，长期应用环孢霉素a后，肾功能逐渐减退，严重者可导致慢性肾功能衰竭，常伴有重度高血压，肾穿刺活检可见血管硬化、肾小管空泡形成和肾间质纤维化。此外，该药可引起多毛及肝中毒等副作用。因此，在用药过程中应定期监测血药浓度，根据血药浓度使用环孢霉素a有利于提高疗效，减少毒性反应。

(5)其他抗排异反应的药物 有抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗t细胞抗体、fk506等。价格昂贵，适用于移植肾功能延迟恢复及高危的肾移植患者。持续应用免疫抑制剂是移植肾长期存活的必要条件。肾移植病人千万不可擅自停药，并应定期到医院复诊检查，向医生汇报病情及服药情况。

另外：羟苯磺酸钙、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹参片、穿心莲片、藻酸双酯钠、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循环，从而保护和改善移植肾功能。维生素C、复合维生素B等，是肾移植术后的常用药物。百令胶囊与环孢素合用，能减少其毒性作用。据研究能减少环孢素肾毒性的还有：某些钙拮抗剂、鱼油、别嘌呤醇、己酮可可碱、罗格列酮、神农33注射液、大黄、复方丹参注射液、茶多酚、姜黄素、汉防己甲素、洛沙坦、秋水仙碱等。