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积聚

积聚之名,首见于<灵枢•五变>:“人之善肠中积聚者,...皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃弱,恶则邪气留止,积聚乃伤。”<内经>里还有伏梁息贲肥气、奔豚等病名,亦皆属积聚范畴。在治疗方面,<素问•至真要大论>提出的“坚者削之”,“结者散之,留者攻之”等原则,具有一般的指导作用。<难经>对积聚作了明确的区别,并对五脏之积的主要症状作了具体描述。<金匮要略•疟病脉证并治>将疟疾引起的症瘕称为疟母,并以鳖甲煎丸治之。<诸病源候论•积聚病诸候>对积聚的病因病机有较详细的论述,并认为积聚一般有一个渐积成病的过程,“诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚”.<证治准绳•积聚>在总结前人经验的基础上,提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。
<景岳全书•积聚>则对攻补法的应用作了很好的概括,“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之”.<医宗必读•积聚>把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来,并指出治积不能急于求成,可以“屡攻屡补,以平为期”,颇受后世医家的重视。<医林改错>则强调瘀血在积聚病机中的重要作用,对活血化瘀方药的应用有突出的贡献。
中医文献中的症瘕、痃癖以及伏梁肥气息贲等疾病,皆属积聚的范畴。根据积聚的临床表现,主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大,以及增生型肠结核胃肠功能紊乱不完全性肠梗阻等疾病,当这些疾病出现类似积聚的证候时,可参阅本节辨证论治。

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常见症状:腰部包块 腹胀、腹痛      腹腔内有可扪及的包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。腹痛为临床常见症状之一,可表现为急性或慢性,其病因复杂,多数为器质性,也可为功能性;多为腹腔内器官病变起,也可为腹腔外器官病变所致,因此在诊断时要全面考虑,详细分析病史及各项检查结果。

鉴别1、积聚与痞满的鉴别:痞满是指脘腹部痞塞胀满,系自觉症状,而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块,或痛或胀,不仅有自觉症状,而且有结块可扪及。
2、癥积与瘕聚的鉴别:癥就是积,癥积指腹内结块有形可征,固定不移,痛有定处,病属血分,多为脏病,形成的时间较长,病情一般较重;瘕即是聚,瘕聚是指腹内结块聚散无常,痛无定处,病在气分,多为腑病,病史较短,病情一般较轻。检查1、瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断,必要时可配合腹部x片、B超等检查。
2、症积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核,必须结合B超、ct、核磁共振、x片、病理组织活检及有关血液检查,以明确诊断。如积块日趋肿大,坚硬不平,应排除恶性病变。

积聚与痞满的鉴别:痞满是指脘腹部痞塞胀满,系自觉症状,而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块,或痛或胀,不仅有自觉症状,而且有结块可扪及。
百积与瘕聚的鉴别:百就是积,百积指腹内结块有形可征,固定不移,痛有定处,病属血分,多为脏病,形成的时间较长,病情一般较重;瘕即是聚,瘕聚是指腹内结块聚散无常,痛无定处,病在气分,多为腑病,病史较短,病情一般较轻。

积聚的辨证,首先应区别积和聚的不同。积证具有积块明显,固定不移,痛有定处的特点,其病程较长,病情深重,治疗也难;聚证则无明显积块,腹中胀气,时聚时散,痛无定处,病程较短,病情较轻,治疗较易。其次辨积证初、中、末期虚实的不同。积证病程较长,病程阶段不同,虚实也不同。初期正气未至大虚,邪气虽实而不甚,积块较小,质地亦软;中期正气渐衰而邪气渐甚,积块增大,质地较硬,形体消瘦,体质衰弱;末期正气大虚而邪气实甚,积块较大,质地坚硬,消瘦明显,机体虚衰。临床所见积聚之证,常是先因气滞成聚,日久则血瘀成积。
聚证病在气分,以疏肝理气为主,重在调气;积证病在血分,以活血化瘀、软坚散结为主,重在活血。并要区分积证不同阶段,掌握攻补分寸。
积证,积证可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结3种:
①气滞血阻。证见积块软而不坚,固着不移,胀痛并见,舌苔薄,脉弦,属积证初期。治宜理气活血、通络消积,方用金铃子散合失笑散。
②瘀血内结。证见腹部积块明显,硬痛不移,面黯消瘦,纳减乏力,时有寒热,女子或见月事不下,舌质紫或见瘀点,苔薄边暗,脉细涩,属积证中期。治宜祛瘀软坚、兼调脾胃,方用膈下逐瘀汤,并可加入川楝子、三棱、莪术等增强祛瘀软坚之力。
③正虚瘀结。证见积块坚硬,疼痛逐渐加剧,面色萎黄或黧黑,消瘦脱形,饮食大减,舌质淡紫,舌光无苔,脉细数或弦细,属积证末期。治宜大补气血、活血化瘀,方用八珍汤合化积丸。 
聚证多实,治疗以行气散结为主。积证治疗宜分初、中,末三个阶段:积证初期属邪实,应予消散;中期邪实正虚,予消补兼施;后期以正虚为主,应予养正除积。
<医宗必读•积聚>曾指出:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”治疗上始终要注意顾护正气,攻伐药物不可过用。 
肝气郁结证
主症:腹中结块柔软,攻窜胀痛,时聚时散,
兼症:脘胁胀闷不适,舌苔脉象:苔薄,脉弦等。
证机概要:肝失疏泄,腹中气结成块。
治法:疏肝解郁,行气散结。
方药:逍遥散、本香顺气散(<沈氏尊生书>木香、青皮、橘皮、甘草、枳壳、川朴、乌药、香附、苍术、砂仁、桂心、川芎)加减。前方疏肝解郁,健脾养血,适用于肝气郁结,脾弱血虚者;后方疏肝行气,温中化湿,适用于寒湿中阻,气机壅滞者。
常用药:柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷――疏肝解郁;
香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药――行气散结。
加减:
如胀痛甚者,加川楝子、延胡索、木香理气止痛。如兼瘀象者,加玄胡、莪术活血化瘀。
如寒湿中阻,腹胀、舌苔白腻者,可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温中化湿。
食滞痰阻证
主症:腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚,
兼症:便秘,纳呆,舌苔脉象:舌苔腻,脉弦滑等。
证机概要:虫积、食滞、痰浊交阻,气聚不散,结而成块。
治法:理气化痰,导滞通便。
方药:以六磨汤(<证治准绳>沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄)为主方。本方行气化痰,导滞通便,适用于痰食交阻,脘腹胀痛,胸闷气逆,大便秘结之证。
常用药:大黄、槟榔、枳实――导滞通便;沉香、木香、乌药――行气化痰。
加减:
如胀痛甚者,加川楝子、延胡索、木香理气止痛。如兼瘀象者,加玄胡、莪术活血化瘀。
如寒湿中阻,腹胀、舌苔白腻者,可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。
积聚-积证
气滞血阻证
主症:腹部积块,固定不移,胀痛不适,质软不坚
兼症:胸胁胀满,
舌苔脉象:舌苔薄,脉弦,舌有紫斑或紫点。
证机概要:气滞血阻,脉络不和,积而成块。
治法:理气消积,活血散瘀。
方药:金铃子散合失笑散加减。前方偏于行气活血止痛,适用于瘕积气滞血阻,疼痛不适者;也可选用大七气汤,本方重在祛寒散结,行气消瘀,适用于症积气滞血阻兼有寒象者。
常用药:柴胡、青皮、川楝子――行气止痛;丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂――活血散瘀。
加减:若兼烦热口干,舌红,脉细弦者,加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。如腹中冷痛,畏寒喜温,舌苔白、脉缓,可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。
瘀血内结证
主症:腹部积块明显,质地较硬,固定不移,隐痛或刺痛,
兼症:形体消瘦,纳谷减少,面色晦暗黧黑,面颈胸臂或有血痣赤缕,女子可见月事不下。
舌苔脉象:舌质紫或有瘀斑瘀点,脉细涩。
证机概要:瘀结成块,正气渐损,脾运不健。
治法:祛瘀软坚,兼调脾胃。
方药:膈下遂瘀汤加减,酌情配用鳖甲煎丸或六君子汤。膈下逐瘀汤重在活血行气,消积止痛,为本证的主方;鳖甲煎丸(<金匮要略>)化瘀软坚,兼顾正气,如积块大而坚硬,可配合服用;六君子汤旨在调补脾胃,可与以上两方间服,达到攻补兼施的目的。
常用药:当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积;香附、乌药、陈皮行气止痛;人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。
常用药:当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿――活血化瘀消积;
香附、乌药、陈皮――行气止痛;人参、白术、黄精、甘草――健脾扶正。
加减:如积块疼痛,加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛。
如痰瘀互结,舌苔白腻者,可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。如积块疼痛,加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛。
积聚-正虚瘀结证 
主症:久病体弱,积块坚硬,隐痛或剧痛,
兼症:饮食减少,肌肉瘦削,面色萎黄或黧黑,甚则面肢浮肿;
舌苔脉象:舌质淡紫,或光剥无苔,脉细数或弦细。
证机概要:百积日久,中虚失运,气血衰少。
治法:补益气血,活血化瘀。
方药:八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血,化积丸活血化瘀、软坚消积。
常用药:人参、白术、茯苓、甘草――补气;
当归、白芍、地黄、川芎――益血;
三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂――活血化瘀消百;
香附、槟榔――行气以活血。
加减:若阴伤较甚,头晕目眩,舌光无苔,脉象细数者,可加生地、北沙参、枸杞、石斛。如牙龈出血、鼻衄,酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。
若畏寒肢肿,舌淡白,脉沉细者,加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气,利水消肿。

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