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二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患通常简称三瓣膜病变(triple valve disease),也是一种较为常见的联合瓣膜病变类型,三尖瓣病变多是在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变基础上,因肺动脉高压、右心室扩大而产生的功能性关闭不全。

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无传染性

三瓣膜病变的临床表现是各个病变瓣膜产生之临床表现的综合,二尖瓣和主动脉瓣病变主要产生以左心功能不全和动脉供血不足为主的症状和体征,而三尖瓣病变主要产生以右心功能不全和体循环静脉系统淤血为主的症状和体征,其程度主要取决于各个病变瓣膜的严重程度及其联合方式,一般来说,二尖瓣和主动脉瓣病变产生的症状和体征出现较早和较明显,而三尖瓣病变的症状和体征出现相对较晚和较轻,早期易被左心瓣膜的症状或体征掩盖,一旦出现明显的右心功能不全的临床表现,往往提示左,右心功能均有明显损害,值得指出的是,当存在明显三尖瓣狭窄或右心功能衰竭时,可减轻二尖瓣狭窄引起的呼吸系统症状和体征。
1.主要症状
(1)左心功能不全的表现:主要由二尖瓣和主动脉瓣病变所致,主要有心悸,气急,咳嗽,咯血,疲劳,乏力等。
(2)动脉供血不足的表现:如存在明显主动脉瓣狭窄或关闭不全,可致冠状动脉供血不足,产生心绞痛,若致脑动脉供血不足可产生眩晕或昏厥等。
(3)右心功能不全的表现:主要表现为体循环静脉系统淤血症状,当出现肝,胃肠道淤血,体内水钠潴留时,可出现肝区隐痛或腹胀,食欲不振,恶心,嗳气与下肢水肿等;若伴有心源性肝硬化,则可出现黄疸,牙龈出血和鼻出血等。
2.体征
三瓣膜病变的体征基本是左心瓣膜病变与三尖瓣病变产生的体征的综合表现,主要有血管怒张和搏动,心脏扩大和抬举性冲动,心脏杂音和心音心律的改变,以及组织淤血和水肿等表现。
(1)抬举性冲动:主要与左,右心室肥厚,扩大和心搏有力有关,由于这类病人多存在明显的三尖瓣闭锁不全,因此心室肥大常为双室性,这与二尖瓣和主动脉瓣双病变以左室肥大为主不同,抬举性冲动以心前区为主,在一些双室肥大显著的青少年病人中可出现左侧胸壁隆起,明显高于右侧胸壁。
(2)心界扩大:三瓣膜病变左,右侧心腔均可有明显扩大,因此,叩诊可发现心浊音界向双侧扩大,其中以三瓣膜病变均以闭锁不全为主者心界扩大最明显。
(3)心脏杂音,心音和心律改变:典型的三瓣膜病变可在各瓣膜的听诊区闻及相应的收缩期和舒张期杂音,由于二尖瓣和主动脉瓣病变多为混合性病变,而三尖瓣病变多为闭锁不全,因此,在二尖瓣和主动脉瓣听诊区多为双期杂音,在三尖瓣听诊区(胸骨左缘第4,5肋间或剑突下)主要为收缩期杂音,舒张期杂音少见,由于三尖瓣跨瓣压差小,因此杂音相对较轻,在三尖瓣病变较轻时,杂音易被左心瓣膜病变的杂音掩盖,另外,心音s1 和a2常因瓣膜增厚活动差而减弱或被杂音掩盖,p2常亢进,主要与合并不同程度的肺动脉高压有关。
风湿性三瓣膜病变常伴有心房纤颤,因此,听诊可发现心律绝对不齐,心音强弱不一的现象。
(4)颈静脉怒张,搏动:这是三尖瓣明显关闭不全的特征性体征之一,系心脏收缩期右室血反流至右房,搏动传导至颈静脉之故,典型者随每次心脏收缩可见头部轻度向左侧运动。
(5)肝大,扩张性搏动系三尖瓣反流引起的肝脏血容量增加,淤血而扩张的结果,主要发生在收缩中晚期,且多呈整个肝脏弥漫性搏动,另外,肝颈静脉回流征阳性,这些也是存在三尖瓣关闭不全的主要体征。
(6)腹水,下肢水肿:这是三尖瓣病变和右心衰竭的表现,主要是体循环静脉系统淤血所致。

1.彩色超声心动图检查
三瓣膜病变的超声心动图特征与相应的单瓣膜病变基本一致,但须补充说明的是:由于解剖位置的关系,超声测定三尖瓣瓣口面积和瓣环大小常较困难和不够准确。另外,当三尖瓣为明显的器质性病变(如狭窄合并闭锁不全)时,通过测定三尖瓣反流特性来估测肺动脉压力也不太可靠,在这种情况下以采用心导管直接测定为宜。
2.心电图
主要表现为双房、双室肥大的特征。如双房肥大时,p波高耸或高宽而有切迹,但有心房纤颤时可无上述变化;双室肥大时,v1导联s波宽、v5导联r波高尖。
3.X线检查
主要表现为心影扩大和肺血管改变。
心影扩大主要为各增大的房、室相应部位的心影膨出。如三尖瓣病变引起的右房增大主要使心影向右侧扩大,二尖瓣病变引起的左房增大可向左后、左上、右侧或双侧扩大。肺动脉高压或三尖瓣病变引起的右室增大主要向左侧扩大,而二尖瓣或主动脉瓣病变引起的左室增大主要向左下扩大。因此,在正位胸片上可出现心影左缘“四弓”现象,双房影等典型征象。但更多见的是形态各异无定型的心影扩大征象,并常可形成“巨大心脏(心胸比>0.80)”,这主要与不同的瓣膜病变组成类型引起的各心腔扩大的程度和方位不同有关。
肺血管的改变主要是肺循环高压的表现。常常是肺动脉、肺静脉、肺毛细血管多种高压并存。肺动脉高压的表现主要有肺动脉段突出、肺门扩大、肺野中带肺纹变细、扭曲,外带肺纹稀少、细小。肺静脉高压主要表现为肺门阴影扩大,但边缘较模糊,肺静脉增粗,一般以上叶静脉扩大为主、而下叶静脉变细。肺毛细血管高压则表现为肺的透亮度减低,有网状阴影,出现kerley线等。
4.心导管和心血管造影
右心导管检查对明确有无三尖瓣狭窄和测定肺动脉压有主要作用。三尖瓣口平均舒张期压力阶差≥2mmHg即表示有三尖瓣狭窄存在。逆行主动脉造影可明确主动脉瓣病变的类型及其严重程度,选择性冠状动脉造影则可判断有无合并冠心病及其严重程度。

诊断标准
根据临床症状及相关检查可做出诊断。辅助检查主要有彩色超声心动图,心电图,X线检查,心导管和心血管造影等。
根据病史,主要症状和体征,结合彩色超声心动图,心电图和X线等辅助检查,三尖瓣病变的诊断并不困难,值得注意的是,三尖瓣病变有时较轻或临床表现不典型,容易漏诊或对其病变的严重程度估计不足,有时病人出现的静脉淤血症状和体征在临床上很难判断主要是由于三尖瓣病变,还是左心瓣膜病变引起的右心功能不全所致,当明确存在二尖瓣和主动脉瓣双病变时,同时存在下列情况应考虑三尖瓣病变的可能:
1.胸骨左缘第4,5肋间及剑突下部可闻及收缩期杂音,吸气时增强,并以剑突下最清楚。
2.二尖瓣狭窄严重,但肺部症状和体征较轻,与二尖瓣狭窄严重程度不相称。
3.左心功能正常,但右心功能不全的症状和(或)体征明显。
超声心动图在诊断三尖瓣病变及其性质方面具有决定性作用,心导管检查在诊断三尖瓣狭窄以及鉴别三尖瓣关闭不全的性质中有重要价值,三尖瓣狭窄时,三尖瓣跨瓣压差>2mmHg;三尖瓣关闭不全时,若右室收缩压>60mmHg,一般表示为功能性的,若右室收缩压<40mmHg,即提示可能为器质性的。

(一)治疗
二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜病变是心脏瓣膜病中最严重的病变组合类型之一。目前外科手术是治疗三瓣膜病变的惟一有效的方法。

(二)预后
三瓣膜手术中,二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术加三尖瓣成形术的早期与远期疗效与二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术相似,但三瓣膜置换术的早期与远期疗效较二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术差。有文献报道,三瓣膜置换术的早期死亡率为5%~25%,术后5年、10年与15年的远期生存率分别为53%~78%、40%和25%左右,血栓栓塞发生率为4.5%~12%病人/年。影响其早期手术疗效的主要因素是高龄和术前心功能状态,影响其远期手术疗效的主要因素是术前心功能状态、三尖瓣病变复发以及与抗凝有关的并发症。上海长海医院报道380例风湿性二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜手术,术后早期死亡率为10.26%,5年远期生存率为80.72%.作者认为积极处理三尖瓣病变对改善三瓣膜手术的早期和远期手术疗效均有重要作用。

日常护理
风心病患者低盐饮食,避免用力过度,工作劳累,继发感染,心律失常均很重要,对主动脉瓣病变或人工瓣膜置换术患者,必要时经常使用抗生素预防感染性心内膜炎。

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你好,请问你有什么症状呢? 做过什么检查吗? 把彩超结果拍给我看一下 能把彩超全貌拍过来吗 整张报告单全拍下来 好的,收到了 检查结果没有异常 就是有点乳腺增生,大多数女性都有的,属于正常现象 一般表现为乳房疼痛,月经期比较严重 这是情况是不需要治疗的 最近压力大吗,情绪怎么样 乳房疼痛跟你的情绪有很大的关系,生气,压力大,焦虑等都会导致疼痛加重 所以你要放松心情 这检查结果没有问题 是的,没事 以后每半年至一年复查一下乳腺彩超 是的 没有太大关系,但是月经前疼痛也会严重一些 这二者应该没有太大关系 月经疼痛的问题可以去妇科咨询一下 这个。。。我没法回答呀,每个人的症状都不一样 影响什么?
杨巧 沈阳军区总医院
2018-12-16
你好,现在有什么症状吗? 有咳嗽,咳痰,胸痛,胸闷,呼吸困难吗? 您好 ? 嗯嗯,平常抽烟吗。 痰容易咳出来吗? 是白痰还是黄痰?胸痛具体疼在什么位置?胸口还是两侧? 抽烟吗? 嗯嗯 有具体的片子吗?能把片子拍过来看看吗? 平常身体怎么样呢?还有什么别的疾病吗? 嗯嗯,我看看 嗯嗯,这个情况ct主要是肺气肿并有支气管扩张,还有肺部的感染。也伴有胸膜炎 这个情况建议还是可以做个肺功能检查一下,看看目前肺功能情况怎么样。如果肺功能情况还可以,建议用点阿奇霉素消炎,吃点止咳化痰,改善胸闷的桉柠蒎肠溶软胶囊和氨溴特罗,用点止痛的布洛芬治疗。 如果肺功能已经有问题了。建议在我上面说的那些药的基础上,规律的吸入的舒利迭吸入治疗,对胸闷,咳嗽都有帮助的。 此外。日常注意多呼吸新鲜空气,避免受凉感冒,适度进行一些活动运动,改善肺部情况。 至于睡不好,可以买点促进睡眠的甜梦口服液吧。 嗯嗯,右心大也是肺部原因引起的。肺气肿引起的症状。 可能左室舒张有问题提示心脏也有问题,可能有冠心病,建议还做个心电图看看。 可以拿这些结果去挂个呼吸内科的号看看 一般来说检查可能不需要再做太多了, 主要还是肺部的问题。 目前来看,情况不是特别严重,但需要引起重视了
钟文 中南大学湘雅医院
2018-12-22
你好,有什么不舒服的吗?白带有无腥臭味? 这种白带化验情况还是考虑是细菌性阴道病的表现 线索细胞阳性,氨实验阳性 甲硝唑片会有胃肠道反应 但是这个药物治疗效果好 同房以后,第二天出血,阴道炎症,宫颈炎症等等都会引起 嗯,现在应该首先考虑阴道炎症 现在的出血来自宫腔还是宫颈,阴道? 嗯,这种情况需要考虑内分泌失调? 有无月经不规律? 平常有无经常性的阴道出血 平常有无经常性的阴道出血? 就是月经刚没有,同房会有一点,这种可能还是月经未干净 嗯,长痘有的时候和油脂性皮肤有关系 熬夜,内分泌失调也有关系 建议生活习惯规律,避免熬夜,有机会锻炼身体,保持正常免疫力,心情愉快 应该会好一些 洗的太频也会得细菌性阴道病,洗的正常细菌也没有了,造成菌群失调 你是洗的习惯了,所以,才这样。 其实是不好的习惯。 改变一下哈 慢慢的习惯了就好啦。 不严重,只是平常护理习惯不好引起的菌群失调。 慢慢的调理一下就好 ,明白了就好,医学知识晦涩难懂 有的时候网络解释不一定那么到位 请理解
丁海青 山东省妇幼保健院
2018-07-09

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