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静脉曲张

静脉曲张是指邻近皮肤表面的静脉迂曲、扩张,最常见于腿部及踝关节。静脉曲张通常并不严重,但有时可能会导致其他疾病。

所有人群尤其是久站人群

1、下肢静脉曲张
发病初期,患者多有酸胀不适和疼痛的感觉,同时有肢体沉重感,易疲劳,有时可伴小腿肌肉痉挛现象,多在久站或午后感觉加重,而在平卧或患肢抬高时明显减轻。病变后期,则以静脉曲张引起的并发症为主。受损的静脉隆起、扩张、迂曲,尤以小腿大隐静脉走行区为重。病程较长者,于小腿、特别是在踝部皮肤常出现营养性改变,包括皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
2、精索静脉曲张
多数病人无自觉症状。主要不适为阴囊沉重及坠胀感,阴囊坠痛、隐痛,有时向同侧腹股沟及会阴放射。行走劳动时加重,平卧后可减轻。有些病人可出现神经衰弱症状。
3、食管胃底静脉曲张
病情较轻的患者可能无明显自觉症状。由于肝硬化导致的门静脉高压是引发本病的主要病因,故临床上食管胃底静脉曲张常以肝硬化的症状为主要表现,如食欲减退、腹胀、乏力、肝区疼痛、黄疸、皮肤色素沉着、腹水等。
4、眼眶静脉曲张
常发生在20多岁,可表现为间歇性眼球突出。病变可较表浅,易被察觉,也可位于眼眶深部,仅表现为眼球突出。除外眶压急剧升高伴视力下降,或严重影响外观。多数病灶无需处理。

体格检查
1、深静脉通畅试验
也称踢腿试验。是识别下肢深静脉是否通畅的体征识别方法。尤其是下肢静脉曲张是否可以手术的重要体征。先让患者站立,在患者的大腿上1/3处扎止血带,此时下肢静脉曲张可能会比以前更明显。再让患者用力伸屈患侧下肢的膝关节10~20次(也可用力下蹲10~20次).
2、静脉瓣膜功能试验
患者仰卧,患肢抬高,使曲张静脉空虚,在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带,阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立,30秒钟,松解止血带,密切观察大隐静脉曲张的充盈情况:
①松解止血带前,大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时,大隐静脉立即自上而下充盈,提示大隐静脉瓣膜功能不全,而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。
②在松解止血带前,大隐静脉已部分充盈曲张,松解止血带后,充盈曲张更为明显,说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。
③未松解止血带前,大隐静脉即有充盈曲张,而松解止血带后,曲张静脉充盈并未加重,说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全,而大隐静脉瓣膜功能正常。
3、交通支瓣膜功能试验
用于定位瓣膜功能不全的交通支静脉。
实验室检查
1、血生化
可帮助医生了解患者有无肝功能的异常,有助于确定胃底食管静脉曲张的病因。
2、血常规、细菌培养
医生可能进行血常规、细菌培养等检查,了解患者的感染情况,确定感染的病原体,有利于诊断以及治疗。
影像学检查
1、彩色多普勒超声检查
可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。是首选的辅助检查,检查能提供可靠的诊断依据,具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。
2、CT静脉造影(CTV)、磁共振静脉造影(MRV)
可用于静脉疾病的诊断,能够更清楚地显示静脉的变化以及功能不全的情况。具有简便易行,空间分辨率高、假阳性率低等优点。
3、X线静脉造影
是检查静脉系统病变最可靠的方法,能直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。本检查是有创检查,医生需要向患者静脉中注射造影剂,以获得更好地检查效果。
其他检查
1、体积描记检测
应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化,间接反映其总血管床血液流入/流出量的变化,对静脉阻塞性病变有较大的判断能力,并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度。
2、下肢动态静脉压
是评价静脉高压的检查方法。
3、胃镜
主要用于检查胃底食管静脉曲张的情况,下肢静脉曲张、精索静脉曲张等患者可能无需进行本检查。

医生根据患者静脉曲张出现的位置以及相应部位的异常表现,初步做出诊断,然后通过病史的询问(生活习惯、职业等)以及体格检查、彩色多普勒超声检查、体积描记检测、下肢动态静脉压、血常规、血生化、细菌培养、CT静脉造影等辅助检查结果综合做出诊断。
1、动脉曲张

在小腿的外侧面或后面突然发生静脉扩张或曲张,当抬高患肢时,其静脉内的血流不能完全排空。如同损伤性动静脉瘘一样,静脉压升高,静脉血内氧合血红蛋白量较正常多,病变近端皮肤温度增高。

2、继发性静脉曲张

深部主支静脉管腔栓塞的患者,通常有肿胀疼痛的急性发作病史,随后出现静脉曲张。可应用静脉造影来显示病变血管的阻塞和侧支循环的建立情况。

3、损伤性动静脉瘘引起的继发性静脉曲张

先有肢体受伤病史,随后出现静脉曲张,并有特殊体征--受伤附近有搏动性肿块,持续性杂音、震颤;病变部位的远近两端皮肤温度有一定差别。
4、下肢静脉曲张
(1)下肢深静脉血栓形成后综合征:有深静脉血栓形成病史,浅静脉扩张伴有肢体明显肿胀。Perthes试验、超声、容积描记、下肢静脉造影有助于鉴别。
(2)动静脉瘘:患肢皮肤温度升高,局部有时可扪及震颤或有血管杂音,远端肢体可有发凉等缺血表现。浅静脉压力明显上升,静脉血的含氧量增高。可通过临床表现以及辅助检查进行鉴别。
5、精索静脉曲张
(1)丝虫性精索淋巴管曲张:患者精索增粗、迂曲、扩张,与精索静脉曲张相似。但病人有反复发作的丝虫性精索炎的病史。触诊可在精索下部发现有细小的索团状肿块,以立位为著,卧位时减轻。入睡后可在外周血中寻及微丝蚴。
(2)丝虫性精索炎:患者也可有阴囊部坠胀的感觉,精索增粗,压痛明显,局部有反复发作的剧痛或钝痛。精索下端可出现小硬结。实验室检查可帮助明确鉴别。
(3)输精管附睾结核:患者也有阴囊部坠胀感,但其特征为输精管有串珠样改变。附睾尾部可出现不规则的结节,也可出现与阴囊粘连的窦道。
(4)睾丸鞘膜积液:睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形,表面光滑,有囊性感,无压痛,触不到睾丸和附睾。患者透光实验阳性,医生在暗室内用黑色纸筒罩于阴囊,手电筒由阴囊下方向上照时,可见患者积液有透光性,有助于鉴别。
(5)腹股沟斜疝:腹股沟斜疝可见患侧阴囊肿大,平卧时阴囊内容物可回纳,咳嗽时腹股沟管外环口处有冲击感。B超或CT有助于进一步诊断。
(6)睾丸肿瘤:睾丸肿瘤为实质性肿块,可伴患侧睾丸疼痛不适,查体患侧睾丸质地较硬,肿瘤标记物可有升高,CT或MRI有助于诊断。
6、胃底食管静脉曲张
(1)食管癌、良性肿瘤:也可表现为食管形态的异常改变,可通过影像学检查以及病理检查进行鉴别。
(2)其他:当曲张静脉破裂出血时,需要与溃疡等出血性疾病进行鉴别。通常溃疡患者有反复发作的病史,胃底食管静脉曲张患者有既往的不适症状以及原发疾病经历,二者可通过临床表现以及影像学检查结果进行鉴别。

治疗时首先应处理大出血等情况,挽救患者生命,然后根据患者静脉曲张发生的位置选择适当的治疗方式,主要包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
急性期治疗
针对静脉曲张破裂大出血患者,应及时止血,医生会根据患者病情选择适当的处理方式。可选择药物、加压包扎、缝合或是内镜下止血等方式。
一般治疗
1、改变生活方式,避免久站、久坐,平卧时抬高患肢,踝关节和小腿的规律运动可增加下肢静脉回流,缓解静脉高压。
2、加压治疗是最基本的治疗手段,包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗,以助静脉循环。
3、淤积性皮炎患者应避免热水洗烫、搔抓,防止外伤。
4、精索静脉曲张患者可在专业医师指导下使用阴囊拖带。同时避免做一些增加腹压的运动,如屏气等。
药物治疗
医生会根据患者的病情选择适当的药物,以下仅介绍可能使用的药物,具体的治疗方案以医嘱为准。
1、静脉活性药物
增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流,提高肌泵功能。常用药物包括黄酮类(地奥司明)、七叶皂甙类、香豆素类(双香豆素),主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。
2、纤维蛋白分解药物
可以改善局部血液循环,逆转皮肤损害,尤其对脂肪皮肤硬化症的炎症反应和组织硬化的效果较好。如链激酶、尿激酶等。
3、非甾体抗炎药物
对于脂肪皮肤硬化症的复发和活动期,有良好的抗炎消肿和止痛作用。可选择阿司匹林、布洛芬等。
4、抗生素
合并感染、溃疡时,应全身或局部应用抗生素。根据患者病情选择适当的抗生素,如青霉素、头孢他啶、红霉素等。
5、糖皮质激素治疗
溃疡周围有湿疹时,局部可用糖皮质激素制剂。应在医生的指导下使用。
6、非选择性β-受体阻滞剂
非选择性β-受体阻滞剂是目前预防与治疗食管胃底静脉曲张的主要方法,可使内脏血管收缩从而减少门脉血流及压力,常用药物为普萘洛尔、纳多洛尔。
7、血管加压素及其类似药物
包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等。血管加压素可直接收缩内脏血管床小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少,降低门脉压力及曲张静脉压力,可提高食管下端括约肌的张力,压迫食管黏膜下层的曲张静脉,控制曲张静脉出血。
8、生长抑素及其类似药物
包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽等。这些药物能选择性收缩内脏血管,明显降低肝硬化门静脉高压症肝脏的血流量、门静脉压力和食管胃底曲张静脉压力。
9、促性腺激素(HCG/HMG)
对于生殖激素正常或低于正常值者,可在专业医师指导下使用绒毛膜促性腺激素注射治疗。可刺激睾丸间质细胞产生睾酮,进而促进精曲小管产生精子,改善精子质量,提高妊娠率。
10、氯米芬
可促使垂体前叶分泌促性腺激素继而促进睾丸生精功能,改善精液质量。其疗效文献报道很不一致,有的认为疗效很好,而有的则认为无效。
11、其他
(1)己酮可可碱:具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用,可以用于治疗脂肪皮肤硬化症和静脉溃疡。
(2)前列腺素E1:具有降低皮肤病变的炎症反应,抑制血小板聚集和改善肢体微循环的作用。可用于瘀滞性皮炎、脂肪皮肤硬化症和静脉性溃疡的治疗。
(3)抗组胺药:可用于皮肤瘙痒症状明显的患者,缓解其症状。可选氯雷他定等。
(4)对于合并有精子活力低的患者,可在专业医师指导下补充维生素E,还可使用辅酶Q10等药物。
手术治疗
医生会根据患者病情选择适当的手术方式,以下仅作为介绍,具体的方式以医嘱为准。
1、下肢静脉曲张
(1)大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱术:本法为常用的手术治疗方法,通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉,达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的。该法既可治疗下肢浅静脉曲张,又可阻断血液由深静脉向浅静脉倒流,有助于足靴区溃疡的愈合。此法疗效肯定,复发率低,简单易行,不需要特殊的仪器设备,但是也有一定的缺点,如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。
(2)交通静脉结扎术:对于严重色素沉着或溃疡者,需作交通静脉结扎术。
(3)自体皮肤移植和组织工程皮肤移植:溃疡巨大或经久不愈者,可做自体皮肤移植和组织工程皮肤移植。
(4)静脉瓣膜移植术:在股浅静脉近侧植入一段带有正常瓣膜的静脉,借以阻止血液逆流。
(5)静脉瓣膜修复术:通过手术修复瓣膜的形态,使之恢复功能,阻止静脉回流。
(6)介入治疗:通过介入手术将支架放入病变区域,能扩张局部静脉血管,有助于静脉血液回流,缓解静脉阻塞情况。
2、精索静脉曲张
(1)经腹腔镜精索静脉结扎术:此法目前在国内外已大量开展。此法较开放手术简单、创伤小、恢复快,病人易于接受,而且同样有效,并发症少,可同时处理双侧。
(2)开放手术治疗:目前大多主张做的常用手术为精索内静脉高位结扎术。手术的目的在于消除精索静脉反流,去除病因,减轻或消除睾丸的病理变化,改善生精功能。
(3)显微镜下精索静脉结扎术:在外环口下,借助显微镜放大作用,彻底结扎所有精索内静脉,同时保留精索内动脉和淋巴管。
(4)精索静脉栓塞术:精索内静脉栓塞术可在精索静脉造影证实有逆流后进行。栓塞材料有明胶海绵、金属丝线圈、金属伞、可脱离气囊或硬化剂如5%鱼肝油酸钠。
(5)介入治疗:通过介入治疗的方式将硬化剂注入曲张的静脉中,使静脉闭塞,缓解症状。
3、胃底食管静脉曲张
(1)脾切除+断流术:门脉高压症患者常有脾大和脾功能亢进,在条件许可下应做牌切除+断流术,可解决脾功能亢进,部分可降低门脉压力;断流术亦有利于预防食管胃底静脉曲张的出血。
(2)选择性分流术:包括脾-肾静脉分流术、肠系膜上静脉腔静脉H形分流术、胃左静脉-腔静脉分流术等,可根据具体情况和医生的经验选择。
物理治疗
物理治疗也是可选择的治疗方法,医生会根据患者病情酌情选择。
1、近年来,有在多普勒超声指导下做血管内激光和射频治疗,通过激光或是射频等方式将曲张的静脉收缩、闭塞,缓解症状。患者与医生可共同协商选择何种治疗方式。
2、局部可用氦氖激光、频谱、高压氧治疗,促进溃疡愈合。
3、也可选择氩离子凝固术对胃底食管静脉曲张患者进行止血处理。
其他治疗
1、注射硬化剂-加压疗法
即曲张静脉内注入硬化剂后,用弹力绷带加压包扎的方法,使曲张的静脉闭塞。
2、内镜下皮圈套扎止血治疗
是预防和治疗肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂出血的有效方法。内镜下食管胃底静脉曲张套扎术后24小时,被套扎的食管黏膜及黏膜下层缺血坏死,3~7天会出现急性炎症反应,存活的及坏死的组织将产生分界,肉芽组织随即产生。14~21天黏膜及黏膜下层被成熟的瘢痕组织代替,并产生完整的再生上皮;无菌性炎症累及血管内膜,使其血栓形成、管腔闭塞,但不影响基层。
3、内镜下曲张静脉硬化剂治疗
是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症,血管内膜破坏面相互粘连,血栓形成并闭塞管腔,静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化。硬化剂治疗可有效控制食管胃底静脉曲张急性出血,重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉,从而明显减少致命性大出血的发生。
4、内镜下组织黏合剂注射治疗
内镜下组织黏合剂注射是指经内镜注射组织黏合剂,通过黏合液与血液接触后快速聚合和硬化,从而有效闭塞曲张静脉,控制曲张静脉出血。

1、下肢静脉曲张病人要多休息,不要长期站立,睡时把患肢垫高,可以减轻血液郁积。举高患肢后,包扎弹性细带或穿弹性医疗袜,可避免行走或站立时血液再充积于曲张的静脉内。
2、精索静脉曲张患者出院后1个月内继续使用阴囊托托起阴囊,多穿宽松内裤,尽量避免“跷二郎腿”,以免影响阴囊散热。同时保持会阴部清洁,以免发生感染。

1.肥胖的人应该减肥,肥胖虽不是直接原因,但过重的力量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅,使静脉扩张加重。
2.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人,最好穿弹力袜套,使浅静脉处于被压迫状态。
3.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照,多休息,要经常按摩腿部,帮助血液循环,避免静脉曲张。

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