无特殊人群

无传染性

肾动脉狭窄主要临床表现？

肾血管性高血压：属于继发性高血压，其主要特点有好发年龄在 35 岁以下和 55 岁以上，且以年轻人多见；原来没有高血压者，出现高血压后就迅速发展；原有高血压者，突然加重；抗 RAAS 药物如卡托普利、缬沙坦之类的有效，其他类型的无效。

缺血性肾病：尿液主要是血液经过肾小球滤过、肾小管重吸收形成。因肾小管对缺血敏感，故肾脏缺血时肾小管浓缩功能先减退（表现为夜尿增多，但尿比重、渗透压降低---相当于尿液的尿量增多，但是浓度却降低）。其后才出现肾小球滤过功能下降（肾小球滤过率，即血液经肾小球滤过量）减少，进而血液内毒素如肌酐排不出来导致血肌酐增高）。

由于肾动脉狭窄主要由动脉粥样硬化所致，故肾动脉狭窄常常合并心脑血管硬化性疾病，如脑卒中、冠心病等。

1.筛选检查
筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者，可做经皮肾动脉造影术。肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。
本病的发病率相对较低，因此一般不提倡对所有高血压患者进行肾血管狭窄的临床筛查。但目前还没有哪一项非侵入性检查其敏感性能够高到足以排除所有的肾动脉狭窄。因此临床上常出现医生遇到一些高血压患者难以确定其是否为肾血管性高血压的情况。
2.实验室检查
部分患者可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现。
3.多普勒超声技术
用腹部B超检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。统计显示该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上。当然操作者的经验对于准确诊断十分重要，检查时肾动脉的显影常受到胃肠气体、肥胖、近期外科手术以及附近其他肾血管的影响。有时腹部B超也可作为了解肾脏有无萎缩或形态改变的筛选检查。
4.磁共振成像（MRI）和CT扫描
近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断。MRI诊断的特异性可达92%～97%，而最近的报道显示，CT扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查，其敏感性和特异性分别可达98%和94%。
5.核素肾血流图检查
用于检测肾脏分肾功能，评估肾功能受损情况，为治疗肾动脉狭窄提供依据，也是术后随访的重要指标。
6.卡托普利-肾素激发试验
正常情况下，服用转换酶抑制剂卡托普利后，通过抑制血管紧张素Ⅱ的负反馈作用可增强机体的高肾素反应。这种反应在肾动脉狭窄患者中尤为突出，口服卡托普利1h之后血浆肾素增高程度显著大于原发性高血压。该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%～100%及80%～95%。
7.卡托普利-放射性核素
肾动脉狭窄时刺激肾素-血管紧张素系统活性，通过血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用，有助于维持肾小球内压及肾小球滤过率。使用转换酶抑制剂（如卡托普利）抑制血管紧张素Ⅱ的生成，可降低肾小球内压及肾小球滤过率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技术能够更理想地检测单侧肾脏的缺血情况，其敏感性和特异性可达90%以上。

怀疑肾动脉狭窄应该做哪些检查?
血浆肾素活性、多普勒超声、磁共振血管成像、CT 血管成像、动脉血管造影、数字减影血管造影等。
为什么做这些检查？

血浆肾素活性：可用来诊断 RAAS 活性的功能，只用来筛查肾血管性高血压，但不能提供肾动脉哪里狭窄且对诊断肾脏缺血没有作用。

多普勒超声：是一种无创、非浸润性检查，且可以发现肾动脉哪里狭窄及判断严重程度。

磁共振血管成像（MRA）：是一种非浸润性、非放射性、不需使用碘化造影剂（适用于肾功能不全的人群），能提供肾动脉近端哪里狭窄，但远端不能成像，且不适用于体内磁性植入物及幽闭恐惧症人群。

CT 血管成像（CTA）：相对 MRA，CTA 检查更便宜、方便、检查时间短，但每次检查需用大量造影剂，不适用于造影剂过敏及肾功能不全人群。

动脉血管造影：诊断肾动脉狭窄的金标准，但是是一项有创性检查，有辐射，费用昂贵，并发症较多。

既然诊断肾动脉狭窄有一个检查最明确，那为什么不省去其他检查，直接进行此项检查?
肾动脉狭窄是一类少见疾病，当临床上怀疑该病，而且怀疑还分为低度、中度、高度怀疑。而每项检查有每项检查的优势、缺点。只有当高度怀疑是才会直接行动脉血管造影，而轻、中度怀疑时常常先行非侵入性检查，如彩超、MRA 等，即节省费用又减轻损伤，当结果阳性时才进行进一步确定性检查。
肾动脉狭窄的诊断有什么具体标准吗？
根据对肾动脉狭窄病因的认识，详细介绍一下以下三个原因引起肾动脉狭窄的诊断标准：动脉粥样硬化性、大动脉炎性及纤维肌性发育不良（FMD）性。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊断标准：

至少具有 1 个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄 >40 岁、长期吸烟 ）；

至少具有 2 项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现 ）。

大动脉炎性肾动脉狭窄的诊断标准：

发病年龄 <40 岁，女性多见。

具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）。

双功能超声检查（duplex ultrasonogrphy，DUS）、计算机断层血管成像（computed tomography angiography，CTA）、 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或者肾动脉造影发现特征性的病变影像，这种病变影像综合分型包括病变部位和病变性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎等。该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。

FMD 性肾动脉狭窄的诊断标准：

影像学表现：影像上分为多灶型（串珠样 ）、单灶型（长度 <1 cm）和管型（长度>1 cm）。病变大多位于肾动脉主干中远段，可累及一级分支。严重狭窄远端往往可见侧支血管来自肾动脉主干近端或邻近的腰动脉。单灶型往往可见远端连接单发的动脉瘤或瘤样扩张。

青少患者（多数 <40 岁 ）发现上述肾动脉受累的影像学改变，排除动脉粥样硬化、肾动脉痉挛、大动脉炎或者其他血管炎等，可诊断为肾动脉 FMD。

肾动脉狭窄去哪个科室就诊?
血管外科
肾动脉狭窄应该如何治疗？
肾动脉狭窄的治疗包括多个方面：

针对不同病因的治疗：

动脉粥样硬化性的治疗主要针对危险因素的治疗，如戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。

大动脉炎的初始病因至今尚不清楚，治疗主要针对血管壁非特异性炎症。如果临床上处于活动期，尤其是在急性期，一般主张积极抗炎治疗。多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素。必要时可加用免疫抑制剂。


针对肾动脉高血压的治疗：药物降压是肾高血压性高血压的基础治疗，可选用的药物有 ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。ACEI/ARB 是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用，但单功能肾或双侧 RAS 慎用。

血管重建治疗：目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法。 包括经皮球囊成形术和支架置入术。

什么情况下可以考虑介入治疗？
血管造影可以发现病变的类型和相应发展过程，同时可以用来指导方案的选择。

轻度肾动脉狭窄( <50％ )患者不需要进行介入治疗；

中度肾动脉狭窄(50％～70％)患者若经药物治疗可有效控制血压，且肾功能稳定，也不应考虑介入治疗；

肾动脉狭窄程度 >70％ 且满足以下条件之一者才是理想的肾动脉介入治疗的适应证：


需服用3种以上降压药物才能控制血压；

在随诊期间出现进行性肾功能恶化(可以是单侧)；

伴发不明原因的心力衰竭、肺水肿等。


是不是肾动脉狭窄性高血压手术后血压就会完全正常？
对于纤维异常增生人群，手术后 50%～60% 可以治愈，30%～40% 可以改进；对于动脉粥样硬化性肾血管高血压，治愈率更低，改善的数量更多。
肾动脉狭窄手术前需要做其他检查吗？
当做外科血管成形术前，明确身体状况非常重要，常规术前检查一定得完善，比如心电图、血常规、凝血常规、生化等检查。因大多数纤维异常增生好发于年轻人，一般其他方面较为健康，所以手术风险较小。而动脉粥样硬化患者，好发于高龄人，术前检查还得包含冠状动脉疾病的检查，因为它是术后患者死亡的首要原因。
血管重建术后什么情况代表治疗效果较好？
肾血管重建疗效判断标准如下：

解剖成功：PTA 后病变肾动脉直径残余狭窄 <50%，或支架术后残余狭窄 <30%。

血流动力学成功：狭窄前后跨病变压差收缩压 <20 mmHg， 平均压 <10 mmHg。

临床成功（疗效至少维持 6 个月后才能作出临床评估 ）：


血压标准：

治愈：不用降压药，血压 <140 /90 mmHg；
改善：需保持手术前的降压药，或减少降压药种类和剂量后，血压较术前下降 >10%；
无效：血压无变化或下降但未达到上述目标；


肾功能标准：GFR 提高、稳定或下降速度明显减慢，其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24h 尿蛋白改善；

心血管结局标准：心脑血管事件风险下降。


肾动脉狭窄需要切肾吗？
现在随着医学技术的发展，肾血管重建和降压药物的使用，大大降低了因为该病而行肾切除术的患者数量。肾切除只有当严重的肾萎缩、不能纠正的肾血管损害、肾梗死等时才偶尔使用。
肾动脉狭窄血管重建术后需要随访或复查吗？
肾动脉狭窄血管重建术后需要定期随访。通常 1～2 个月随诊 1 次，观测血压、肾功能的变化。每 6～12 个月行肾脏与肾动脉 B 超检查 1 次，了解肾脏的大小及血流通畅情况，必要时同位素检查了解分肾功能。

饮食宜清淡，进低蛋白饮食，可吃牛奶、鸡蛋、精肉、鱼、豆制品等含优质蛋白的食物，但量宜少。
在慢性肾功能衰竭病程中可出现高钾、高磷、高尿酸，在饮食中应注意这些情况。血钾高时应少食蔬菜、水果，烹调时可用水泡煮去掉食物中部分钾盐，并须慎用含钾的代盐品。高磷时少食芝麻、花生、瓜子、菌类和海产品，可食含磷少的食物如甘薯、马铃薯、白萝卜、冬瓜、丝瓜、鸡蛋白、粉皮、苹果、柑桔、橙、菠萝等。尿酸是嘌呤的代谢产物，因此尿酸高的患者应该忌食含嘌呤高的食物，如动物内脏、鹅、干贝、鱼、肉肠、扁豆、蘑菇等；含嘌呤低的食物有谷类及其制品，蔬菜、水果、牛奶及其制品，硬果类、鸡蛋、豆浆、豆腐、蜂蜜等。

肾动脉狭窄如何预防？
预防的关键是要大力预防和积极治疗引起肾血管性高血压的原发病，如多发性大动脉炎、动脉粥样硬化等。